Учебник (Трезубов, Арутюнов) - стоматология ОП

ветвей тройничного нерва. Болезненно не только накусывание на зуб, но даже и прикосновение к нему языком. Возможна асимметрия лица за счет отека мягких тканей в области причинного зуба. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации.

Выражены симптомы общей интоксикации: слабость, потливость, головная боль, повышение температуры тела. Перкуссия зуба болезненна в вертикальном и горизонтальном направлении. Скопление экссудата в верхушечной части периодонта и нарушение функции распределения давления вызывают у больного ощущение удлинения зуба, а также его патологическую подвижность. Десна в области больного зуба гиперемирована, отечна, пальпация переходной складки по проекции верхушки корня болезненна. На рентгенограмме в тканях, окружающих зуб, изменения можно заметить через 5 суток в виде размытости контура периодонтальной щели.

При остром гнойном периодонтите воспалительный процесс может распространяться за пределы лунки зуба в костную ткань. Выделяют 4 фазы прогрессирования процесса в окружающих тканях:

а) периодонтальная фаза - гнойный процесс ограничивается в периодонте. Характеризуется локализованной болью, усиливающейся при накусывании;

б) эндооссальная фаза - гной проникает в альвеолярную кость. Боль нарастает, появляется иррадиация по ходу ветвей тройничного нерва;

в) поднадкостничная фаза - гной накапливается под надкостницей. Боль нарастает, становится нестерпимой;

г) подслизистая фаза - гной из-под надкостницы попадает в мягкие ткани. Появляется выраженный отек, распространяющийся на верхней челюсти в подглазничную область, на нижней челюсти - в подчелюстную область. При прорыве гноя через надкостницу в мягкие ткани боль уменьшается, так как уменьшается давление, создаваемое экссудатом. Может образоваться свищевой ход.

Кроме того, гнойный экссудат может выходить из очага воспаления через периодонтальную щель, через корневой канал после его механической обработки. При этом боль значительно уменьшается, улучшается самочувствие больного. При расположении корня рядом с дном верхнечелюстной пазухи, воспаление может перейти на нее с развитием острого одонтогенного гайморита (см. раздел 10).

Клиническая картина периодонтитов у детей в основном не отличается от таковой у взрослых, однако, в связи с пониженной сопротивляемостью детского организма и возрастными особенностями строения жевательно-речевого аппарата, периодонтит в молочных зубах протекает тяжелее, чем в постоянных.

Острый периодонтит у детей встречается редко. При остром воспалении периодонта преобладает процесс экссудации. Острый инфекционный периодонтит является исходом острого диффузного пульпита. Клиническая картина острого инфекционного периодонтита в молочных зубах нарастает очень быстро и при отсутствии оттока экссудата инфекция распространяется по кости челюсти, вызывая периостит. Выражена общая интоксикация: повышаются температура тела и СОЭ, появляется лейкоцитоз. Острые токсический и травматический периодонтиты протекают более благоприятно.

Хронический фиброзный перидонтит бессимптомен. Жалобы отсутствуют,

перкуссия зуба безболезненна. Слизистая оболочка в области проекции верхушки корня зуба не изменена. Диагноз ставится на основании рентгенограммы, где наблюдается расширение периодонтальной щели в области верхушки корня без нарушения структуры костной ткани. Корневой канал может быть пломбирован (исход лечения пульпита или периодонтита) или не пломбирован (утолщение периодонтальной связки в области верхушки корня произошло из-за функциональной перегрузки).

У детей хронический верхушечный периодонтит развивается еще на стадии хронического пульпита, а в случае некротизации пульпы протекает более активно и, зачастую, с обострениями. При хроническом воспалении в основном преобладают

пролиферативные процессы.

Хронический фиброзный периодонтит встречается также только в постоянных сформированных зубах. Клинически себя не проявляет.

При диагностике хронических форм периодонтитов у детей ограничиваться только клиническими данными нельзя, необходимо обязательно проводить рентгенологическое обследование, особенно при течении воспалительного процесса в молочных зубах. На рентгенограмме у верхушки корня зуба определяется равномерное расширение периодонтальной щели.

