Учебник (Трезубов, Арутюнов) - стоматология ОП

Аппликации реминерализующих растворов, в состав которых входят различные макро- и микроэлементы:

— 10% раствор глюконата кальция;

— 2-3% раствор ремодента (состав: кальция — 4,35 %, магния — 0,15 %, фосфора - 1,35 %, калия — 0,2 %, натрия — 16%, хлора — 30 %, органических веществ - 44 %, микроэлементов - 4 %);

— 0,2% раствор фторида натрия (NaF).

Компоненты реминерализующих смесей в ионизированной форме входят в состав гидроксифторапатита эмали и способствуют ее восстановлению и укреплению.

Реминерализацию эмали проводят двумя способами: с помощью аппликаций, а также электро- и фонофореза. Непосредственно перед аппликацией ребенок должен почистить зубы щеткой. Затем зубы изолируют от слюны ватными валиками, обрабатывают 0,5% раствором перекиси водорода и высушивают струей воздуха. Желательно использовать слюноотсос. Тампон с реминерализующей жидкостью (10 % раствор глюконата кальция) на 15-20 минут накладывается на зубы и каждые 5-6 минут пипеткой добавляется новая

порция раствора. При работе без слюноотсоса тампоны заменяются свежими через 4-5 минут. При этом повторяют изоляцию зубов от слюны и высушивание их, что увеличивает затраты времени на каждую процедуру.

Облегчает проведение реминерализующей терапии использование индивидуальных восковых шаблонов, с помощью которых удерживаются тампоны с реминерализующей жидкостью и происходит их изоляция от слюны. После третьей процедуры дополнительно проводят аппликацию 0,2 % раствором NaF в течение 2-3 минут.

Наличие фтора способствует обратному введению кальция и фосфатов в эмаль. Фтор активно связывается с фосфатом кальция с образованием фторапатита — очень прочного соединения, которое не смывается ни напитками, ни едой, ни зубной щеткой. Единственный путь его разложения — кислотное растворение (критическим является снижение рН до 4,0). Кариесостатическое действие фтора проявляется именно при наличии его в окружающей зуб жидкости, а не в самой кристаллической решетке эмали. Чем больше фтора в слюне, тем лучше и скорее будет проходить реминерализация. После процедуры нужно в течение 2-3 часов воздерживаться от приема пищи.

Реминерализация растворами глюконата кальция и фторида натрия проводится 1520 раз, а при тяжелых поражениях — до 30 раз, ежедневно или через день.

Противокариозное действие ремодента связано с замещением вакантных мест кальция и фосфата в кристаллах гидроксиапатита и образованием новых кристаллов: при контакте с эмалью зубов неорганические элементы ремодента интенсивно диффундируют в ее поверхностный слой, что ведет к благоприятному изменению биофизических свойств эмали - проницаемости и растворимости в кислотах. Неорганические компоненты ремодента активно проникают в патологичекий очаг эмали, способствуя восстановлению ее структуры. Аппликации раствором ремодента проводят 2 раза в неделю по описанной выше методике. Курс лечения составляет 10-30 процедур, в зависимости от интенсивности деминерализации.

Соединения фтора нормализуют минеральный и белковый обмен, что создает благоприятные условия для минерализации твердых тканей зуба.

Фторсодержащий лак представляет собой препарат, созданный на основе природных смол с добавлением в них фтора, ионы которого способны в течение суток проникать в эмаль зубов в условиях влажной среды полости рта. Это вязкая паста янтарно-коричневого цвета с хвойным запахом, слегка сладковатого вкуса, хорошо растворяется в этиловом спирте, эфире, но не растворяется в воде, имеет водородный показатель, равный 5,25. В состав фторлака входят (из расчета на 100 г): натрия хлорид (5 г), бальзам пихтовый (40 г), шеллак (19 г), хлороформ (12 г) и спирт этиловый (24 г).

Наносят лак на предварительно очищенный от налета и высушенный зуб кисточкой или ватным тампоном в виде тонкой пленки. Высыхая на зубе, лак образует матовую пленку светло-желтого цвета, которая удерживается на поверхности зубов около суток при отсутствии грубых механических воздействий. Поверхностный слой эмали насыщается ионами фтора, что способствует образованию фторапатита. В течение трех часов после покрытия зубов фторлаком рекомендуется воздержаться от приема пищи. Лучше покрывать зубы лаком в вечерние часы после ужина. Рекомендуется трехкратное покрытие зубов с интервалом 1-2 дня. Покрывать зубы лаком следует в зависимости от активности кариозного процесса: при первой степени - 2 раза в год, при второй - 4, при третьей - от 6 до 12 раз в год.

