Учебник (Трезубов, Арутюнов) - стоматология ОП
.pdfSol. Luroniti 5% q.s. ut fiat pasta
M.D.S. Для наложения на дно кариозной полости.
Rp. Colimycini 10'000 ED
Hydrocortisoni 0,01 Boli albi 0,5
Olei Persicosae q.s. ut fiat pasta
M.D.S. Лечебная паста по В.С.Иванову, Э.Э.Лейбур.
Rp. Laevomycetini 0,01
Haemopsini 0,002
Norsulfazoli 0,2
Sol. Natrii Chloridi isotonici 2,0
Boli albi q.s. ut fiat pasta
M.D.S. Лечебная паста по Н.Н.Кириленко.
Консервативное лечение пульпитов у детей в зависимости от конкретной клинической картины также проводят в одно, два или три посещения.
При хроническом фиброзном пульпите в молочных зубах с начавшейся резорбцией корней лечение проводится в одно посещение. Формируют кариозную полость, на дно ее наносят пасту с гидроксидом кальция, затем накладывают постоянную пломбу.
При случайном обнажении пульпы и отломе коронки лечение проводится в два посещения. В первое - пульпа покрывается препаратом на основе гидроксида кальция и накладывается временная повязка на 5-7 дней. Далее, при отсутствии жалоб, ставится постоянная пломба, подобранная с учетом стадии развития зуба.
При острых пульпитах в первое посещение под обезболиванием проводят раскрытие кариозной полости, послойно удаляют деминерализованный дентин и промывают кариозную полость подогретыми до 37 °С растворами ферментов и антисептиков. Затем пульпа покрывается пастой, содержащей различные антибактериальные и противовоспалительные средства на 1-3 дня. При очаговом пульпите можно применить непрямое покрытие пульпы. В этом случае пациент назначается на повторный прием через 10-14 дней. При отсутствии боли во второе посещение удаляют повязку, проводят окончательной формирование кариозной полости и покрывают пульпу пастой на основе гидроксида кальция, затем — временной пломбой. Через 7 дней при отсутствии жалоб ставится постоянная пломба, подобранная с учетом стадии развития зуба.
При остром диффузном пульпите внутрь назначают антибактериальные, противовоспалительные и общеукрепляющие средства.
При лечении биологическим методом необходимо динамическое наблюдение - рентгенологический контроль необходимо провести через 3 недели, потом через 3 месяца, затем каждые полгода вплоть до смены молочного зуба или окончания формирования корней постоянного зуба. Критерием благоприятного исхода будет образование дентинного "мостика" и дальнейшее развитие корней. При неблагоприятном исходе возникает некроз пульпы, развивается хронический периодонтит.
В широкой практике консервативное лечение пульпитов у детей применяется крайне редко в связи с большим числом осложнений. Это обусловлено рядом причин:
отсутствие клинических тестов, точно определяющих форму пульпита и степень распространенности воспалительного процесса и, как следствие — ошибки в диагностике (расхождение между клиническим и патанатомическим диагнозами составляет до 90% (Рогинский В.В., 1998));
необходимость строгого соблюдения условий асептики и антисептики; несоблюдение условий применения (показания и противопоказания) и технологии
проведения метода; неадекватный подбор антибактериальных и противовоспалительных средств.
Метод витальной ампутации направлен на сохранение жизнеспособности корневой пульпы, так как она служит надежным барьером для проникновения микроорганизмов в
периапикальные ткани. Корневая пульпа содержит небольшое количество клеточных элементов, построена по типу грубоволокнистой соединительной ткани. Она способна к метаплазии и построению дентино-, цементо- и остеоподобной ткани. Этим обусловлена устойчивость корневой пульпы (особенно ее верхушечной части — зоны роста) к неблагоприятным воздействиям.
Основная цель метода - сохранение периодонта в интактном состоянии - базируется на значительной устойчивости корневой пульпы к различным воздействиям (микробы, токсины, лекарственные вещества), которая, в свою очередь, обусловливается особенностям гистологического строения, в частности, бедностью корневой пульпы клеточными элементами, большим числом коллагеновых волокон (Фалин Л.И., 1965; Гаврилов Е.И., 1969). Давно известна возможность превращения корневой пульпы, после удаления коронковой в остеоидную ткань (Рывкинд А.В., 1925; Гутнер Я.И., 1936 и др.).