Хронический гранулирующий периодонтит проявляется в виде неприятных ощущений (тяжести, распирания, неловкости) в области причинного зуба. Может быть незначительная болезненность при накусывании. Возможно периодическое появление свища на десне с серозным, а при обострении с гнойным отделяемым. На слизистой оболочке у причинного зуба может быть гиперемия. Надавливание на этот участок десны тупым концом инструмента (ручной пинцет) приводит к появлению углубления, которое не сразу исчезает (симптом вазопареза).

При пальпации десны пациент испытывает боль. Перкуссия зуба может быть слегка болезненна. Нередко наблюдается увеличение и болезненность при пальпации регионарных лимфатических узлов. Рентгенологически обнаруживается очаг разрежения костной ткани в области верхушки корня с нечеткими контурами - в виде пламени свечи.

Гранулирующий периодонтит чаще, чем другие формы, сопровождается обострением воспалительного процесса, но при наличии свища его течение оказывается относительно гладким. Вследствие резорбтивного процесса в костной ткани альвеолы продукты воспаления и деструкции поступают в кровь в большей степени, чем при других формах хронического воспаления периодонта, и вызывают общую интоксикацию организма. Однако, являясь самой активной формой, он наиболее подвержен обратному развитию при консервативном лечении.

Хронический гранулирующий периодонтит - наиболее часто встречаемая форма периодонтита у детей. Заболевание, как правило, протекает бессимптомно, при неглубокой кариозной полости и его клиническая картина похожа на средний кариес. Эта форма периодонтита вызывает интоксикацию и аллергизацию ребенка, угнетает иммунную систему.

Кроме пролиферативного, имеет место также экссудативный компонент, поэтому на десне нередко образуются свищи с отделяемым. При налаживании оттока экссудата через разрушенную коронковую часть зуба, свищ может временно закрываться и появляться вновь, иногда в новом месте, в том числе — на коже лица.

Появление устья свищевого хода на коже лица приводит к развитию воспаления вокруг него: кожа гиперемирована, со временем приобретает синюшный оттенок, при переходе воспаления на подлежащую жировую ткань возникает воспалительный инфильтрат до 1-2 см в диаметре. Если свищ расположен не в области проекции верхушки корня, а ближе к десневому краю, это может свидетельствовать о значительной резорбции или неоконченном формировании корня, а также о локализации воспалительного процесса в области бифуркации корней.

В области молочных моляров развиваются большие очаги деструкции кости, разрушаются межальвеолярная перегородка и компактная пластинка, окружающая зачаток постоянного зуба. Влияние хронического гранулирующего периодонтита молочного зуба на зачаток постоянного зависит от интенсивности воспалительного процесса и стадии развития фолликула. У детей в возрасте 2-3 лет зачаток постоянного премоляра еще слабо минерализован и может погибнуть. У более старших детей нарушается формирование твердых тканей премоляра, что приводит к развитию местной гипоплазии или зуба Турнера.

В том случае, когда коронка постоянного зуба уже сформирована, а воспалительный процесс в молочном зубе продолжается, может погибнуть ростковая зона зачатка, его

формирование прекратится и он секвестрирует как инородное тело. Иногда происходит смещение зачатка постоянного премоляра, что в дальнейшем приводит к его затрудненному прорезыванию. Корни молочных моляров подвергаются преждевременной (патологической) резорбции. Грануляции из периодонта могут прорастать в полость зуба и далее в кариозную полость.

При хроническом гранулирующем периодонтите в зубах с несформированными корнями зона роста, как правило, погибает, в связи с чем корень прекращает свое формирование и через широкий канал грануляционная ткань прорастает в полость зуба.

На рентгенограмме при хроническом гранулирующем периодонтите определяется очаг деструкции костной ткани с нечеткими контурами. При развитии патологического процесса в молочных молярах в области бифуркации корней будет более интенсивное разрежение. О вовлечении в воспалительный процесс зачатка постоянного зуба будет свидетельствовать прерывистость компактной пластинки, ограничивающей его со всех сторон. При хроническом гранулирующем периодонтите в несформированном зубе очаг разрежения кости по размерам превысит ростковую зону, компактная пластинка будет прерывистой.