Фторирующий лак "Белак-F" применяется следующим образом. После удаления зубного налета поверхность зубов протирается ватным тампоном, зубы изолируются при помощи ватных валиков, высушиваются воздухом. Затем с помощью ватного шарика или кисточки лак наносится на поверхность зубов, пленка сушится потоком воздуха 2-3 минуты. Чтобы избежать преждевременного удаления пленки, рекомендуется в течение 12 часов не принимать твердую пищу и не чистить зубы. Удаляется пленка зубной щеткой. "Белак F" применяют курсом до 4 аппликаций с интервалом 3 дня.

Фтористый лак "Бифлуорид 12" содержит фториды натрия и кальция. Благодаря своей прозрачности, он особенно пригоден для локального фторирования. Применение его аналогично фторлаку.

Помимо фторлака, для лечения начального кариеса применяются фторсодержащие гели. Они, как гели, так и лаки, постепенно вытесняют местное использование растворов фторидов, поскольку обладают рядом преимуществ. Во-первых, благодаря своей вязкой консистенции они лучше удерживают фториды на поверхности зуба. Кроме того, гели можно наносить, используя стандартные или индивидуальные каппы, одновременно на все зубы (для профилактики кариеса или при лечении множественного кариеса или гипоплазии эмали) за одну процедуру, что значительно сокращает время ее проведения.

При работе фторсодержащими гелями следует соблюдать меры, позволяющие минимизировать проглатывание пациентами геля: во время аппликации использовать слюноотсос; ограничивать количество геля, помещаемого в каждую индивидуальную каппу, 5-10 каплями; во время процедуры пациент должен сидеть прямо, наклонив голову вперед.

Фторсодержащие гели лучше накладывать с помощью оттискных ложек, покрытых пористой резиной. Продолжительность аппликации не должна превышать 4 мин. После процедуры пациентам рекомендуется воздерживаться от еды, полоскания и питья в течение 30 минут. Аппликации фторсодержащих гелей рекомендуется проводить два раза в год при I степени активности кариеса, четыре раза в год - при II степени и от 6 до 12 раз в год при III степени.

Известны также различные по наименованию и составу гели: Флюокаль, Флюоридин №5, Флюор, Орал Би Флюор, Элмекс, Белагель Са/Р, F и др.

Перед применением реминерализующего геля Белагель Са/Р обрабатываемую поверхность зуба следует очистить от мягкого налета и высушить. Затем нанести гель тонким равномерным слоем. Подсушить образовавшуюся пленку потоком воздуха в течение 3 — 5 минут. Чтобы избежать преждевременного удаления пленки, рекомендуется в течение 12 часов не принимать твердую пищу и не чистить зубы. Удаляют пленку зубной щеткой.

Фтористые гели, содержащие в своем составе нейтральный натриевый гель (5000 ррm) и фторид олова (1000 ррm), могут быть использованы детьми старше 8 лет самостоятельно в домашних условиях (Элмекс, Флюор, Белагель Са/Р, F).

Следует отметить, что в ряде случаев традиционное лечение кариеса зубов, основанное на пломбировании зубов, оказывается недостаточно эффективным. Пациентам с быстротекущей формой деминерализации эмали необходима комплексная терапия, включающая проведение патогенетического и симптоматического лечения. Исходя из современного представления о причине возникновения кариеса зубов, его предупреждение и лечение может быть осуществлено комплексом мер, направленных, с одной стороны, на устранение кариесогенной ситуации в полости рта, а с другой - на повышение резистентности твердых тканей зуба и организма в целом.

Общая патогенетическая терапия кариеса заключается в регуляции неспецифической резистентности организма, стимуляции деятельности слюнных желез и поддержании определенного уровня минеральных веществ и микроэлементов в тканях и средах, а также направлена на повышение устойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей (природной, производственной и бытовой) среды.

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что быстротекущая форма деминерализации эмали в большинстве случаев наблюдается у больных с выраженным угнетением неспецифической резистентности организма. Именно у этих больных пломбирование кариозных полостей часто оказывается недостаточно эффективным. Им показана комплексная терапия, включающая стимуляцию защитных сил организма.