Метод применяется при остром серозном пульпите в постоянных зубах (несформированных и сформированных), хроническом фиброзном пульпите (в том числе в молочных зубах с только что начавшейся резорбцией корней или несформированных постоянных зубах), травматическом пульпите (случайно вскрытом роге пульпы) из-за отлома части коронки с обнажением пульпы в течение первых 48 часов после травмы, при плоскостной форме среднего и глубокого кариеса молочных зубов.
Витальная ампутация применяется при следующих условиях:
в многокорневых зубах (с четко выраженной границей корневой и коронковой пульпы);
при показателях ЭОД, не превышающих 25—40 мкА; у пациентов с хорошей реактивностью организма, молодых и без сопутствующих
хронических соматических заболеваний или у здоровых, без сопутствующей патологии, детей-подростков с ещё несформировавшимися корнями постоянных зубов.
Противопоказаниями к применению метода у детей служат множественный кариес, субкомпенсированное или декомпенсированное течение соматической патологии.
После двухэтапной анестезии по методу В.И.Лукьяненко, в условиях асептики (применение коффердама) проводят препарирование кариозной полости с выведением на жевательную поверхность при II и V классе по Блэку. Крышу полости зуба удаляют стерильным бором, затем острым экскаватором или стерильным шаровидным бором удаляют коронковую пульпу. После этого в устьях каналов небольшим обратноконусным стерильным бором делают площадки с одновременным глубоким ампутированием пульпы. Кровотечение останавливают гемостатиками. После этого на устья корневых каналов накладывают пасты, содержащие гидроксид кальция (кальцикур или кальмецин), затем накладывают дентинную повязку. Постоянную пломбу рекомендуется накладывать через 3-4 недели, если не возникло никаких осложнений. Наложение постоянной пломбы у детей проводят с учетом стадии развития зуба через 5-7 дней, при отсутствии жалоб.
На основании гистологических исследований Т.А.Беловой (1970), Э.Э. Лейбур (1973) установлено, что процессы регенерации пульпы при этом методе протекают по общим закономерностям регенерации ран. В результате этих процессов в устьях каналов образуется так называемый "дентинный мостик", имеющий вид несовершенной остеоидной ткани. При этом корневая пульпа сохраняется в виде склерозированного соединительнотканного тяжа.
Ближайшим осложнением может быть остаточный пульпит, отдаленным - периодонтит, иногда выявляемый только рентгенологически.
Эффективность лечения контролируется через 3 месяца, затем - через полгода-год с помощью рентгенологического метода. При благоприятном исходе через год после проведения метода на рентгенограмме будет хорошо виден слой заместительного дентина толщиной 1-2 мм, расположенный поперек корневого канала в его устьевой части. Формирование корней несформированных ранее зубов будет проходить несколько быстрее, чем в симметричном зубе. При наличии рентгенологических признаков гибели
пульпы зуб подлежит лечению даже при отсутствии жалоб и клинических признаков воспаления периодонта.
Метод витальной ампутации не нашел широкого применения при лечении пульпитов в молочных зубах, потому что его проведение связано с необходимостью инъекционного обезболивания и длительного нахождения в стоматологическом кресле, что является сильным стрессовым фактором для ребенка. У маленьких детей этот метод в основном применяется при неэффективности консервативного лечения, когда на следующий день ребенок жалуется на боль в зубе.
При хроническом гангренозном пульпите в однокорневых постоянных несформированных зубах или при отлом части коронки с обнажением пульпы в однокорневых постоянных несформированных зубах спустя 48 часов после травмы используют метод высокой ампутации пульпы. Данный метод предусматривает удаление всей коронковой и устьевой части корневой пульпы с сохранением ее апикального отдела и ростковой зоны зуба, что обеспечивает дальнейшее формирование корня зуба.
