Учебник (Трезубов, Арутюнов) - стоматология ОП

цветостойкость и светоотражательные качества, более низкие блеск и механические показатели.

Разнообразие пломбировочных материалов, пригодных для использования в сходных клинических условиях, зачастую вызывает сомнения в правильности сделанного выбора. Для оценки целесообразности использования того или иного материала в каждом конкретном случае необходимо опираться на достоверные сведения о его химическом составе, показаниях и противопоказаниях к его применению, об опыте его клинического использования, а также на свой личный опыт. Поэтому при работе данными материалами необходимо придерживаться ряда правил:

1) внимательно ознакомиться с инструкцией по работе с материалом и четко следовать ее указаниям;

2) соблюдать показания по применению того или иного материала. Например, не рекомендуется микрофильным композиционными полимерами восстанавливать моляры, так как эти материалы имеют малый размер частиц наполнителя и, реставрация не выдерживает механической нагрузки;

3) не следует применять адгезивную систему одной фирмы с материалами другой фирмы, поскольку адгезивная система и полимерная матрица материала зачастую имеет разный химический состав;

4) необходимо учитывать, что качество пломбы зависит от современного уровня используемого оборудования. Желательно применение турбинной установки с охлаждением бора водой, наличия пылесоса и слюноотсоса. Кроме того, работа должна выполняться врачом вместе с помощником по правилам работы в четыре руки. При пломбировании дефектов твердых тканей большого объема требуется применения специальной латексной завесы, называемой кофердам (Кофердам (анг. Cofferdam - кессон для подводных работ, кофердам, перемычка, водонепроницаемая крепь) - термин, введенный английским дантистом С.Барнумом для определения способа изоляции операционного поля в полости рта от ротовой жидкости. Именуется еще "рубердам" - резиновой завесой. Прим.редакторов).

Светоотверждаемые компомеры предназначены:

— для пломбирования кариозных или травматических дефектов зуба;

— замещения дефектов твердых тканей при некариозных поражениях (клиновидных дефектах, гипоплазии и эрозии эмали);

— коррекции цвета коронковой части зуба, возникшей вследствие лечения пульпита или периодонтита.

Противопоказания к использованию композиционных полимеров можно разделить на абсолютные (аллергическая реакция на адгезивную систему или ее компоненты, например, ацетон) и относительные, к которым относятся:

1) аномальные или некоторые переходные формы прикуса. Например, прямой прикус является противопоказанием при создании облицовок (см. Протетическое лечение некариозных поражений твердых тканей);

2) повышенная стираемость зубов; 3) плохое соблюдение гигиены, которое способствует краевой пигментации и

быстрой потере блеска поверхности; 4) патология пародонта, которая также может осложнить пломбирование. При

наличии патологии пародонта сначала необходимо провести ее лечение (консервативное или хирургическое). В противном случае воспаленная десна, особенно с гнойным отделяемым и обильными зубными отложениями, затруднит работу с материалами, и качество пломбирования будет низким.

Особенности светоотверждаемых материалов. В отличие от композиционных полимеров химического отверждения, где усадка происходит к центру массы материала, усадка светоотверждаемых полимеров направлена к источнику светового излучения. Для того чтобы избежать микроотрывов и, как следствие этого, послеоперационной чувствительности и микроподтеканий, следует использовать метод направленной полимеризации. Данный метод заключается в специальном расположении световода

таким образом, чтобы ткани зуба находились между источником излучения и порцией полимеризуемого материала. При этом материал наносится порциями в виде треугольников, а матрицы должны быть светопроницаемыми. Данную особенность нанесения материала следует учитывать только при работе с универсальными композиционными материалами. Появившиеся в последние годы так называемые наполненные композиционные материалы в силу своего химического состава позволяют наносить материал послойно горизонтальными слоями и располагать световод сверху. При этом допускается использование металлических матриц.