С этой целью применяют витамины, дефицит которых отражается на естественной сопротивляемости организма. Определенная роль в поднятии иммунного тонуса

организма отводится диетотерапии. Могут быть использованы физио- и бальнеотерапия, а также другие пути закаливания организма.

Корме того могут быть использованы препараты, стимулирующие функцию центральной нервной системы — адаптогены: женьшень, золотой корень, левзея, аралия, элеутерококк. По данным И.К.Луцкой (1991), прием внутрь элеутерококка по 40 капель 2 раза в день, в течение 5 суток, вызывает уменьшение кариеса на 21,6%, что позволило рекомендовать нетрадиционные методы лечения в практику терапевтической стоматологии.

При лечении кариеса, наряду с аскорбиновой кислотой (0,1-0,2 г в день) и витамина B6 (0,05-0,1 г в день), уместно назначать витамины А и Е в масле, регулирующие фосфорно-кальциевый обмен, дефицит которых может привести к понижению устойчивости зубов к кариесу.

Для восполнения дефицита минеральных веществ пациентам назначаются препараты кальция (глюконат, глицерофосфат, лактат и пантогенат кальция - по 0,5 г 3 раза в день, курс лечения 1-2 месяца, в год проводится 2-3 курса); фтора (фторид, флюорат натрия - по 1 мг 2 раза в день, курс лечения 2-3 месяца); фосфора (фитин по 0,25 г 3 раза в день, курс лечения 1-1,5 месяца, в год проводится 2 курса лечения).

Кроме того, большое значение в обмене кальция и фосфора и их усвоении организмом играют микроэлементы. Сбалансированный комплекс микро- и макроэлементов с витаминами представлен в препаратах Кальцинова и Гравинова. Последний назначается беременным женщинам. Курс и доза этих препаратов определяется в зависимости от возраста и лечебных или профилактических процедур.

Для восстановления кислотно-щелочного баланса и микробного ландшафта в полости рта назначаются гиперсаливанты (Ю.М. Максимовский, 1981): мать-и-мачеха, тысячелистник, термопсис. Травы принимаются в виде теплых настоев по 30 мл 4-5 раз в день, курс лечения 1-2 месяца.

Не менее важную роль в этиопатогенетическом лечении и профилактике кариеса играет диета и полноценное питание. В рацион должны входить 105-120 г в день белка (из них животного происхождения 60%), 100 г жиров (из них растительного происхождения 20%), 400 г углеводов. Общая калорийность должна составлять 3500 ккал в сутки. Необходимо, чтобы продукты, употребляемые в пищу, содержали кальций (молоко, сыр, творог, сырковая масса, яичный желток, орехи, бобы, мясо, овсяная крупа, фрукты), фтор (чай, морская капуста, салат, шпинат, минеральная вода "Боржоми" и "Лазаревская", рыба и морепродукты, персики, морковь, сыр), фосфор (рыба, мясо, соя, свекла, абрикосы, персики, вишня, слива). Именно диетотерапия позволяет реализовать эндогенную безлекарственную профилактику и лечение кариеса зубов с тяжелыми соматическими заболеваниями, аллергической предрасположенностью.

Дети с множественным кариесом нуждаются, помимо традиционного лечения, основанного на пломбировании кариозных дефектов, в комплексной терапии, направленной на устранение кариесогенной ситуации в полости рта и на повышение резистентности твердых тканей зубов в частности и организма в целом.

Параллельно с проведением традиционного лечения кариеса (или перед ним) необходимо провести комплексное обследование ребенка у педиатра, отоларинголога и других специалистов с целью выявления и лечения хронических заболеваний.

Анализ литературных данных свидетельствует о том, что существует определенная взаимосвязь между патологическими изменениями в полости рта и наличием хронической соматической патологии у детей. Как правило, эта взаимосвязь проявляется в форме взаимного отягощения. Выявлено, например, что показатели распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний достоверно выше среди детей с наличием общей патологии, чем здоровых (Виноградова Т.Ф. с соавт., 1974, Беланов Б.М. с соавт., 1988, Шабас М.В., 1997 и др.) С другой стороны, патогенная роль одонтогенных очагов инфекции в возникновении и характере течения широкого круга соматических

заболеваний общепризнанна (Виноградова Т.Ф. 1982 и др.).