Необходимо провести тщательное обследование, так как в зависимости от особенностей клинической картины заболевания методика проведения высокой ампутации будет иметь свои особенности:
Метод высокой ампутации включает несколько этапов:
1) обезболивание - аппликационную анестезию при слабой болевой реакции, инфильтрационную или проводниковую -сильной болевой реакции корневой пульпы;
2) препарирование кариозной полости (с частой заменой бора во избежание инфицирования глубжележащих тканей) или травматического дефекта с выведением на небную (язычную) поверхность для достижения хорошего доступа к полости зуба и устью корневого канала;
3) обработка кариозной полости раствором антисептика; 4) острым шаровидным или колесовидным бором, введенным в канал на 3-5 мм,
одним движением отсекают устьевую часть корневой пульпы. Это позволяет избежать образования рваной раны;
5) остановка кровотечения с помощью гемостатических средств, наложенных на раневую поверхность без давления на 15-30 минут;
6) на оставшуюся в корневом канале часть пульпы воздействуют лекарственными средствами с целью прекращения воспаления и обеспечения дальнейшего формирования корня зуба.
При отсутствии клинических признаков обострения хронического гангренозного пульпита и при выраженной чувствительности корневой пульпы можно предположить, что оставшаяся в канале часть пульпы мало повреждена воспалительным процессом. В этом случае раневая поверхность покрывается пастой с гидроксидом кальция: паста накладывается на устье канала с помощью гладилки, затем осторожно продвигается вглубь канала ватной турундой на корневой игле до культи пульпы. В результате паста должна заполнить весь корневой канал на протяжении от устья до раневой поверхности пульпы (без давления на нее!). Далее сухим ватным тампоном изолируют пасту и ставят временную пломбу. Через 5-6 дней при отсутствии боли повязка снимается и ставится постоянная пломба из материала, показанного для восстановления несформированных постоянных зубов.
При наличии клинических признаков обострения воспалительного процесса в корневой пульпе на ампутационную рану накладывают пасту, состоящую из различных антибактериальных и противовоспалительных средств, ферментов и глюкокортикоидов под повязку на 1-2 дня. По показаниям проводится повторное наложение повязки еще на 1-2 дня. При отсутствии жалоб завершают лечение, заполнив часть канала от устья до культи пульпы формалинсодержащей пастой, приготовленной ex tempore: формалина и глицерина по 1 капле, кристаллик тимола и оксид цинка. Эта паста не окрашивает зуб, глубоко дезинфицирует и мумифицирует корневую пульпу, при этом ее апикальная часть
и зона роста сохраняют жизнеспособность.
Эффективность лечения пульпита методом высокой ампутации контролируется с помощью рентгенографии через 3 недели, затем через 3 месяца, через полгода, а позднее - не реже одного раза в год до полного окончания формирования корня.
При отсутствии патологических изменений на рентгенограмме и клиническом благополучии лечение считается законченным.
В случаях, когда в костной ткани, окружающей сформированную верхушку зуба, отмечается остеопороз, расширение периодонтальной щели или в средней части корневой канал остается широким (построения дентина в зоне мумификации не происходит), показано повторное лечение экстирпационным методом.
Витальная экстирпация. Метод предусматривает, в отличие от классического метода витальной ампутации, сохранение жизнеспособности лишь апикальной части корневой пульпы, примерно на 2—3 мм, а также сохранение пульпы в многочисленных ответвлениях от макроканала в области апикального отверстия (в области дельтовидных ответвлений). Показания те же, что при витальной ампутации, но при полностью сформированных корнях.
После двухэтапной анестезии в условиях асептики препарируется кариозная полость и проводится ампутация коронко-вой пульпы, как описано выше при витальной ампутации. Далее корневую пульпу экстирпируют при одновременном расширении корневого канала эндодонтическим инструментом. После этого проводят остановку кровотечения, канал промывают растворами слабых антисептиков из шприца, высушивают стерильными турундами и пломбируют корневым пломбировочным материалом, содержащим гидроксид кальция (кальцит, сеалопекс и др.).
В дальнейшем часть сохраненной пульпы метаплазирует в дентиноподобную ткань, образуя так называемую "биологическую пломбу".
Метод экстирпации пульпы под анестезией предусматривает полное удаление коронковой и корневой пульпы под анестезией с применением диатермокоагуляции или без нее и с последующим пломбированием корневого канала.
