Учебник (Трезубов, Арутюнов) - стоматология ОП

допустить нельзя. Необходимо с самого начала пресечь попытки больного диктовать свою волю и настойчиво, но терпимо разъяснить пациенту рациональный план лечения. Можно заметить, что неавторитетные указания оскорбительны и бестактны по отношению к профессионалу. При обсуждении плана лечения приемлемы монолог врача или диалог его с больным, в котором врач является ведущим.

При работе с демонстративными больными, у которых имеются истерические черты, уместен директивный подход. Беседа с ними должна быть достаточно повелительной, для осознания ими того, что наряду с сочувствием и сопереживанием, врач знает истинную цену их жалобам.

Если же у пациента выражены астенические проявления, возбудимость, приемлем эмоционально-нейтральный стиль работы. Для тревожных субъектов особенно показан сопереживающий подход. Роль врача с нейтральной, ровной эмоциональностью подойдет и для "сухого", педантичного пациента, оберегающего себя от конфликтных ситуаций. Сдержанный же врач-интеллектуал наиболее приемлем для сверхчувствительного пациента.

Следует знать, что многие больные с невротическими состояниями, неврозами, посещающие ортопеда-стоматолога, являются людьми с повышенной чувствительностью. Они хорошо "читают" с лица врача его отношение к своим жалобам. От взора таких больных не ускользает ничто. Они заметят торопливость, поверхностность обследования и невнимательность, скованность в движениях, тревогу во взгляде. Истолковано это будет по-своему и вызовет у больного соответствующую реакцию.

Недопустимо систематическое поглядывание на часы, неуместны разговоры с коллегой, частые перерывы в беседе в связи с хождением к телефону или проведением записей. Все это порождает недоверие и антипатию к врачу, не располагает к откровенности.

В процессе первого и последующего визитов надо постараться развеять сомнения пациента, внимательно отнестись ко всем его высказываниям. Не следует называть пустяковыми и незначительными важные для него переживания. А если все же возникает необходимость переубедить больного, нужны твердые аргументы в пользу высказывания врача.

В начальном этапе лечения у стоматолога очень полезны демонстрация слайдов, музейных муляжей, фотографий, рисунков, моделей челюстей со сходной патологией. Однако, этот прием может иметь разнонаправленное действие: с одной стороны - наглядность и снятие неопределенности, с другой - неприятные ощущения, испуг, связанный с муляжами. Обязательно, когда пациент заинтересован в этом, должны обсуждаться вопросы о материалах, из которых создаётся пломба, протез, даваться подробная их характеристика.

Психосоциальный фактор подготовки больного предполагает способность врача к быстрому установлению сопереживающего контакта с больным. Некоторые стоматологи имеют врожденную способность делать это интуитивно. Другие достигают нужного уровня эмпирически и интеллектуально. Третьим необходимо развивать эти способности в себе или, в крайнем случае, "выучить" нужную роль.

Женщины чаще подчеркивают важность у врача искомых качеств характера и темперамента, пациенты-мужчины - роль профессионального опыта. Сопереживающий подход более импонирует женщинам, для мужчин, как правило, лучшим является нейтральное поведение стоматолога. Пожилые больные, как правило, предпочитают врачей зрелого и пожилого возраста, умудренных жизненным опытом. Поэтому в ряде случаев у них не формируется контакт с компетентным, но молодым врачом. В таких ситуациях может помочь внимательное выслушивание жалоб и подробное объяснение особенностей заболевания и его терапии.

Предупреждение и коррекция эмоционального напряжения и невротических реакций проводится также путем устранения недостатка информации, поскольку в ряде случаев

психогении - следствие ошибочных суждений или неведения.

Психогения - заболевание, вызванное психической травмой (эмоциональным потрясением).

Информация должна представляться в требуемом объеме, доступной форме и содержать сведения об особенностях, причинах и прогнозе болезни, лечебновосстановительных мероприятий, правилах поведения пациента, направленных на преодоление заболевания. При этом не следует давать больному больших гарантий, кроме успокоения и вселения уверенности.

Помимо инструктирования и разъяснения элементами психотерапии могут быть убеждение и переубеждение. Последнее

обычно принимает формы отвлекающей или переключающей беседы, косвенного внушения. Эти приемы включают одобрение и поощрение врачом определенных высказываний и поведения больного. На протяжении всего периода лечения пациент должен ощущать внимание, симпатию к нему, заинтересованность.