При хроническом гранулематозном периодонтите больные обычно жалоб не предъявляют. Но при пальпации десны в области проекции верхушки корня пораженного зуба возможно появление боли, припухлости. Б анамнезе отмечается боль, проходящая после приема антибактериальных, противовоспалительных препаратов ими самостоятельно. Возможно появление свищей на слизистой оболочке альвеолярной части в период обострения. При осмотре может выявляться изменение цвета коронки зуба, если он ранее не подвергался эндодонтическому лечению. Перкуссия зуба может быть умеренно болезненной, при этом возможно наличие симптома "дрожания корня", ощущаемого указательным пальцем у его верхушки. Рентгенологически проявляется четким просветлением округлой или слегка продолговатой формы диаметром до 0,5 см, по периметру верхушки корня.

Диагноз "эпителиальная гранулема", или "кистогранулема" ставится на основании гистологического исследования. Считается также, что если на рентгенограмме диаметр очага деструкции костной ткани на верхушке корня превышает 0,5 см, то чаще это кистогранулема. Кроме того, на рентгенограмме при кистогранулеме по периферии очага деструкции имеется плотный тонкий, белый венчик костной ткани - в результате отдавливания костных балочек в период роста кисты.

Хронический гранулематозный периодонтит крайне редко наблюдается в молочных зубах, чаще всего его выявляют в постоянных сформированных зубах. Процесс протекает бессимптомно, редко образуется свищ в области пораженного зуба. Иногда при пальпации переходной складки в области проекции верхушек корней определяется слабо болезненное выбухание кости округлой формы 2-3 мм в диаметре.

На рентгенограмме при хроническом гранулематозном периодонтите в области верхушки корня виден очаг разрежения костной ткани округлой формы с четкими границами диаметром до 5 мм. Наличие склерозированной зоны по краям гранулемы указывает на длительное течение воспалительного процесса.

Клиническая картина при обострении хронического периодонтита сходна с острым периодонтитом. Такие симптомы, как постоянная боль, коллатеральный отек мягких тканей, реакция лимфатических узлов, патологическая подвижность зуба

- общие симптомы для острого и обострения хронического периодонтита. Также больные ощущают слабость, недомогание, повышение температуры тела, головную боль. Однако наличие деструктивных изменений в периодонте, а иногда и свищевого хода в определенной степени не дает развиться тяжелым воспалительным изменениям в окружающих тканях. Рентгенографически при хроническом периодонтите в стадии обострения определяется форма воспаления, предшествующая обострению, но уменьшается четкость границ разрежения костной ткани.

Хронический периодонтит в стадии обострения встречается в детской практике значительно чаще острого инфекционного периодонтита. Несмотря на то, что их клинические проявления похожи, развитие обострения хронического процесса у детей значительно агрессивнее: с более выраженной общей интоксикацией и большей вероятностью осложнений в виде периостита, остеомиелита и флегмоны.

Кроме того, у детей обострения провоцируются, как правило, переохлаждением организма и общими заболеваниями, Чаще всего обостряется хронический гранулирующий периодонтит. Что касается хронического фиброзного периодонтита, то обострения его случаются крайне редко.

Травматический периодонтит. Острый травматический периодонтит встречается как следствие бытовой, спортивной травмы. Различают:

ушиб периодонта (вывих зуба), сопровождающийся подвижностью, болью при накусывании (см раздел 20). В данном случае важно знать, сохранилась ли жизнеспособность пульпы. Для этого проводится электроодонтометрия: если пульпа жизнеспособна, то цифры находятся в пределах 20-30 мкА (на гибель пульпы может указать розовый цвет коронки зуба, возникающий при разрыве сосудисто-нервного пучка). Затем по рентгенограмме необходимо определить, нет ли перелома корня. Обязательно проводится временное шинирование, возможна репозиция зуба, выключение его из артикуляции. Рекомендуются ротовые теплые ванночки из растворов антисептиков (фурациллина, настой календулы, ромашка). Внутрь назначаются противовоспалительные препараты в течение пяти дней. Контрольный осмотр проводят через 2 недели с обязательным определением электровозбудимости пульпы;