Метод показан при всех необратимых формах пульпита (острый гнойный, хронический язвенный, гиперпластический), гангрене пульпы или обострении хронического пульпита, в зубах с хорошо проходимыми корневыми каналами. При обратимых формах пульпита (острый серозный, хронический фиброзный), а также при травматическом пульпите метод применяется при наличии противопоказаний к сохранению жизнеспособности пульпы.
Показаниями к этому методу у детей служат:
все формы пульпита в молочных однокорневых сформированных зубах; все формы пульпита в постоянных зубах с законченным формированием корней;
отлом части коронки зуба с обнажением пульпы в сформированных однокорневых
зубах.Метод не нашел широкого применения из-за боязни детьми инъекций и трудоемкости лечения, утомляющей ребенка. Если же витальная экстирпация применяется, то проводится так же, как у взрослых.
Экстирпация под анестезией не может использоваться при наличии противопоказаний к проведению анестезии: у пациентов, перенесших инфаркт миокарда или инсульт в первые 6 месяцев от начала заболевания; у больных со стенокардией и гипертонической болезнью II—III степени; у ослабленных больных с тяжелыми общесоматическими заболеваниями; у беременных в первый и последний триместры беременности; у пациентов с психическими расстройствами; при аллергической реакции на анестетики.
Методика. После наступления обезболивания и оценки рентгенограммы приступают к препарированию кариозной полости с соблюдением всех этапов. На этапе формирования необходимо вывести кариозную полость на окклюзионную поверхность в область
проекции устьев корневых каналов для создания прямого доступа к ним. Если кариозная полость располагается в пришеечной области, ее препарируют и пломбируют самостоятельно, а доступ к корневым каналам создают через трепанационное отверстие в окклюзионной поверхности. Также поступают, если кариозная полость отсутствует (травматические пульпиты, ретроградный пульпит и т.д.).
При проведении трепанации коронки зуба требуется хорошее знание анатомии полости зуба. Значительные трудности на этапе создания доступа к корневым каналам могут встретиться, если зуб покрыт искусственной коронкой, а также при микро-стомии или затрудненном открывании рта. После проведения всех этапов препарирования кариозной полости проводят ее медикаментозную обработку. Дальнейшие манипуляции должны проводиться в условиях максимальной сухости операционного поля для исключения проникновения микроорганизмов в полость зуба. Абсолютная сухость операционного поля достигается применением кофердама (рис.8.2).
Рис. 8.2. Набор инструментов для установки кофердама (резиновой завесы): 1 - пробивные щипцы (пробойник); 2 - щипцы для наложения скобок; 3 - полимерная рамка для натяжения резиновой завесы; 4 - скобки для удержания завесы на зубах; 5 - резиновая завеса
Следующий этап - раскрытие полости зуба проводится стерильным цилиндрическим бором, особое внимание следует обратить на вскрытие всех рогов пульпы данного зуба и создание хорошего обзора дна полости зуба. Затем экскаватором или шаровидным бором проводится ампутация коронковой пульпы. После медикаментозной обработки растворами слабых антисептиков, с помощью шаровидного бора проводят расширение устьев корневых каналов. С этой целью можно использовать специальный дрильбор
(Подробная информация о режущих инструментах изложена в разделе 3 "Стоматологический кабинет".
Прим. редакторов).
Принципом механического препарирования корневых каналов является движение от окклюзионной поверхности апикально, "шаг назад" или их комбинация. Они позволяют с наименьшими осложнениями (проталкивание путридных масс некротизированной пульпы за верхушку корня, отлом инструмента в узком, искривленном канале) расширять корневой канал. Сначала примерно 1/3 корневого канала расширяется на 2-3 размера с использованием дрильбора, буравов (ручных или машинных), затем определяется рабочая длина, то есть это расстояние от окклюзионной поверхности зуба до апикального отверстия.
Определение рабочей длины проводится с помощью рентгеновского снимка, апекслокатора или таблицы. При определении длины передних зубов используется режущий край, для жевательных - щечные бугорки зубов.