У всех светоотверждаемых пломбировочных материалов при полимеризации на поверхностности материала образуется слой, ингибированный кислородом воздуха. Этот слой представляет собой свободные радикалы полимерной матрицы, и находится на поверхности отвержденного материала. Именно с этим слоем соединяется мономер последующей вносимой порции материала. Ингибированный слой обеспечивает однородность реставрационного материала за счет образования полимерных цепочек при полимеризации между ранее отвержденным слоем и вновь вносимым.

Однако, для эффективного образования полимерных цепочек ингибировнанный слой должен быть вытеснен последующей порцией компомера. При его сохранении образуется "линия механической слабости" (Радлинский С, 1995) по которой могут произойти прокрашивание пищевыми красителями или расслоение материала в результате действия жевательных нагрузок. Ингибированный слой удаляется, точнее, выдавливается новой вносимой порцией материала. Причем, критерием удаления этого слоя является то, что вновь внесенная порция материала не должна отделяться от поверхности отвержденного ранее слоя, а только деформироваться инструментом.

Кровь и ротовая жидкость отрицательно влияют на ингибированный слой, поэтому при их попадании на поверхность пломбы в процессе ее выполнения необходимо промыть полость, затем протравить поверхность материала и нанести слой адгезива. Заметим, что ингибированный слой должен удаляться при полировании пломбы с ее поверхности, иначе на ней произойдет отложение микроорганизмов или белков ротовой жидкости, что изменит впоследствии цвет пломбы.

Выбор толщины материала. Композиционный полимер обладает светопоглощающими свойствами, и это существенно ограничивает толщину слоя наносимого материала. Полноценное отверждение возможно при толщине слоя материала не более 2—4 мм. Известно, что светлые и прозрачные цвета лучше пропускают свет, следовательно, их толщина может быть больше. Темные и непрозрачные расцветки материалов хуже пропускают свет, поэтому их необходимо наносить более тонкими слоями и отверждать длительнее.

Следует помнить еще одно важное правило: чем меньше толщина слоя материала, тем меньше усадка пломбы. В связи с этим, врачу не следует наносить материал толстыми слоями. Однако, современные светоотверждаемые пломбировочные материалы имеют в среднем усадку до 3% по сравнению ненаполненными компомерами, для которых усадка составляет до 21 % от объема.

Выбор расцветки компомера. Подбор цвета является одной из важных процедур, особенно при восстановлении передних зубов. Существует ряд приемов, которые рекомендуется выполнять для достижения соответствия цвета пломбировочного материала тканям зуба.

При выборе цвета пломбировочного материала следует учитывать неоднородность естественного зуба по цветовой гамме. У коронки зуба выделяют три цветовых зоны: десневую или пришеечную как самую насыщенную цветом, основную часть более светлую и режущий край как самый прозрачный. В соответствии с этим подбираются расцветки материала. Таким образом, для успешного выполнения эстетической реставрации требуется несколько цветовых тонов материала.

Важно учитывать и тот факт, что цвет зубов меняется с возрастом. У зубов молодых

людей режущий край прозрачен. При этом для его восстановления требуется специальный резцовый слой. С возрастом этот прозрачный режущий край исчезает.

При восстановлении моляров в область восстанавливаемой бороздки между эмалевыми слоями материала наносится специальный непрозрачный слой, более темный по сравнению с поверхностью скатов бугорков. Он может имитировать трещины в эмали, бороздки, различные пятна, что придает зубу естественный вид, не выделяя пломбу на фоне зубных тканей.

Подбор цвета материала осуществляют при рассеянном дневном свете. Оптимальным источником света считается полуденный, нейтральный дневной свет с северной стороны. Цвет стен тоже оказывает влияние, рекомендуемый их оттенок - светлосерый. Безусловно, такие условия не всегда выполнимы, поэтому оптимальным освещением кабинета являются бестеневые лампы дневного света. Необходимо помнить, что уровень освещенности зуба при подборе цвета должен быть ниже, чем поле, освещаемое стоматологическим светильником. Следует в момент выполнения данной процедуры выключить стоматологический светильник.