разрыв сосудисто-нервного пучка. Клиническая картина аналогична предыдущей, но с изменением цвета коронки и значениями электровозбудимости пульпы, превышающими 100 мкА. В данном случае после обезболивания, репозиции, шинирования в первое посещение необходимо удалить пульпу из корневого канала, ввести в него противовоспалительный препарат и закрыть временной пломбой. Препарирование корневого канала в полном объеме может проводиться только во второе посещение, через 2-3 дня. Затем, в третье посещение, возможно постоянное пломбирование корневого канала;

разрыв сосудисто-нервного пучка в сочетании с переломом. Клинически более выражена патологическая подвижность зуба. План лечения зависит от данных рентгенологического обследования:

а) при оскольчатом, продольном переломе корня проводится удаление зуба; б) при переломе в области верхушки корня корневой канал, после стихания явлений

острого воспаления, пломбируется, а верхушка удаляется во время операции как при ее резекции;

в) при поперечном переломе корня в средней части, если он не был ранее пломбирован. После фиксации временной шиной, во второе посещение можно попытаться соединить отломки пломбированием системой "Софт-кор". Если попытка не удается, то зуб удаляется.

Хронический травматический периодонтит, а точнее пародонтит, является результатом функциональной перегрузки (травматической окклюзии). Клиническая картина соответствует той форме периодонтита, который определяется по данным рентгенограммы и лечится по схеме, соответствующей клинической форме хронического верхушечного периодонтита. Патогенетическим же лечением является устранение травматической окклюзии.

Медикаментозный периодонтит часто возникает в результате пребывания мышьяковистой пасты в зубе больше положенного срока. Клиническая картина соответствует острому периодонтиту: боль при накусывании, болезненная перкуссия, гиперемия, отек по переходной складке. Успех лечения зависит от сроков нахождения пасты в зубе. Если срок не превышает 2-3 дней, то можно лечить консервативно: из

корневого канала удаляется пульпа, проводится промывание их 5% раствором унитиола, 1% раствором йодинола.

В корневом канале оставляется турунда, смоченная одним из этих растворов на 2-3 дня под временной пломбой. Внутрь назначаются противовоспалительные препараты. При отсутствии воспаления в следующее посещение возможно препарирование корневого канала, электрофорез с йодистым калием, наложение временной пломбы. В третье посещение возможно постоянное пломбирование корневого канала. При нахождении мышьяковистой пасты более пяти дней в кариозной полости консервативное лечение не всегда целесообразно.

Дифференциальная диагностика периодонтита. Острый верхушечный периодонтит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

— острым диффузным пульпитом;

— обострившимся хроническим гангренозным пульпитом;

— обострившимся хроническим верхушечным периодонтитом;

— острым одонтогенным остеомиелитом;

— нагноившейся околокорневой кистой челюсти;

— периоститом;

— очаговой (локальной) формой пародонтита.

От острого верхушечного периодонтита острый диффузный пульпит отличается, прежде всего, характером боли. Последняя возникает без видимых причин, ночью, приступообразно, с короткими ремиссиями, нарастающая, иррадиирующая. Пораженный зуб при остром диффузном пульпите очень чувствителен к перепадам температуры. При остром диффузном гнойном пульпите выражена боль от горячего, успокаивающаяся от холодного. В 95% имеет место глубокая кариозная полость, с резко болезненным, особенно в одной точке, дном. Электроодонтометрия (ЭОД) определяет снижение порога возбудимости пульпы до 30-40 мкА. Перкуссия при остром диффузном пульпите может быть болезненной, пальпация по переходной складке всегда безболезненная, зуб подвижен.