Рабочей длиной является расстояние, которое на 1 мм короче рентгенологической верхушки. Рабочая длина определяется измерительной линейкой и записывается в истории болезни. Для более точного определения верхушечного отверстия разработан прибор апекслокатор. Прибор основан на принципе регистрации резкого увеличения электропроводности на границе между мягкой и твердой тканью зуба. Точкой конца измерения является достижение апикального сужения.
Завершает обработку выравнивание средней части корневого канала буравами.
Для профилактики кровотечения у молодых пациентов с анатомически широкими корневыми каналами перед экстирпацией пульпы можно применить диатермокоагуляцию. При этом достигается температура нагрева тканей 60—80 °С, что приводит к коагуляции белков, происходящей непосредственно в месте контакта и вокруг него на полдиаметра электрода.
Рис. 8.3. Схема строения верхушки корня зуба (по Боровскому Е.В., Жоховой Н.С., 1997): 1 - физиологическая верхушка, 2 - анатомическая верхушка, 3 - рентгенологическая верхушка
Далее возможно использование пульпэкстрактора для удаления пульпы.
Пользоваться им лучше только в относительно широких каналах (например, в резцах верхней челюсти, у моляров в небном и дистальном канале). В узких и искривленных каналах пульпэкстрактор можно не применять, так как дрильбор и рашпиль во время прохождения и расширения канала одновременно и отрезают пульпу. Но после механического расширения, когда канал становится доступным для пульпэкстрактора, им необходимо проверить, не остались ли фрагменты пульпы, возможно примятые к верхушечному отверстию (рис.8.3).
После изучения предварительного рентгеновского снимка подбирается бурав (или глубиномер), в зависимости от предполагаемой ширины и длины канала. С насаженным отметчиком он вводится в канал до момента ощущения сопротивления в верхушечной части, выбирается коронковая точка отсчета. Затем получают новый рентгеновский снимок.
При лечении некроза пульпы также необходимо удалить инфицированный дентин со стенок корневого канала и провести дополнительную антисептическую обработку с помощью турунд, пропитанных антисептиками или заполнением канала специально предназначенными для этого пастами сроком от 2 до 5 дней. Препараты, применяемые с этой целью, должны отвечать следующим требованиям:
1) оказывать бактерицидное действие на микроорганизмы, находящиеся в корневом канале;
2) обладать способностью к глубокой диффузии в дентинные канальцы; 3) не раздражать ткани периодонта; 4) не оказывать сенсибилизирующего действия;
5) быть химически стойкими и сохранять свою активность при длительном хранении.
Препараты, которыми пользуются в стоматологии в настоящее время, нами были разделены в зависимости от их назначения. В первую группу отнесены препараты для обработки корневых каналов перед пломбированием. Это 2,5—3% раствор гипохлорита натрия (Паркан); 0,01-0,05% раствор хлоргексидина, 3% раствор перекиси водорода (Камфарофенол, Крезофен) используют для обработки корневых каналов при гангренозном пульпите. Эвгенол может использоваться при инфицированных корневых каналах и при реактивном воспалении периодонта, осложнившем пульпит.
Во вторую группу следует отнести препараты для расширения корневых каналов
(содержат ЭДТА). Это Ааргал ультра, Канал плюс, Верификс, РС-преп.
Препараты для временного заполнения корневых каналов при некрозе пульпы и периодонтите составляют третью группу. Это - Септомиксин форте, содержащий антибиотики и дексаметазон, Гриназол, основу которого составляет метронидазол, Рокль - смесь фенола, формальдегида, дексаметазона, Периокур - комбинация сульфаниламидов, экстрактов трав с антисептическим и противовоспалительным действием, Тимоформ — комбинация тимола и параформальдегида, Абсцесс Ремеди Паста - смесь параформальдегида и крезола (ПД). В настоящее время отдается предпочтение
препаратам, не содержащим фенол, формальдегид, так как они в большей степени способны вызвать раздражение периодонта, аллергические и нейротоксические реакции у больных.
И, наконец, средства для высушивания корневых каналов составляют четвертую группу средств. Наиболее целесообразно использование бумажных штифтов соответственно размеру корневого канала. Можно также применять жидкость для высушивания, например Сико, Гидроль, Ангидрон.