Цвет пломбы должен совпадать по тону с пломбируемым зубом, с соседними зубами и зубами-антоганистами. При сравнении поверхности зубов должны быть влажными. При подборе цвета обычно пользуются существующими в каждом наборе материала стандартными расцветками.

Целесообразно воспользоваться существующими таблицами, разработанными фирмами-производителями композиционных материалов.

Следует учитывать, что используемые подкладочные материалы, например, стеклоиономерные цементы точнее совпадают по цвету с зубом. Применение цинкфосфатных цементов может демаскировать пломбу в силу желтых, непрозрачных тонов этих материалов.

При восстановлении передних зубов нанесение непрозрачных тонов материала, воспроизводящих по оптическому преломлению утраченные участки дентина, осуществляется в виде создания трех каплеобразных выступов (дентинных мамелонов), которые затем закрываются с вестибулярной, и обязательно, с небной поверхности зубов эмалевыми тонами. Такой способ моделировки утраченной дентинной части зуба создает многоцветность естественных зубных тканей.

Пломбировочный материал следует наносить послойно, с покрытием слоя одного цвета другим, что тоже позволит скрыть границы пломбы и материала, а также переходы между цветовыми тонами самого материала.

Правила работы с источником излучения. Фотополимеризатор представляет собой устройство, включающее в себя корпус с расположенной в нем галогеновой лампой, вентилятор для охлаждения лампы, световод для передачи света от лампы в рабочую зону полимеризации материала. Существует мнение, что не рекомендуется использовать фотополимеризатор для пациентов с кардиостимулятором, поскольку он может нарушить частоту сердечного ритма при освечивании области имплантации кардиостимулятора. Однако данное утверждение требует дополнительного изучения.

При работе с фотополимеризатором необходимо руководствоваться следующими правилами:

1) длина световой волны, испускаемой лампой, должна быть от 400 до 500 нм; 2) необходима еженедельная проверка фотополимеризатора специальными

тестерами (радиометрами); 3) важно следить, чтобы конец световода не загрязнялся компомером, что

происходит при касании световода поверхности материала. В результате этого мощность лампы уменьшается до 30%;

4) расстояние от торцевой поверхности световода до поверхности отверждаемого материала должно быть не более 6 мм;

5) площадь участка отверждения материала не должна превышать площадь

заключается в следующем:

• для полирования используют диски разной зернистости, начинают с крупнозернистых и заканчивают мелкозернистыми (Подробная информация о режущих инструментах изложена нами в разделе 3 "Стоматологический кабинет". Прим. редакторов);

• отдельные инструменты в каждом наборе для полирования применяются по принципу от инструмента с крупной шлифовальной крошкой к инструменту с мелкой крошкой;

• далее переходят на резиновые и пластиковые головки, которые могут быть абразивными за счет вкрапления корунда и карбида кремния, тогда их можно использовать вместо дисков;

• шлифовальные полоски применяются для контактных поверхностей зуба. Завершается полирование головками из фетра, фланели, ваты.

При полировании резиновыми головками используются специальную полировочную пасту. Особенности полирования следующие:

• не рекомендуется использовать высокоскоростной наконечник, так как это способствует перегреву поверхности полируемого материала;

• необходимо постоянно охлаждать полируемую поверхность пломбы водой;

• чем сильнее давление оказываемое на зуб полировочным инструментом, тем больше пломбировочного материала снимается;

• легкое прикосновение полировочным инструментом к пломбе делает ее поверхность гладкой;

• время, необходимое для качественной отделки пломбы, шлифования и полирования, составляет 15-20 минут.

Дефекты коронок зубов различного происхождения, которые не могут быть замещены путем пломбирования, являются показанием к применению вкладок. Вкладками называют протезы, которые восстанавливают анатомическую форму зуба, заполняя собой дефект в его коронке.

Преимущества вкладок перед пломбами заключаются в их высокой цветостабильности, прочности, компенсированной фиксирующим материалом усадке, точном краевом прилегании, возможности надежного восстановления контактных пунктов и углов коронок.