Острый верхушечный периодонтит дифференцируют с хроническим гангренозным пульпитом в стадии обострения. Общим признаком этих заболеваний является боль при накусывании, в покое. Кроме того, возможен положительный симптом вазопареза, то есть наличие углубления от надавливания тупым инструментом на гиперемированную слизистую оболочку десны. Два эти заболевания имеют следующие различия:

а) электоодонтодиагностика при пульпите < 100 мкА; б) рентгенологические определяется расширение периодонтальной щели или

деструкция костной ткани в виде языков пламени при обострении хронического гангренозного пульпита; отсутствие изменений верхушечного периодонта при остром верхушечном периодонтите;

в) глубокое зондирование в корневых каналах: болезненное при обострившемся хроническом гангренозном пульпите, безболезненное при периодонтите;

г) возникновение боли на температурные раздражители при пульпите.

Острый верхушечный периодонтит дифференцируют с хроническим верхушечным периодонтитом в стадии обострения. Общие признаки заболеваний:

а) боль при накусывании; б) боль при перкуссии;

в) чувство "выросшего зуба"; г) гиперемия и отечность слизистой оболочки десны в области проекции верхушки

корня; д) положительный симптом вазопареза;

е) показатель электрооднтодиагностики выше 100 мкА; ж) патологическая подвижность зуба;

з) увеличение регионарных лимфатических узлов и болезненность их при

пальпации.

В тоже время для них характерны следующие различия:

а) длительность заболевания и периодические обострения (выявляются из анамнеза);

б) рентгенологические признаки, присущие соответствующей форме хронического верхушечного периодонтита: равномерное расширение периодонтальной щели, деструкция костной ткани в области верхушки корня зуба в виде язычков пламени или округлой формы;

в) изменение цвета коронки зуба (связано с наличием микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности в дентинных канальцах). При обострении хронических форм верхушечного периодонтита длительность заболевания определяет цвет коронки зуба;

г) наличие свищевых ходов, появляющихся при обострении процесса.

Острый верхушечный периодонтит дифференцируют с острым одонтогенным остеомиелитом. Кроме симптомов острого верхушечного периодонтита, при остром одонтогенном остеомиелите (см. раздел 10) налицо воспалительная реакция в периодонте не только пораженного, но и смежных с ним зубов. Одонтогенный остеомиелит довольно часто осложняется периостальной реакцией и околочелюстной флегмоной. И.Г. Лукомский (1950) отмечал, что для всех симптомов острого верхушечного периодонтита характерно одно общее свойство - они локализованы вокруг причинного зуба, в пределах пораженного органа, за границами которого не наблюдается каких-либо отчетливых изменений.

При остром верхушечном периодонтите необходимо исключить периостит (см. раздел 10), для которого характерны яркая выраженность всех признаков воспаления, нарастающая патологическая подвижность причинного зуба, уменьшение (ослабление) боли, сглаженность переходной складки, увеличение лимфатических узлов, болезненность и подвижность их при пальпации;

Острый верхушечный периодонтит дифференцируют с локальной (очаговой) формой пародонтита, для которого характерны:

а) наличие патологического зубодесневого кармана; б) гноетечение из зубодесневого кармана; в) кровоточивость при прикосновении к десне; г) показатель ЭОД равный 2-6 мкА;

д) на контрольной рентгенограмме - изменения в виде резорбции верхушек, межзубных перегородок и компактной пластинки челюсти по вертикальному либо смешанному типу.

Хронические формы верхушечного периодонтита необходимо дифференцировать между собой, со средним кариесом, хроническим гангренозным пульпитом, неполным вывихом резца в сторону соседнего зуба. Следует помнить, что аналогичная хроническому фиброзному периодонтиту рентгенологическая картина наблюдается в течение года после окончания формирования корней.

Для хронических форм верхушечного периодонтита свойственны такие общие признаки, как:

а) бессимптомное течение при отсутствии субъективных и объективных клинических данных;

б) изменение цвета коронки зуба; в) слизистая оболочка в области больного зуба чаще без изменений, но возможна

гиперемия; положительный симптом вазопареза; г) увеличение лимфатических узлов и болезненность их на стороне больного зуба

при пальпации; д) наличие свищевого хода при хроническом верхушечном гранулирующем и

гранулематозном периодонтитах.