Лечение заканчивается пломбированием корневого канала. Предпочтение отдается корневым пломбированиям материалом с гидроксидом кальция в сочетании с гуттаперчей.
Метод девитальной экстирпации предусматривает полное удаление коронковой и корневой пульпы после предварительной девитализации с последующим пломбированием корневого канала.
Показания к проведению этого метода складываются из показаний к проведению экстирпации пульпы (необратимые формы пульпита, а также обратимые формы пульпита при наличии противопоказаний к сохранению пульпы или неудачи консервативного лечения; хорошо проходимые каналы) и девитализации (при наличии противопоказаний к проведению местной анестезии). Косвенным показанием может служить страх пациента перед проведением инъекций анестетика и отсутствие времени у пациента или врача для проведения экстирпации под анестезией.
Показаниями к девитальной экстирпации пульпы у детей являются:
все формы пульпита в сформированных постоянных зубах и однокорневых молочных зубах;
отлом части коронки зуба с обнажением пульпы в сформированных однокорневых
зубах.Противопоказанием к девитализации являются:
возможность сохранения жизнеспособности всей пульпы или ее корневой части; наличие периапикального воспаления при язвенно-некротическом пульпите или его
обострении; сочетание воспаления пульпы и периодонта;
кариозная полость, распространяющаяся под десневой край при отсутствии возможности ее герметизации временной пломбой;
отсутствие кариозной полости при травматическом пульпите; наличие аллергических реакций на компоненты девитализирующих паст.
Для девитализации пульпы используются пасты, содержащие мышьяковистый ангидрид или параформальдегид. Мышьяковистый ангидрид блокирует тиоловые группы окислительных ферментов (оксидаз), нарушая тканевое дыхание, что приводит к некротическому распаду всех клеточных элементов пульпы. Параформальдегид, входящий в состав девитализирующей пасты, коагулирует белки пульпы, вызывая ее обезвоживание и частичную мумификацию.
Девитальную экстирпацию проводят в два посещения. В первое посещение, после частичного препарирования кариозной полости (обнажение рога пульпы) накладывают девитали-зирующую пасту и герметично закрывают ее временной пломбой. Возможно дополнительное введение в кариозную полость на ватном тампоне небольшого количества анестетика (при отсутствии аллергических реакций на него).
Во второе посещение проводят окончательное препарирование кариозной полости и эндодонтическую обработку полости зуба так же, как при экстирпации под анестезией, также при соблюдении всех правил асептики (наложение коффердама, медикаментозная обработка корневого канала). Лечение заканчивается пломбированием корневого канала, наложением подкладки и постоянной пломбы.
При лечении постоянных зубов у детей девитальная экстирпация (см.табл.8.1.) проводится также, как у взрослых.
При лечении молочных зубов имеются некоторые особенности. Удаляют пульпу двумя-тремя пульпоэкстракторами, что помогает более надежно захватить и удалить ее. Далее проводятся остановка кровотечения, антисептическая обработка, высушивание канала и пломбирование его пастой на масляной основе. Применение фосфат-цемента и штифтов для обтурации корней молочных зубов противопоказано, так как они не рассасываются и препятствуют прорезыванию постоянных зубов. Постоянную пломбу можно накладывать либо в это, либо в следующее посещение - после затвердения пасты.
При наличии широкого апикального отверстия после экстирпации иногда возникает сильное кровотечение. В этом случае на 1-2 дня в канале оставляют турунду с жидкостью Платонова или камфорафенолом. В следующее посещение с помощью сухих турунд из канала удаляют свернувшуюся кровь и пломбируют его.
Иногда из-за близкого расположения зачатков постоянных резцов корни молочных резцов бывают изогнуты в вестибулярную сторону и при экстирпации полностью удалить пульпу не удается. В этом случае для пломбирования канала применяется резорцинформалиновая паста, которая предохраняет от некроза апикальную часть пульпы.
Метод девитальной экстирпации в молочных однокорневых зубах фактически не дает осложнений со стороны периодонта, но иногда является причиной затрудненного прорезывания постоянных зубов, так как паста, заполняющая канал, рассасывается значительно медленнее, чем ткани зуба. В этом случае молочные зубы должны удаляться врачом в соответствующем возрасте.