Общая этиологическая и патогенетическая терапия кариеса заключается в регуляции неспецифической резистентности организма, стимуляции деятельности слюнных желез и поддержании определенного уровня минеральных веществ и микроэлементов в тканях и средах, а также направлена на повышение устойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей (природной, производственной и бытовой) среды.

Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют, что использование различных медикаментозных иммуномодулирующих средств, коррекция диеты, применение витаминно-минеральных пищевых добавок, использование физиотерапевтических методов повышают эффективность как консервативного, так и хирургического лечения кариеса зубов. Безусловно, общее лечение должно назначаться и проводиться под пристальным контролем педиатра.

Полезным компонентом общей патогенетической терапии при острых формах кариеса может быть искусственное ультрафиолетовое облучение (УФО), которое уместно назначать в регионах с небольшим числом солнечных дней. Проводят 20 сеансов облучения тела кварцевой лампой по 0,5 биодозы ежедневно. Разумеется, ультрафиолетовое облучение назначается в зимнее время.

Воздействие антисептическими растворами с образованием защитной пленки. С

целью остановки кариеса молочных зубов применяется метод серебрения — аппликационная обработка кариозного поражения 30 % раствором нитрата серебра. При соединении с органическими веществами твердых тканей зуба образует альбуминаты. Обязательным условием успеха этого метода лечения является тщательное освобождение поверхности зубов от налета и деминерализованных тканей.

Грубой ошибкой является обработка раствором нитрата серебра размягченных (деминерализованных) тканей: ионы восстановленного серебра фиксируются в наружном слое, а в нижележащих слоях сохраняется патогенная микрофлора; процесс прогрессирует, кариес осложняется пульпитом или периодонтитом.

Показаниями к проведению метода серебрения являются: кариес в стадии пятна у детей с множественным кариесом, поверхностный кариес, циркулярная и плоскостная формы кариеса. Из-за окрашивания коронки в черный цвет метод применяется на молочных зубах и контактных поверхностях постоянных моляров.

Аппликации проводят в три посещения, через день. Если после экскавации эмали обнажился дентин, то в первое посещение применяют 10-12 % раствор нитрата серебра, увеличивая концентрацию раствора к третьему посещению до 30 %. Повторное проведение метода серебрения проводится через полгода.

Перед проведением метода серебрения необходимо обязательно предупредить родителей об изменении цвета обрабатываемых зубов.

В настоящее время за рубежом (Японии, США и др.) в детской стоматологии широко применяется препарат Сафорайд, позволяющий практически без препарирования надежно приостановить кариес на стадии пятен, а также при поверхностном поражении тканей зуба. Препарат представляет собой бесцветный прозрачный раствор диамина фтористого серебра Ag(NH3)F2 и обладает бактерицидными свойствами, предотвращает разрушение минеральных веществ, а кроме того, имеет ярко выраженное антиферментное действие, способствует рекальцинации размягченного дентина. Указанное действие препарата основано на взаимодействии ионов фтора и ионами кальция твердых тканей зуба с образованием кислотоустойчивого соединения кальций-фтор, а серебра — в виде черной "пленки" на поверхности зуба.

Способ применения: препарат втирается в поверхность зуба ватным тампоном в течение 40-60 секунд. Он показан при кариесе в стадии пятна или поверхностном кариесе на молочных зубах и контактных поверхностях постоянных моляров (в связи с окрашиванием обрабатываемой поверхности в черный цвет).

Лечение быстротекущего кариеса имеет следующие особенности:

1) определение причины быстрого течения патологии (беременность, эмоциональное напряжение, снижение иммунитета, тяжелая общесоматическая патология, экологически неблагоприятные условия, снижение уровня личной гигиены);

2) обучение гигиеническим навыкам ухода за полостью рта;

3) использование средств общей терапии;

4) одномоментное препарирование кариозных полостей механическим и химическим способами и пломбирование полостей стеклоиномерными цементами. Суть метода обработки кариозных полостей препаратом Карисолв заключается в следующем. Гель денатурирует коллаген размягченного, деминерализованного дентина, который легко удаляется с помощью специального набора из 5 инструментов (эмалевые ножи, экскаваторы и т.д.). На здоровый дентин и пульпу (даже при прямом контакте) препарат действия не оказывает. В состав препарата входят прозрачный раствор гипохлорида натрия (0,5 %) и гель, содержащий 3 аминокислоты (глутаминовую, лейцин и лизин); хлорид натрия; эритроцин (Е 127 В), придающий гелю красный цвет; карбоксиметилцеллюлозу; дистилированную воду; гидроксид натрия. Значение водородного показателя геля равно 11.