Материалы для вкладок должны быть безвредными для организма человека, иметь коэффициент температурного расширения, соответствующий аналогичному показателю твердых тканей зуба, быть устойчивыми к стиранию, обладать текучестью при литье, иметь небольшую усадку. Этим требованиям отчасти отвечают сплавы золота 900 пробы, сплавы золота и платины, серебряно-палладиевые сплавы, фарфор.

При протезировании вкладками используются четыре способа их создания: прямой; обратный, комбинированный, компьютерное фрезерование. Следует отметить, что использование прямого и обратного (косвенного) способа создания вкладок предполагает, как правило, два посещения больного. Поэтому полости в зубах должны быть закрыты временным пломбировочным материалом.

Прямой способ созданияия вкладки состоит из следующих этапов: - формирование полости; - моделирование вкладки из воска;

- выведение восковой репродукции; - литье вкладки;

- проверка (или припасовка) в полости рта; - укрепление цементом в зубе и полирование.

Для моделирования вкладки прямым методом зуб обкладывают ватными валиками или накладывают кофердам. Дно и стенки полости слегка увлажняют водой или специальным раствором. Затем разогревают палочку моделировочного воска в теплой воде или осторожно над пламенем горелки. При перегреве расплавленный воск теряет

свои физико-механические свойства, резко увеличивается его усадка после остывания. Пальцами истончают палочку воска, создавая конус, который с усилием вдавливают

в полость. Жевательную поверхность антагонистов смазывают вазелином и просят больного сомкнуть зубы. Затем моделируют вкладку, учитывая анатомическую форму восстанавливаемого зуба, его антагонистов,

симметричности и соседних зубов.

Рис. 7.13. Необходимость использования штифта П- образной формы для выведения восковой репродукции вкладки из полости (а, б). Пояснения в тексте

Для выведения восковой модели вкладки используют стальную проволоку толщиной 0,8-1 мм с насечками. Если вкладка небольшая, она может быть выведена

одним штифтом с загнутым наружным концом. При большой протяженности вкладки используют штифт с двумя концами, имеющий П-образную форму (рис. 7.13, а). Концы штифта нагревают над пламенем и погружают в модель вкладки, чтобы его ось совпадала с направлением выведения вкладки. Затрудненное выведение обусловлено недостаточной подготовкой полости, отсутствием дивергенции стенок, прилипанием воска к сухой (несмоченной) поверхности зуба (рис. 7.13, б).

Обратный способ состоит из следующих этапов: - препарирование полости; - получение оттиска;

- создание репродукции вкладки на модели; - замена на металл, фарфор или пластмассу; - припасовка вкладки на модели; - проверка вкладки в полости рта;

- укрепление вкладки цементом и ее окончательная отделка.

При использовании этого метода должен быть получен двойной оттиск. Для этого используются силиконовые материалы, а затем получается разборная модель челюсти из прочного гипса.

Дно и стенки полости на модели, за исключением фальца, изолируют лаком для компенсации усадки и создания места для цемента. Вкладку из тугоплавкого воска моделируют с учетом окклюзионных взаимоотношений и анатомической формы зуба. Затем заменяют воск на пластмассу или металл.

Разборная модель позволяет провести предварительную припасовку вкладки и проконтролировать плотность ее прилегания. Если вкладка не отлилась или её цвет не соответствует цвету зубов, можно провести повторное моделирование. После припасовки вкладка проверяется в полости рта, полируется и укрепляется цементом.

Получение фарфоровой вкладки более сложно. Оно включает создание огнеупорной модели, на которой проводится обжиг фарфоровой массы. После припасовки и глазурования вкладки ее укрепляют композиционным материалом или стеклоиономерным цементом.