Прописи паст для некротизации пульпы
Rp. Acidi arsenicosi anhydrici
Cocaini hydrochloridi aa 2,0
Phenoli puri liquefacti q.s. ut fiat pasta
D.S. Для стоматологического кабинета.
#
Rp. Acidi arsenicosi anhydrici
Cocaini hydrochloridi aa 1,0
Trioxymethyleni 4,0
Phenoli puri liquefacti q.s. ut fiat pasta.
D.S. Паста пролонгированного действия.
#
Rp.: Paraformaldehydi 2,0
Cocaini hydrochloridi 1,0
Phenoli puri liquefacti q.s. ut fiat pasta.
D.S. Для стоматологического кабинета безмышьяковистый девитализатор (по Т.М.Микулиной, 1974).
Широко используются препараты зарубежных фирм: Kаyстинерв, Депульпин.
Для лечения пульпита у детей чаще всех других методов применяется метод девитальной ампутации.
Показаниями к нему служат:
все формы пульпита в молочных молярах независимо от стадии их развития; все формы пульпита в несформированных постоянных молярах. Противопоказаниями являются:
наличие воспалительных изменений в окружающих зуб тканях (гиперемия и отек переходной складки, боль при перкуссии) и регионарных лимфатических узлах, наличие свища;
хронический гангренозный пульпит со значительным некрозом пульпы.
Метод девитальной ампутации проводится в три или два посещения в зависимости от формы пульпита и особенностей его клинического течения. Общая схема лечения пульпитов этим методом следующая:
а) первое посещение. Наложение девитализирующей пасты на вскрытую или
"просвечивающую" полость зуба с целью некротизации пульпы. Далее под повязку накладывается обезболивающее средство. Для некротизации пульпы у детей чаще применяется мышьяковистая паста. Ее доза и срок нахождения в зубе не отличается от таковых у взрослых. При этом нет необходимости проводить местное обезболивание, которое дети очень боятся. В период активной резорбции корней молочных моляров, когда пульпа малочувствительна, в качестве некротизирующего средства можно применять смесь фенола с формалином (2 капли фенола, 1 капля формалина), которую готовят непосредственно перед внесением в зуб. Тампон сразу же закрывается временной пломбой сроком на 5 дней;
б) второе посещение:
1) удаляется временная пломба, повязка;
2) проводится окончательное формирование кариозной полости, раскрытие полости зуба с учетом топографии корневых каналов и удаление коронковой пульпы;
3) зуб изолируется от слюны; 4) с помощью тампона с перекисью водорода останавливается кровотечение и
проводится антисептическая обработка полости зуба; 5) полость зуба высушивается потоком воздуха;
6) в полость зуба вносится тампон с резорцин-формалиновой смесью, который герметично закрывается временной пломбой и остается в зубе не менее, чем на 5 суток. Тампон должен закрывать все устья корневых каналов. Перед внесением в полость зуба его следует слегка отжать. Резорцин-формалиновая смесь диффундирует по дентинным канальцам на глубину 3-4 мм, дезинфицируя и мумифицируя некротизированную корневую пульпу. Ростковая зона зуба обычно сохраняется и продолжает функционировать, что подтверждается дальнейшим формированием корней зубов.
Для полноценной полимеризации резорцин-формалиновой смеси необходимо соблюдение ряда условий:
а) смесь готовится непосредственно перед использованием, при этом резорцин не должен быть розового цвета, а формалин не должен иметь белый осадок;
б) смесь вносится в сухую полость зуба и герметично закрывается; в) ее полная полимеризация длится от 3 до 5 суток. в) третье посещение: 1) зуб изолируется от слюны;
2) удаляется временная пломба и тампон с резорцин-формалиновой смесью. В том случае, если тампон стал розовым и извлекается из полости зуба с трудом, можно считать, что резорцин-формалиновый метод проведен грамотно. Если же тампон вынимается легко
— необходимо повторное его наложение с соблюдением перечисленных выше требований;
3) на устья корневых каналов наносится резорцин-формалиновая паста, затем изолирующая подкладка и накладывается постоянная пломба.
При хроническом гангренозном пульпите нет необходимости использовать девитализирующую пасту, однако следует тщательно обследовать зуб с целью уточнения глубины некроза пульпы.