Перед применением препарата необходимо изолировать зуб от слюны (гель имеет горький вкус). Непосредственно перед употреблением смешать гель с прозрачной жидкостью, внести в кариозную полость на 30 сек, затем специальным инструментом провести кюретаж деминерализованного дентина. Гель становится бесцветным при нанесении его на здоровый дентин.

Методика применяется при кариесе корня; глубоком кариесе; в детской стоматологии. После применения Карисолв используется стандартная методика пломбирования кариозной полости.

Известен отечественный гель Кариклинз аналогичного действия. Входящие в его состав комплексообразователь твердых тканей и растворитель коллагеновых волокон позволяют извлекать размягченный дентин вручную, экскаваторами, не травмируя здоровые ткани и эмаль. Лидокаин, входящий в состав препарата, способствует обезболиванию дентина. Кариклинз показан при кариесе корня и глубоком кариесе, а также для лечения детей без использования бормашины.

Оперативное лечение. Поверхностный кариес является относительным показанием к пломбированию. У детей и подростков поверхностный кариес в большинстве случаев не требует оперативного лечения. Нередко поверхностные дефекты при кариесе, располагающиеся в пределах эмали, не требуют пломбирования. В таких случаях достаточно сошлифовать шероховатую поверхность и провести ее обработку препаратами, усиливающими реминерализацию (Леус П.А., 1979). Однако при локализации кариозного очага в естественных углублениях (фиссурах) или на контактных поверхностях препарирование полости и ее последующее пломбирование обязательны. Для этой цели показаны современные композиционные материалы химического или светового отверждения. Особенностью пломбирования полостей при поверхностном кариесе является то, что пломбу можно накладывать без изолирующей подкладки.

При среднем кариесе препарирование кариозной полости является обязательным. Лечение складывается из инструментального сошлифовывания эмали и дентина, образующих стенки и дно кариозной полости, и ее последующего заполнения пломбой или вкладкой. Оперативное иссечение некротизированных и разрушенных в результате кариозного процесса тканей зуба состоит в удалении функционально неполноценных и инфицированных тканей зуба, неспособных к регенерации. Как и всякое вмешательство, препарирование твердых тканей зубов должна проводиться под анестезией.

Лечение среднего кариеса сводится к соблюдению общих принципов и этапов препарирования и пломбирования зубов, о которых будет сказано ниже.

Препарирование кариозных полостей. Постоянство участков возникновения

кариозного процесса и закономерности распространения на различных поверхностях зуба позволили Блеку (1881) классифицировать кариозные полости в зависимости от их локализации. Блек предложил все кариозные полости разделить на пять классов (рис. 7.1).

Рис. 7.1. Схема регистрации кариозных полостей по Блеку в медицинской карте: а - III класс; б - IV класс; в -V класс; г - I класс; д - II класс

Первый класс - все полости,

возникающие в фиссурах и естественных ямках. Характерным для этого класса является сохранение всех стенок вокруг полости.

Второй класс — полости, возникающие на контактных поверхностях жевательных зубов (моляров и премоляров), а также полости, где кариозный процесс, возникший на жевательной поверхности моляров и премоляров, в своем дальнейшем развитии переходит на контактную поверхность. Характерным для второго класса является нарушение межзубного контактного пункта.

Третий класс - полости на контактных поверхностях передних зубов. Характерным является сохранение прочного режущего края и его углов.

Четвертый класс — все полости передних зубов, при которых разрушен частично или полностью режущий край.

Пятый класс - пришеечные полости всех зубов, расположенные на придесневой трети зуба, возникающие чаще всего на губной и щечной поверхностях.

Этапы формирования полостей. Препарирование зуба - это механическое иссечение твердых тканей зуба с помощью инструментов (вращающихся, колеблющихся или выскребывающих). Иногда механическое воздействие сочетается с химическим воздействием на твердые ткани зуба (см.выше). Целью препарирования является удаление тканей зуба, поврежденных кариесом, и формирование полости, способной удержать пломбировочный материал.