В то же время для хронических форм верхушечного периодонтита характерны

различия:

а) рентгенологической картины:

— деформация периодонтальной щели в виде ее расширения у верхушки корня, без резорбции компактной пластинки и цемента корня при фиброзном хроническом верхушечном периодонтите;

— очаг разрежения костной ткани в области верхушки корня с нечеткими границами, при хроническом гранулематозном верхушечном периодонтите;

— небольшой очаг (до 0,5 см) разрежения костной ткани с четкими границами овальной или округлой формы при хроническом гранулематозном верхушечном периодонтите;

б) возможна боль во время пальпации проекции верхушки корня при хроническом гранулирующем и гранулематозном периодонтитах;

в) отсутствие свищевого хода при фиброзном периодонтите; г) чувство распирания при хроническом верхушечном гранулирующем

периодонтите, реже - при хроническом фиброзном верхушечном периодонтите. Хронические формы верхушечного периодонтита дифференцируют со средним

кариесом, особенно в тех случаях, когда отсутствуют четкие клинические признаки, характерные для него. Для среднего кариеса характерны:

а) кратковременная болезненность при зондировании и препарировании кариозной полости по эмалево-дентинной границе;

б) возникновение боли на температурные раздражители; в) отсутствие нарушение цвета эмали; г) отсутствие чувства тяжести в зубе; д) показатель ЭОД равный 2-6 мкА.

В дифференциальной диагностике особенно важным является определение электровозбудимости пульпы, которая при среднем кариесе колеблется в указанных пределах, констатируя нормальное состояние зуба.

Дифференцируют хронический верхушечный периодонтит с хроническим гангренозным пульпитом. Общие признаки:

а) наличие глубокой кариозной полости в пределах около-пульпарного дентина; дентин влажный, рыхлый, с гнилостным запахом;

б) зондирование дна и стенок кариозной полости безболезненное; в) сообщение с полостью зуба, зондирование которой также безболезненно;

г) сходные рентгенологические данные хронического гранулирующего верхушечного периодонтита с хроническим гангренозным пульпитом.

Различия:

а) глубокое зондирование, определяемое путем введения пульпэкстрактора в корневой канал для удаления некротизированной пульпы, болезненное при хроническом гангренозном пульпите;

б) показатель ЭОД равен 75-95 мкА при хроническом гангренозном пульпите и превышает 100 мкА при хронических формах верхушечного периодонтита. Определяющим в постановке диагноза являются данные электроодонтодиагностики.

Обострение хронического периодонтита необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: острым верхушечным периодонтитом, локальной формой пародонтита в стадии абсцедирования, невралгией тройничного нерва, гайморитом.

Обострившийся хронический верхушечный периодонтит дифференцируют с острым верхушечным периодонтитом в фазе экссудации. Общие признаки:

а) наличие всех симптомов острого и хронического воспаления; б) резкая боль при перкуссии;

в) сильная боль при прикосновении и накусывании на больной зуб; г) показатель ЭОД превышает 100 мкА;

д) увеличение регионарных лимфатических узлов и болезненность их при

проведение физиотерапевтического лечения и восстановление коронки зуба. Таким образом, можно выделить следующие направления лечения больных: терапевтическое;

витамин С: до 1 г в сутки; витамин B1: по 2 мг 3 раза в день; витамин В2: по 5 мг 2 раза в день; витамин В6: по 5 мг 2 раза в день; витамин Е: по 100 мг в сутки.

Особенности обезболивания при лечении периодонтита заключаются в том, что не всегда возможно с хорошим эффектом провести инфильтрационное обезболивание у очага воспаления при остром и обострении хронического периодонтита, поэтому в ряде случаев бывает целесообразна проводниковая анестезия. Иногда у эмоционально устойчивых пациентов бывает вполне достаточной фиксация зуба пальцами левой руки (большим и указательным) во время трепанации коронки зуба. Этот прием значительно уменьшает давление на зуб по время препарирования, а, следовательно, и появление боли. При лечении хронических форм периодонтита, обезболивания, как правило, не требуется.