Психотерапевтическая беседа с больным может превзойти по эффекту психотропные препараты, поскольку человек легковернее, чем он о себе думает и восприимчив к внушению.

Следует указать на заметное психотерапевтическое действие непосредственного протезирования, исключающего даже кратковременные нетрудоспособность и ущербность больных, одновременно утративших один или несколько передних зубов. При наложении съемного протеза пациенту, который впервые вынужден пользоваться такой конструкцией, дается устная и письменная инструкция о возможном дискомфорте с упором на кратковременность подобных явлений.

Пациенты, обратившиеся для повторного протезирования, замены протезов или пломбы, высказывают недоумение при желании врача дополнительно препарировать ранее подготовленные зубы. Поэтому необходимо объяснить больному назначение этих манипуляций, предупредив его о том, что боль будет снята анестезией. Особенностью повторного протезирования пациентов является их определенный, в ряде случаев неудачный опыт, когда не сложилось достаточного контакта и доверия к ранее лечившему врачу, остались элементы недовольства результатами прежнего лечения.

У этих людей появляется иронический или скептический настрой. Они полагают, что врач не принял необходимых мер для их лечения или недостаточно опытен. Указанные пациенты разочарованы, нередко тенденциозны, часто вступают в дискуссию с врачом. Убежденность, готовность к сопереживанию, оптимизм, терпеливость и уверенность врача позволяют ему изменить систему отношений больного, завоевать его доверие. Этому способствует также высокие профессионализм и мануальные навыки стоматолога, культура приема.

При формальных отношениях с врачом, пациент, не чувствуя психологической поддержки, обращается за ней к другим больным, вспомогательному персоналу клиники, что приводит к нежелательным последствиям. Отрицательно влияют на состояние и поведение больных замены врачей в связи с отпуском, болезнью, по другим причинам.

В этом плане руководителям ортопедических клиник следует учитывать желание больных попасть к "своему" врачу. Порой целые семьи имеют "домашнего" стоматолога, и такое явление нужно приветствовать. И, наконец, стоит упомянуть наиболее распространенные ошибки стоматологов, приводящие к созданию негативного эмоционального фона на приеме. Ими являются механический, односторонний подход к личности пациента, нарушения принципа законченности лечения и игнорирование анестезиологической защиты больных (премедикация, обезболивание).

Премедикация - применение лекарственных средств при подготовке больного к наркозу или местной анестезии с целью повышения их эффективности и профилактики осложнений.

Особенностью институтской клиники является контакт больного со студентами,

которые вызывают у него некоторое дополнительное напряжение. В общем, для большинства пациентов это нежелательный факт. Тем не менее, больной готов встретить неумелый к нему подход, неуверенность действий, случайное причинение неудобства, боли. Студенту прощают его неопытность, нерешительность при условии налаживания контакта и аккуратного, осторожного выполнения манипуляций.

Больной осознает необходимость процедуры обучения врачей, которые в дальнейшем будут лечить его детей, внуков. Пациента подкупают серьезность и деловитость кураторов, их опрятный вид, профессиональная оснащенность. Большую роль играют дисциплинированность, тактичность будущих врачей. Исключаются громкие разговоры, возгласы, бурное выражение чувств студентами.

Объем и методы психотерапевтического воздействия зависят от личностных особенностей пациента, уровня, выраженности и характера психических расстройств, особенностей реагирования на болезнь и ее лечение. Психологическая коррекция неправильной реакции больных на заболевание и его терапию является одной из важных задач психотерапевтического воздействия. Указанное можно назвать ахиллесовой пятой стоматологии. При этом не учитываются также личностные особенности больных, структура психических расстройств у пациентов. Другими словами, заболевания жевательно-речевого аппарата рассматриваются изолированно, без учета психических сторон указанных страданий.

Необходимость более глубокого изучения стоматологами психотерапевтической работы на приеме подтверждается ещё и тем, что контакт с трудным в психологическом плане пациентом вызывает у врача эмоциональное напряжение, которое не сразу рассеивается после приема, имея негативную следовую реакцию.

Клинико-фармакологическая характеристика и дифференцированное применение психотропных средств у стоматологических больных. Средства психотропные (психофармакологические) - лекарственные препараты, оказывающие преимущественное действие на психику.