Раскрытие кариозной полости заключается в удалении нависающих над ней твердых тканей зуба для достижения доступа ко всем ее частям.

Некротомия — удаление нежизнеспособных твердых тканей зуба. Процедуру сначала проводят экскаватором, а затем борами. Алмазной головкой препарируется только эмаль. Для дентина применяются твердосплавные боры. Целесообразно использовать фиссурные и шаровидные боры. Нежизнеспособные ткани зуба удаляют до плотных непигментированных тканей. С этой целью возможно применение детекторов кариеса.

Формирование кариозной полости и сошлифовывание эмалевого края осуществляется для создания условий, обеспечивающих удержание пломбы и предупреждение рецидива кариеса. Форма и размеры полости, а также сглаживание эмалевого края во многом зависят от ее локализации, величины, остроты кариозного процесса и физико-химических свойств выбранного пломбировочного материала.

Существуют участки поверхности зуба наиболее подверженные кариозному процессу. Такими участками считаются фиссуры на жевательных зубах, естественные ямки, имеющиеся на щечной поверхности моляров и на небной поверхности резцов, область межзубных контактов и придесневые участки зубов. При формировании полостей, во избежании кариеса, их необходимо иссекать. Это предупреждает возникновение вторичного кариеса. При формировании полости необходимо иссекать все близлежащие участки зуба, где кариес может легко

возникнуть вновь, то есть труднодоступные для очищения участки зуба. Например, создавая полость, включить в нее все прилегающие фиссуры либо уже измененные в цвете, либо неизмененные, но находящиеся под угрозой возможности возникновения

вторичного кариеса.

Наряду с этим, на поверхности коронки зуба выделяют иммунные зоны, то есть участки коронки зуба, где никогда или в порядке исключения может возникнуть кариозный процесс. К иммунным зонам относятся бугорки зубов и скаты бугорков, весь экватор зуба и выпуклые округлые поверхности зуба (мезиально-щечные, дистальнощечные, мезиально-язычные и дистально-язычные грани). Области иммунных зон благоприятны для самоочищения во время приема пищи, движения языком и доступны для зубной щетки. Эмалевые валики на жевательных зубах, соединяющие щечные бугорки с небными или язычными, являющиеся контрфорсами коронки, не следует иссекать, если эти валики не поражены кариозным процессом.

Профилактическое расширение - это иссечение твердых тканей зуба, неповрежденных кариозным процессом, до иммунных зон. Примером профилактического расширения является соединение между собой кариозных полостей на жевательной и щечной поверхностях моляра. При этом исключается возможность возникновения вторичного кариеса в бороздке, имеющейся у моляров на щечной поверхности, переходящей на жевательную поверхность.

Другим примером может служить расширение полости до бугорков или граней зуба, поддающихся легкому очищению от остатков пищи. Кариозные поражения, локализующиеся на контактной поверхности, и пришеечные полости следует расширять, доводя их до щечно-медиальной и щечно-дистальной грани, так как пломбирование только в пределах видимого кариозного разрушения может привести к возникновению рецидива кариеса.

Резюмируя изложенное, можно сказать, что в процессе препарования полости нужно руководствоваться не только наличием кариозного процесса, разрушившего ту или иную часть зуба, иссекать не только ткани, пораженные начальной формой кариеса в виде мелового пятна, но и те участки, где возможно возникновение вторичного кариеса. При этом обязательным условием является сохранение участков зубов, хорошо противостоящих кариесу, а также, механически укрепляющих зуб. К последним относятся эмалевые валики между бугорками жевательных зубов и эмалевых валиков, идущих от шейки зуба к режущему краю передних зубов.

К профилактическому расширению полости следует отнести также и удаление тонких эмалевых стенок, лишенных дентинной основы. Дело в том, что эмаль, лишенная подлежащего дентина, в результате нарушения питания, обладает повышенной

хрупкостью эмалевых призм.

На передних зубах из эстетических соображений следует по возможности щадить ткани губной поверхности и расширять полость только в пределах, необходимых для фиксации пломбы.

