Учебник (Трезубов, Арутюнов) - стоматология ОП

- необходимости значительного укорочения коронки зуба, деформирующего окклюзионную поверхность.

Специальная хирургическая подготовка полости рта к протезированию. К хирургическим манипуляциям в первую очередь относится удаление интактных зубов по протетическим показаниям.

Особый разговор об удалении одиночно стоящих зубов на верхней и нижней челюстях. Этот вопрос решается по-разному. На верхней беззубой челюсти условия для фиксации протеза более благоприятны, чем на нижней. Относительно большая площадь протезного ложа в сочетании с выраженным небным сводом, сохранившимся альвеолярными отростком и буграми обеспечивают хорошую фиксацию полного съемного протеза.

Это обстоятельство позволило расширить показания к удалению одиночно стоящих зубов на верхней челюсти, так как они являются не столько подспорьем, сколько помехой при фиксации протеза, мешая созданию замыкающего периферического клапана. Фиксация протеза верхней челюсти на одиночно стоящем зубе при помощи кламмера не всегда надежна. Опорный зуб при этом быстро становится подвижным, и его приходится удалять. Такие протезы в области естественных одиночно стоящих зубов часто ломаются, что также служит поводом к их удалению.

Исключение из правила делается для больных, у которых на одной стороне верхней челюсти сохранился клык, а на другой имеется хорошо выраженный альвеолярный бугор. Клык и бугор, создавая два пункта ретенции, обеспечивают устойчивость протеза. Однако показания к удалению одиночно стоящих зубов на верхней челюсти нельзя рассматривать только с точки зрения фиксации протеза.

Необходимо учитывать, пользовался ли больной ранее протезами или протезируется впервые. Сохранение хотя бы бугра позволяет уменьшить протезный базис и облегчает привыкание больного к протезу. С этой точки зрения у некоторых пациентов желательно сохранять одиночно стоящий зуб на верхней челюсти.

Исчезновение последней пары антагонистов приводит к потере фиксированной межальвеолярной высоты и перестройке деятельности жевательных мышц. Удаление последнего зуба, даже если он был лишен антагониста, означает также исчезновение ощущения жевания на естественных зубах.

Если первое удаление зуба можно рассматривать как первый удар по единству зубного ряда, то удаление последнего зуба означает завершение его распада, после чего челюсти как в функциональном, так и морфологическом отношении приобретают совершенно новые качества.

Поэтому показания к удалению и сохранению одиночно стоящего зуба должны быть строго обоснованы не только с точки зрения возможностей протезирования, но и с точки зрения влияния на физиологию органов полости рта.

Опыт убеждает в том, что в ряде случаев сохранение одиночно стоящего зуба на верхней челюсти нецелесообразно. Однако, имеются доводы в пользу их сохранения. В одних случаях показания к сохранению являются абсолютными, в других - относительными.

К абсолютным показания м относятся плохие условия для фиксации полного съемного протеза при врожденных расщелинах твердого неба, микрогнатии, приобретенных изъянах твердого неба, рубцах переходной складки и других отделов протезного ложа.

К относительным показаниям следует отнести неуверенность больного в возможности хорошей фиксации полного съемного протеза на верхней челюсти и повышенный рвотный рефлекс. Опасения за исход протезирования дает право врачу расширить показания к сохранению указанных зубов.

Если неуверенность больного в исходе протезирования часто удается побороть, то борьба с повышенным рвотным рефлексом не у всех больных заканчивается победой

врача. Уменьшение протезного базиса позволяет избежать это осложнение, но это возможно только при кламмерной фиксации протеза. Конечно, больному следует объяснить, что срок пользования подобными протезами невелик.

При желании оставить тот или иной одиночно стоящий зуб, следует учитывать его место в плане протезирования, то есть функциональную ценность. Клинический опыт показывает, что нецелесообразно сохранение центральных и боковых резцов, особенно при значительной атрофии альвеолярных отростков и плоском небе. Протез будет действовать в этом случае как одноплечий рычаг. Отвисание его в силу собственной тяжести, а также под действием клейкой пищи будет создавать функциональную перегрузку пародонта опорного зуба, что обусловит его подвижность и необходимость удаления.

Мало удобны для кламмерной фиксации одиночно стоящие премоляры верхней челюсти, поскольку они имеют небольшую высоту коронки и слабо выраженный экватор. Наиболее удобны для указанных целей клыки и моляры.