Показаниями к применению транквилизаторов и других психотропных средств является стойкая фобия к стоматологическим процедурам, когда другие меры не могут быть реализованы или не дают желаемого эффекта.

Фобия - навязчивые переживания страха с определенным содержанием, возникающие в определенных ситуациях или представлении о них.

Особо важно назначение психотропных средств тогда, когда фобия сочетается у больного с рядом перечисленных ниже заболеваний:

- пограничными психическими расстройствами (приспособительные, невротические реакции, неврозы, психопатии);

- недавно перенесенными тяжелыми инфекционными заболеваниями; - черепно-мозговыми травмами, органическими поражениями мозга, эпилепсией;

- некоторыми эндокринными заболеваниями (диабет, гипо- и гипертироидизм); - психосоматическими заболеваниями: ишемической болезнью сердца,

гипертонической болезнью; преходящими расстройствами мозгового кровообращения; язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, бронхиальной астмой.

О противопоказаниях к применению психотропных средств подробно говорится в фармакологической литературе.

Следует добавить, что требуется осторожность при назначении препаратов водителям транспорта и другим субъектам, занимающимся операторской деятельностью, высотникам и работникам, связанным с точным и опасным производством, требующим большой концентрации внимания или автоматических навыков.

Воздействие на пациента в предоперационном периоде, являясь по большей части психопрофилактическим мероприятием, преследует следующие задачи:

1. Купирование эмоциональных расстройств: - снятие или уменьшение тревоги и страха;

- предупреждение или купирование невротических состояний; - уменьшение эмоциональной значимости тех раздражителей на стоматологическом

приеме, которые ранее носили стрессовый характер; - реадаптация к условиям стоматологического приема пациентов с неудачами при

зубоврачевании в прошлом; - кажущееся для больного укорочение продолжительности стоматологической

процедуры.

2. Уменьшение вегетативных расстройств:

- нормализация сердечного и дыхательного ритма; - нормализация или стабилизация артериального давления у лиц с гипертонической

болезнью и расстройствами мозгового кровообращения; - нормализация терморегуляции;

- уменьшение секреции слюнных и слизистых желез; - снижение повышенного рвотного рефлекса.

3. Повышение или нормализация порога болевой чувствительности за счет увеличения психической устойчивости пациента и, вероятно, за счет усиления анальгезирующего эффекта анестетика.

4. Уменьшение двигательных расстройств у церебральных больных. Особое значение это приобретает перед препарированием зубов у пациентов с гиперкинезами, а также - перед определением центрального соотношения челюстей при нарушениях координации деятельности жевательных мышц.

5. Повышение общей резистентности организма за счет усиления его адаптационных возможностей, повышения порога функциональной устойчивости к воздействию раздражителей, уменьшения энергетических затрат при адаптации.

Краткая клинико-фармакологическая характеристика психотропных препаратов. Наступление успокоения бывает заметно при внимательном наблюдении за больным через 40-60 мин после приема транквилизаторов. Изменения внешнего вида лица, происходящие при этом, названо маской спокойствия (В. Н. Трезубое).

Она включает такие признаки, как расслабленность мимической и жевательной мускулатуры, некоторое выпячивание губ, приспущенные веки, появление румянца на щеках и блеска в глазах. К этим признакам можно добавить, что пациент расслабляясь как бы "оседает" в кресле, при этом плечи его расслаблены, руки опущены и свободно лежат на подлокотниках, голова слегка запрокинута. Их мы называем позой умиротворенности.

Для пациента снижается актуальность предстоящих процедур, порой он удивляется, что совсем не боится бормашины, которая еще недавно вызывала сильный страх, исчезают постоянные мысли о лечении и вообще "не думается ни о чем, голова становится пустой и трудно сосредоточиться". Появляется беззастенчивость, многословное излияние, которое именуются феноменом исповеди (В. Н. Трезубое). Однако, при этом сохраняется контакт больного с врачом. Сюда можно добавить похолодание кистей и стоп, потливость ладоней. У пациентов с гипотонией после премедикации может возникнуть головокружение, слабость, головная боль, неустойчивая походка.

У больных после премедикации нормализуется или урежается ритм сердца и дыхания, повышается их лабильность, нормализуется электропроводность кожи, деятельность желез внешней секреции, уменьшается тремор. Рассматриваемые препараты устраняют двигательное беспокойство, обедняют мимику.