Очень важным при препарировании моляров и премоляров является создание стенок и дна полости, устойчивых к жевательному давлению. Жевательное давление, развиваемое мышцами при акте жевания, как известно, в области резцов составляет 20-40 кг, а в области моляров 50-80 кг. Естественно, что такой значительной нагрузке может противостоять только очень надежная фиксация пломбы в зубе, что возможно лишь при прочных стенках, удерживающих пломбу, и при правильном формировании дна полости.

Жевательное давление имеет вертикальное и горизонтальное направление. При откусывании и раздавливании пищи оно направлено вертикально. Противостоять такому давлению пломба сможет только в том случае, если воспринимать его будет горизонтальная площадка, ступенька на дне полости или когда давление передается на жевательную поверхность оставшихся прочных стенок зуба.

Отсутствие таких горизонтально расположенных элементов полости приведет при вертикальных нагрузках к избыточному давлению пломбы на дно полости, что обычно сопровождается болью, либо ведет к смещению пломбы, нарушению герметизма и фиксации, либо к отлому стенок зуба.

Вторым элементом акта жевания является перетирание пищи, когда нижняя челюсть, совершая трансверзальные экскурсию вправо и влево, создает горизонтальные направления жевательного давления. Именно в результате этого может возникать разрушение ослабленной стенки вместе с бугорком. Это чаще всего встречается у премоляров, когда отлом может пойти в косом направлении и закончиться глубоко под десной, исключая возможность восстановления зуба.

Аналогичный отлом стенки возможен и при вертикальном давлении, если на жевательную поверхность попадает крупный твердый комок пищи. Тогда сила, приложенная к наклонной поверхности скатов бугорков, будет действовать так же, как трансверзальные жевательные силы.

Нередки случаи, когда в пломбированном зубе происходит отлом части тонкой стенки, причем пломба хотя и сохраняется, но удерживается уже недостаточно прочно. При этом возникают участки, задерживающие пищу, и создаются условия для рецидива кариеса. Во избежание подобных случаев следует во время препарирования полости учесть прочность всех стенок зуба. Недостаточно устойчивые стенки, подвергающиеся воздействию горизонтальных жевательных сил, должны быть иссечены.

Большое значение для предупреждения смещения пломбы под влиянием жевательного давления имеет направление дна полости. Наиболее рациональным было бы создание дна с небольшим наклоном в сторону более прочной стенки полости. Однако, создание такого направления дна в глубине полости представляет собой значительные трудности и не всегда выполнимо. Поэтому приходится ограничиваться приданием дну полости горизонтального положения по отношению к вертикальному жевательному давлению и не допускать наклона дна полости в сторону ослабленной стенки или открытой части полости. В случае наклона дна полости в сторону ослабленной стенки образующаяся наклонная плоскость часто способствует отлому стенки зуба.

Другим способом удержания пломбы является формирование дополнительной площадки в здоровых тканях зуба. Дополнительную площадку формируют в толще дентина, пройдя слой эмали, учитывая топографию полости зуба. Все дополнительные площадки не жевательной и небной поверхностях должны быть соразмерны величине основной полости.

Переход дна полости в дно сформированной дополнительной площадки создается в виде ступеньки с прямыми углами. Такая ступенька увеличивает площадь прилегания всей массы пломбы к стенкам зуба, улучшая ее фиксацию и удерживая от смещения. Высота ступеньки зависит от размеров основной полости и от глубины формируемой дополнительной площадки.

При лечении глубокого кариеса препарирование кариозной полости является обязательным условием. От врача-стоматолога требуется четкое соблюдение всех принципов препарирования. Только в этом случае можно ожидать положительный результат.

Препарирование дна и стенок кариозной полости осуществляется до появления крепитации. Если оставить на дне кариозной полости размягченный дентин, то процесс деминерализации под пломбой будет продолжаться. Можно оставлять пигментированный крепитирующий дентин в полостях 1, 2 классов Блека согласно принципу биологической целесообразности, который в полостях 3, 4 и 5 классов Блека не срабатывает, так как пигментированный дентин, просвечивающий через эмаль, не позволит добиться идеального эстетического эффекта при пломбировании зуба композиционными пломбировочными материалами.

Особенности препарирования твердых тканей зубов у детей:

— при I классе применять обратноконические боры для создания плоского дна кариозной полости у детей не следует во избежание ранения пульпы. При медленном развитии кариеса ткани препарируют в пределах дефекта, допуская оставление на дне полости плотного пигментированного дентина;