При хроническом гипертрофическом пульпите перед наложением мышьяковистой пасты под аппликационной анестезией проводится удаление разрастания пульпы острым экскаватором.
Эффективность лечения пульпитов методом девитальной ампутации контролируется через 3 месяца, затем раз в полгода до смены молочных зубов или окончания формирования корней постоянных зубов.
Несмотря на множество критических замечаний, предъявляемых в адрес резорцинформалинового метода, он по сегодняшний день остается самым широко применяемым при лечении пульпитов у детей. На это есть несколько причин. Во-первых, метод очень прост и малоболезненен, позволяет максимально щадить психику ребенка. Во-вторых, метод надежен — при аккуратном и правильном его применении осложнения фактически
не встречаются, что подтверждается анализом отдаленных (несколько десятков лет) результатов.
Такого количества положительных результатов лечения нет ни у одного из методов, применяемых у нас в стране и за рубежом в качестве альтернативы резорцинформалиновому. Наиболее изученными являются формокрезол и крезацин. При применении формокрезола отмечаются повреждения периапикальных и мягких тканей, так как он свободно проникает через апикальное отверстие зуба. Ведутся споры о его возможных местных и системных неблагоприятных воздействиях, а также о мутагенных и канцерогенных эффектах. Вызываемые крезацином побочные действия менее интенсивны, он меньше проникает через верхушечное отверстие, однако количество успешно проведенных пульпотомий с его использованием значительно меньше, чем с формокрезолом.
Анализ неудачного лечения пульпитов у детей методом девитальной ампутации ПОЗВОЛИЛ выделить типичные ошибки, допускаемые при его применении:
1) несоблюдение необходимых условий для полимеризации резорцинформалиновой смеси;
2) неполное раскрытие полости зуба;
3) сокращение количества посещений;
4) перфорация дна полости зуба; 5) диагностические ошибки - применение метода в зубах, имеющих выраженные
воспалительные явления в периапикальных тканях или при хроническом гангренозном пульпите со значительным некрозом пульпы.
Комбинированный метод лечения пульпита. В труднопроходимых корневых каналах многокорневых зубов при невозможности полностью экстирпировать пульпу (искривление более чем на 25°, глубокое раздвоение корней, отлом инструмента в корневых каналах, облитерация) проводится метод глубокой ампутации, а в проходимых - метод экстирпации. В практике этот метод применяется значительно реже, чем экстирпационный, так как в настоящее время имеется арсенал препаратов и инструментов, позволяющий проводить химическое и механическое расширение искривленных, облитерированных корневых каналов.
Комбинированный метод лечения под анестезией с использованием электрофореза с йодистым калием может быть проведен в одно посещение. Под инфильтрационным или проводниковым обезболиванием, в зависимости от групповой принадлежности зуба, проводится препарирование кариозной полости с обеспечением прямого доступа к устьям корневых каналов. Затем ампутируется коронковая пульпа и экстирпируется корневая из хорошо проходимых каналов и из проходимой части плохо проходимых.
Хорошо проходимые пломбируются по общепринятой методике, а в области каждого из непроходимых корневых каналов проводится электрофорез в течение 20 минут с йодистым калием с последующим наложением на устья или пломбированием проходимой части корневых каналов одной из мумифицирующих паст.
Методика проведения электрофореза: Используется аппарат "Поток-1". После удаления путридных масс, промывания и высушивания кариозной полости и устьев корневых каналов (или проходимой их части) в полость зуба, в устье корневого канала, вводят ватный тампон, турунду, смоченную раствором лекарственного вещества. Как правило, используется 5% или 10% спиртовые растворы йода.
Смешивание 10% спиртового раствора йода с раствором йодида калия оправдано дополнительным внесением свободных ионов йода и усилением диссоциации молекулярного йода на ионы. Спиртовой раствор йода (5%) содержит около 2% йодида калия, поэтому вводить в него дополнительно йодид не обязательно. Затем электрод вместе с тампоном (турундой) заливается липким воском, расплавленным на спиртовке. Зубной ряд должен быть изолирован от ротовой жидкости, чтобы избежать утечки электрического тока.