Взаимоотношение транквилизаторов и других психотропных средств в комбинации. Наиболее приемлемы для условий амбулаторного стоматологического приема в первую очередь представители бензодиазепиновых транквилизаторов: феназепам (0,0005—0,001), диазепам (седуксен, сибазон, реланиум - 0,005-0,01), оксазепам (тазепам - 0,001), элениум (0,01), а также фенибут (0,25), мебикар (0,3). При недостаточной эффективности транквилизаторов диазепам или феназепам мы сочетаем с небольшими дозами амитриптилина (0,006-0,0125) или галоперидола (0,00075-0,0015). При этом

амитриптилин, наряду с усилением противотревожного действия транквилизаторов, проявляет своеобразный анальгезирующий эффект за счет повышения порога болевой чувствительности, а галоперидол придает комбинации отчетливые противорвотные свойства.

В качестве корректоров побочного действия перечисленных (исключая фенибут и мебикар) транквилизаторов можно в комбинации с ними использовать психостимулятор сиднокарб (0,0015), ноотропный препарат пирацетам (ноотропил) (0,1) или актопротектор бемитил (0,5).

Риск применения на амбулаторном приеме сильных психотропных средств, в ряде случаев в комбинациях, усиливающих друг друга препаратов, оправдывается следующими факторами:

во-первых, необходимость адекватной анестезиологической защиты, особенно у тревожных субъектов с выраженными приспособительными или невротическими реакциями, давно очевидна. Тем более, что снятие эмоционального компонента боли "мягкими" средствами себя не оправдало;

во-вторых, побочные эффекты психотропных препаратов ярко проявляются при длительных курсах лечения. При коротких же курсах, а тем более однократном приеме препаратов, они не столь отчетливо и сильно выражены.

И, тем не менее, с учетом побочных эффектов психотропных средств, нужно проявлять крайнюю осторожность при их применении в амбулаторной практике.

Анестезиологическая защита больных. Во всех случаях, когда врачебные процедуры сопряжены с появлением боли у пациента, показано обезболивание. В его проведении нуждаются 75% амбулаторных пациентов хирурга-стоматолога, которым проводятся операции (большие и малые). Для терапевтического и ортопедического приема эта цифра несколько ниже.

При определении необходимости применения местного обезболивания следует исходить из характера, объема и травматичности манипуляции. К последним относятся снятие зубных отложений; кюретаж зубодесневых карманов; препарирование твердых тканей зубов под пломбы, несъемные протезы; избирательное пришлифовывание зубов; вмешательства по поводу пульпита, острого и обострившегося хронического периодонтита.

Наиболее распространенным способом является инфильтрационная и проводниковая анестезия. Ее проведение требует строгого и неукоснительного соблюдения всех необходимых мероприятий, предупреждающих заражение пациентов вирусами инфекционного гепатита или иммунодефицита человека.

Основным методом обезболивания в ортопедической стоматологии является местная анестезия. В качестве обезболивающих средств применяются растворы лидокаина (ксилоцитин, скандикаин, лигноспан и др), мепивакаина, артикаина (септонест, убистезин, альфакаин, ультракаин). При инфильтрационной анестезии как на верхней, так и на нижней челюстях, наиболее эффективными является артикаин. Хорошо зарекомендовали себя мепивакаин и его производные. При проводниковой анестезии (торусальной) анестетики проявляют примерно одинаковую эффективность (Г. Л. Саввиди).

При препарировании зубов верхней челюсти хорошее обезболивание достигается инфильтрационной анестезией указанными препаратами. Для препарирования одного зуба требуется не более 3,0 мл 2% раствора лидокаина или 0,5 -1,0 мл 4% раствора артикаина с небольшой концентрацией адреналина (1:200000). В последнем случае дополнительной инъекции у большого нёбного или резцового отверстий не требуется. Вкол делается в области проекции верхушки корня с вестибулярной стороны альвеолярного отростка.

На нижней челюсти для передних зубов используют инфильтрационную анестезию. При препарировании премоляров и моляров нижней челюсти проводится односторонняя торусальная анестезия. Однако, при использовании артикаина бывает

Таким образом, в борьбе с болевым синдромом на амбулаторном стоматологическом приеме необходим комплексный подход. Психотерапевтический фон и другие целенаправленные меры благоприятно сказываются на всех компонентах синдрома (рис. 5.1).