Современная технология фарфоровых вкладок из стандартных заготовок позволяет создавать такие вкладки непосредственно в зубоврачебном кресле за одно посещение пациента под управлением компьютера. В настоящее время эта система модифицирована в системы Церек-2 и Церек-3. Среди ряда предпосылок разработки данного метода необходимо выделить следующие:

1) фарфор обладает стойкостью к стиранию и стабильностью цветового тона, максимально приближающей его по этим показателям к природной зубной эмали;

2) получение фарфоровых вкладок в лаборатории, несмотря на трудоемкость, не всегда гарантирует высокую точность. Их можно готовить либо из стеклокерамики, либо

раствора фтористого натрия, 3%-ного раствора ремодента, фтористого лака и гелей) в

виде аппликаций на твердые ткани зубов, полосканий, ванночек или электрофореза.

Профилактическая работа врача-стоматолога проводится во все периоды развития плода и ребенка: антенатальный, новорожденности и грудной до года, преддошкольный (1-3 года), дошкольный (4-7 лет), школьный (до 16-18 лет).

Самым важным периодом, определяющим состояние зубов в последующей жизни, является период развития плода (пренатальный). На третьем месяце беременности начинают формироваться зачатки молочных зубов, всего жевательного аппарата плода, в этот период значительно возрастает потребность в кальции. Поэтому для его пополнения беременная женщина должна больше потреблять в пищу сыр, молоко и рыбу, наряду с приемом фосфорно-кальциевых комплексов, количество которых определяется сроком беременности, размерами плода, климатогеографическими условиями проживания и химическим составом питьевой воды. В этот же период следует свести до минимумам потребление сахарозы, стараться заменять их свежими фруктами, овощами и сыром.

Профилактика кариеса у взрослого населения заключается в проведении лечебнодиагностических мероприятий по следующим направлениям:

• ежегодный осмотр полости рта врачом;

• своевременная санация полости рта, в том числе снятие зубных отложений;

• обучение гигиене полости рта;

• в пожилом возрасте - профилактика кариеса корня путем личной и профессиональной гигиены, диагностика кариеса корня;

• своевременная хирургическая санация, ортодонтическое и протетическое лечение.

Профессиональная гигиена полости рта, предложенная впервые Ахелсон и Линдхе

(1970), основывается на данных исследований, показывающих, что начальный кариес развивается за 2-3 недели при условии присутствия в налете сахарозы.

Герметизация фиссур должна проводиться в первые два года после прорезывания зубов. Сроки герметизации фиссур: первые моляры в возрасте 6-7 лет, премоляры — 9-10 лет, вторые моляры — в 9-11 лет. Все фиссуры по строению делятся на открытые и закрытые, степень открытости оценивается визуально.

Этапами методики герметизации фиссур являются:

тщательная очистка окклюзионной поверхности зуба, стенок и дна фиссуры, удаление мягкого зубного налета, остатков пищи. Она проводится с помощью циркулярных щеток и специальных средств, не содержащих фторидов и масел (например,

пастами Полидент, Клинт);

• очистка открытой фиссуры, расшлифовывание закрытой фиссуры;

• промывание и высушивание;

• изоляция зубов, подлежащих герметизации, от слюны;

• кислотная подготовка поверхности (протравливание эмали специальными гелями на основе ортофосфорной кислоты). Протравливание позволяет увеличить площадь поверхности эмали за счет увеличения ее пористости. Кислотное воздействие не должно продолжаться более 15 сек, при декомпенсированной форме кариеса молочных зубов — не более 3 сек (Казанцев Н.Л. с соавт., 1993);

• промывание струей воды в течение 30 сек и высушивание. Недостаточное удаление кислоты уменьшает сохранность герметика;

• повторная изоляция зуба от слюны при использовании ватных валиков. Если эмаль после высушивания не приобрела меловидный цвет, или на высушенную эмаль попала слюна или частицы ваты, то обработку кислотой надо повторить;

• нанесение герметика проводится на высушенную эмаль, он распределяется тонким слоем по всей поверхности фиссуры без пустот, повторяя контуры фиссуры с помощью зонда или кисточки. Для самотвердеющих герметиков надо подождать 3-5 мин, изолируя их от ротовой жидкости. Для светоотверждаемых герметиков проводится фотополимеризация галогеновой лампой в течение 15-20 сек для прозрачных и