Проблема борьбы с одонтогенной инфекцией является актуальной, так как большинство исследователей признают существование взаимосвязи одонтогенной инфекции и поражения ряда органов и систем. Очаги воспаления в периодонте являются источником сенсибилизации организма. Поэтому лечебные мероприятия выходят за рамки лечения причинного зуба.

До выбора метода лечения периодонтита необходимо определить наличие противопоказаний к терапевтическому методу лечения: зависящие от иммунного состояния организма, от степени разрушения коронки зуба и проходимости корневых

каналов, от размера и расположения очага воспаления. Противопоказаниями являются:

а) сенсибилизация организма, наличие таких соматических заболеваний, как бронхиальная астма, ревматизм, системная красная волчанка, гломерулонефрит, полиаллергия (на несколько лекарственных препаратов, пищевых продуктов и химических веществ), многоформная экссудативная эритема, выраженные симптомы общей интоксикации (высокая температура, увеличенные, болезненные регионарные лимфатические узлы), отек лица; состояния, связанные со снижением иммунитета: беременность, гипоавитаминоз, лейкозы, лучевое поражение; сахарный диабет, тиреотоксикоз; злокачественные новообразования, ВИЧ-инфицирование;

б) пародонтит средней и тяжелой степени тяжести, подвижность зубов П-Ш степени, значительное разрушение коронки зуба, не позволяющее в дальнейшем восстановить ее;

в) невозможность инструментально обработать корневой канал на всю рабочую длину - при наличии значительного искривления его более 50°, при наличии разветвления корневого канала в верхушечной трети; при невозможности удалить цемент из корневого канала; очаг деструкции у верхушки корня более 0,5 см.

Тщательное препарирование корневого канала во многом определяет результат лечения. Во время этой процедуры происходит соскабливание, удаление размягченного, инфицированного предентина, дентина с внутренней поверхности корневого канала. Для этой процедуры очень важно выбрать правильную методику. На наш взгляд, это метод направления "от коронки к верхушке корня". Он позволяет очистить и придать правильную форму корневому каналу с наименьшим риском проталкивания инфицированных тканей за верхушечное отверстие. Кроме того, механическое препарирование проводится с применением антисептика, то есть на устье корневого канала до начала препарирования наносятся 1-2 капли раствора антисептика (гипохлорита, хлоргексидина). Инструмент при входе и выходе из корневого канала проходит через этот слой, уменьшается опасность инфицирования околокорневых тканей.

При периодонтите применяется методика дробного удаления гангренозной пульпы. Она заключается в том, что в отличие от таковой процедуры при пульпите, когда пульпэкстрактор вводится сразу на всю длину корневого канала, поворачивается и выводится вместе с пульпой, здесь он вводится сначала на 1/3 длины корневого канала, затем на 1/2, на 2/3 и, наконец -на полную длину. Удаление некротизированной пульпы происходит в 3-4 приема.

Хорошее очищающее действие во время препарирования корневого канала оказывают звуковые, ультразвуковые эндодонтические наконечники.

Антибактериальная обработка корневого канала важна как в препарировании, так и после него. Во время механического препарирования корневого канала у взрослых и детей применяются растворы гипохлорита натрия (от 0,5% до 5,25%), хлоргексидина (0,01- 0,003%), перекиси водорода (3%), фурациллина (1 : 5000), 1% спиртового раствора хлорфиллипта (подобно йодинолу, он может служить индикатором чистоты корневого канала), протеолитических ферментов, метронидазол.

После препарирования корневого канала при периодонтите в большинстве случаев проводят так называемую "пробу на герметизацию": в корневой канал вводится антимикробная, противовоспалительная композиция либо в виде пасты, либо раствора на турунде сроком на 2-5 дней под временную пломбу. Препараты, вводимые в корневой канал, содержат антибиотики, сульфаниламидные препараты, противовоспалительные средства (сентомиксинфорте, триназол, периокур, креодент).

Затем, если не возникает рецидива в течение 2-5 дней и если нет деструкции периапикальных тканей, корневой канал может быть обтурирован постоянными пломбировочным материалом с использованием метода латеральной конденсации гуттаперчи или пластифицированной гуттаперчей.

При наличии очагов деструкции на верхушке корня после пробы на герметизацию в