Психотерапия снимает неопределенность, настороженность пациента, воздействуя

на эмоциональную составляющую болевого синдрома. При этом действие естественно сказывается на вегетативном и поведенческом компонентах, очень тесно взаимосвязанных с эмоциональным. Кроме того, повышается болевой порог, возрастает устойчивость к

боли.Психотропные средства своей основной мишенью имеют эмоциональную составляющую, а через него - вегетативный и поведенческий компоненты боли. На два последних оказывается также и непосредственное влияние этих препаратов. Вместе с тем они повышают порог болевой чувствительности, как опосредованно, через нормализацию эмоций, так и непосредственно.

И, наконец, анестезия довершает подготовку к стоматологическим манипуляциям, купируя сенсорный компонент и через него благотворно влияя на остальные симптомы, составляющие болевой синдром. Следовательно, психотерапия, психотропные средства, анестезия взаимно дополняют и усиливают друг друга.

Непреложным условием применения психофармакологических средств является также их дифференцированное назначение с учетом многих свойств фенотипа пациента. Учет этих качеств предполагает успех премедикации.

Правильная индивидуальная психотерапевтическая тактика и дифференцированная премедикация на фоне эффективной анестезии нормализует основные вегетативные и двигательные функции организма человека, действует успокаивающе, расслабляюще, снижает значимость источников эмоционального напряжения.

Предварительное лечение перед протезированием

Большая группа больных перед приходом к ортопеду-стоматологу нуждается в лечении различных заболеваний полости рта. Успех протезирования зависит от того, насколько правильно составлен и выполнен план предварительного лечения.

Это может отразиться и на отдаленных результатах протезирования. Следовательно, предварительную терапию нужно рассматривать как важный начальный этап, обеспечивающий успех ортопедического лечения.

Предварительное лечение перед протезированием складывается из общеоздоровительных и специальных мероприятий в подготовке больного.

Оздоровительные мероприятия в полости рта перед протезированием больного. Под ними понимают санацию полости рта: лечение кариозных зубов, депульпирование зубов, снятие зубных отложений, лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта, удаление зубов и корней, не подлежащих лечению.

Оздоровительные мероприятия в полости рта являются обязательными для любого пациента, готовящегося к протезированию. Протезирование пациента с несанированной полостью рта следует считать серьезной ошибкой, потому что, во-первых, это противоречит врачебной этике, во-вторых, случайные ранения слизистой оболочки при ортопедических манипуляциях могут привести к серьезным осложнениям, в-третьих, само протезирование может оказаться неполноценным, так как в дальнейшем может возникнуть необходимость дополнительного удаления зубов и изменения в связи с этим плана ортопедического лечения. И, наконец, в-четвертых, повышается риск инфицирования ортопеда-стоматолога.

Однако, многие заболевания слизистой оболочки полости рта (лейкоплакия, красный плоский лишай и др.) являются хроническими, и больные нуждаются в длительном диспансерном наблюдении и лечении. Часто лечение дает временный успех. Отсрочка протезирования таких больных вряд ли целесообразна, если подходить к вопросу о протезировании с точки зрения восстановления функции жевания и профилактики заболеваний желудочно-кишечного тракта.

В подобных случаях не может возникнуть вопрос, следует ли протезировать больного. Необходимо лишь выбрать конструкцию протеза, при которой раздражение слизистой оболочки полости рта было бы сведено к минимуму.

Нельзя также забывать, что некоторые заболевания слизистой оболочки проходят только после соответствующего ортопедического лечения. Это - язвенные поражения десны при глубоком травмирующем прикусе, языка и щеки при дефектах зубных рядов и

др. Удаление корней зубов. Все корни зубов, за исключением тех, которые могут быть использованы для протезирования, подлежат удалению. При протезировании корни могут быть применимы для укрепления искусственных культей со штифтом, штифтовых зубов и как опоры для съемных конструкций протезов. Корни при этом должны отвечать следующим требованиям: быть достаточно длинными, устойчивыми, выстоящими над десной и иметь здоровый пародонт. Каналы корней должны быть пломбированы до верхушечного отверстия.

Перечисленные требования строги, что делает практически возможным использование корней лишь у отдельных групп зубов. Трудно использовать корни нижних резцов, поскольку они короткие и имеют узкие каналы. Корни моляров искривлены и, вследствие этого, их сложно использовать в качестве опоры. Наиболее удобны с этой точки зрения корни передних верхних центральных резцов, клыков и реже - премоляров.

Отдельно следует остановиться на использовании одиночно сохранившихся корней зубов, после удаления которых челюсти становятся беззубыми. В связи с этим ухудшаются условия для фиксации протеза. Особые трудности испытывают врачи при протезировании беззубой нижней челюсти, с выраженной атрофией альвеолярного гребня.

Положение становится еще более сложным, если ранее больной не пользовался

съемными протезами и мало верит в возможность хорошей их фиксации. В таких случаях целесообразно сохранение корня и укрепление на нем культевой коронки, штифтового зуба, при помощи которых можно облегчить задачу фиксации протеза. Срок службы таких корней непродолжительный, но иногда и этого времени бывает достаточно, чтобы больной приобрел некоторые навыки в пользовании съемными протезами, что всегда облегчает последующее протезирование.

На верхней челюсти условия фиксации съемного протеза более благоприятные, чем на нижней. Однако, иногда может появиться необходимость в использовании сохранившихся корней зубов, например, при малой верхней и нормально развитой нижней челюсти или при нормальной верхней, но чрезмерно развитой нижней челюсти, при рубцовых изменениях протезного ложа или врожденных и приобретенных дефектах твердого неба.

Гингивэктомия. Цель этой операции - освобождение части корня (см. рис. 5.33) от покрывающей ее гипертрофированной и воспаленной десны и межзубных сосочков. После иссечения избытка слизистой оболочки рана рубцуется, и придесневая часть корня обнажается. Это облегчает её подготовку, проверку и укрепление на корне искусственного

зуба. Тактика врача при удалении зубов с больным пародонтом. Все зубы с патологической подвижностью III-IV степени подлежат удалению. Исключение могут составить случаи, когда имеет место атрофия лунки в пределах пришеечной трети лунки корня, а патологическая подвижность явилась следствием обострения пародонтита или острой травмы. После ликвидации обострения или травмы зуб может несколько укрепиться, и вопрос о его удалении следует обсудить повторно.

При атрофии альвеолы в пределах средней трети корня сохраняют зубы с подвижностью I и II степени. Если процесс атрофии захватил среднюю треть лунки и достиг границы приверхушечной трети, возможно сохранение зуба лишь с подвижностью I степени при пародонтозе, когда явления воспаления выражены слабо. Другое условие сохранения зуба с подобной степенью поражения пародонта - его положение в зубном ряду. Одиночно стоящие зубы не представляют особой функциональной ценности, и их следует удалять. Зубы, стоящие в ряду с другими, можно сохранить.

Зубы с патологической подвижностью II и III степени и наличием околоверхушечных хронических очагов воспаления, даже если каналы корней хорошо заполнены пломбировочным материалом, подлежат удалению.

При решении вопроса об экстракции того или иного зуба с пораженным пародонтом следует учитывать его функциональную ценность и роль, которую ему отводят в плане ортопедического лечения. Среди клинических признаков, определяющих функциональную ценность зуба, ведущим является патологическая подвижность зуба и соотношение высоты клинической коронки и длины корня.

Патологическая подвижность зуба зависит от степени атрофии лунки, ширины периодонтальной щели, глубины патологического зубодесневого кармана. Однако, между степенью выраженности этих признаков не всегда наблюдается соответствие. Например, при атрофии лунки зуба на 2/3 длины его корня, он может иметь патологическую подвижность I степени и наоборот, при атрофии лунки в пришеечной трети корня патологическая подвижность может достигать II или III степени.

При оценке рентгенограммы зубов и челюстей особое внимание обращают на степень и характер атрофии альвеолярной части, но рентгенологическая картина не всегда соответствует клиническим проявлениям болезни. Несоответствие между степенью атрофии кости, определяемой на рентгенограмме, и устойчивостью зуба, по-видимому, объясняется тем, что воспалительный процесс в зубной альвеоле не всегда развивается параллельно ее атрофии. Таким образом, решение об удалении зуба с больным пародонтом может быть вынесено только на основании тщательного анализа клинической картины и рентгенограммы.