Отношение к одиночно стоящим зубам нижней челюсти совершенно иное. Условия для крепления полного съемного протеза на нижней челюсти в большинстве своем неблагоприятны. Небольшое по площади, с протяженными границами протезное ложе, соседство с таким подвижным органом, как язык, усложняют фиксацию нижнего полного съемного протеза. Поэтому любой зуб с подвижностью II степени какое-то время послужит подспорьем в креплении протеза.

Как правило, одиночно стоящий зуб перед протезированием нуждается в специальной подготовке. Он имеет удлиненную клиническую коронку и соответственно уменьшенную длину корня. Увеличение внешнего рычага вызывает функциональную перегрузку пародонта. Чтобы устранить несоответствие между внеальвеолярной и внутриальвеолярной частями зуба и тем самым уменьшить последствия функциональной перегрузки его, необходимо укоротить коронку с предварительным депульпированием зуба или без него (по показаниям).

Кроме того, по протетическим показаниям удаляются интактные зубы, стоящие вне зубного ряда, или сверхкомплектные, когда нецелесообразны консервативные методы исправления. К их числу относятся зубы, переместившиеся в область дефекта зубного ряда противоположной челюсти и не дающие возможности разумного протезирования.

Среди мер специальной подготовки полости рта к протезированию, следует указать на так называемую трансплантацию зубов. Трансплантация зуба - пересадка ретенированного или расположенного вне зубной дуги зуба в искусствено сформированное костное ложе или лунку удаленного зуба. Она проводится с целью замещения или уменьшения дефекта зубного ряда.

Хирурги по направлению ортопеда проводят исправление формы альвеолярной части челюсти. К методам коррекции относятся остеоэктомия и альвеолопластика. Остеоэктомия - удаление участков костной ткани с целью придания альвеолярному гребню формы, удобной для протезирования, или обнажения коронки ретенированного зуба с целью обеспечения условий для его прорезывания и перемещения в нужном положении.

Если остеоэктомия ограничивается удалением выступающих краев лунки зуба, такая операция называется альвеолоэктомией. Когда же удаляемый участок костной ткани включает края лунок 2-3 более зубов вместе с межзубными перегородками или деформированную часть альвеолярного отростка челюсти, такая операция называется

резекцией альвеолярного отростка.

Альвеолопластика - операция формирования альвеолярного гребня при его атрофии, дефектах, возникающих после травмы, остеомиелита, удаления опухоли, путем поднадкост-ничного введения трансплантатов, моделируемых из аутоили аллохряща, либо композиционных материалов на основе гидроксилапатита и коллагена, благоприятно влияющих на репаративный остеогенез и рельеф протезного ложа.

На альвеолярной части удаляются различного рода экзостозы и остеофиты. Экзостозы (от гр. exostosis - нарост на кости) - костные выросты на поверхности костей, состоящие из губчатой и компактной костной ткани. Остеофиты (от гр. osteon - кость и phyton — отросток) - различные по происхождению и клиническому значению костные разрастания, чаще всего локализующиеся на месте удаления зубов или перелома челюстей. Они представлены в виде выступов, бугров, шипов, остроконечных и тупоконечных гребней, локализующихся на верхней и нижней челюсти.

На верхней челюсти экзостозы, как правило, располагаются по вестибулярной поверхности альвеолярной части, на нижней челюсти возникают симметрично на язычной поверхности ее, чаще в области премоляров, реже в области других боковых зубов или клыков. Симметрично расположенные экзостозы нижней челюсти обнаруживаются у 5 — 13% лиц, частично или полностью утративших зубы. Они именуются нижнечелюстными валиками.

Экзостозы относятся к анатомическим вариантам строения челюстей. Они покрыты истонченной слизистой оболочкой, легко травмируемой при давлении протезом. По этой причине их приходится удалять.

У взрослых при выпуклой форме небного шва образуется валик (torus palatinus) - плотный костный выступ различной величины и формы, часто покрытый истонченной слизистой оболочкой. Если сильно развитый валик мешает протезированию пластиночным протезом, на котором тот балансирует, вызывая пролежни, а другая конструкция протеза неприемлема, то его удаляют.

Альвеолопластика показана при большой атрофии альвеолярной части, на грани ее полного исчезновения. Пластика альвеолярного гребня заметно улучшает такие показатели эффективности протезирования, как хорошая ретенция и стабилизация, нормализация распределения жевательного давления и непродолжительная адаптация к съемному протезу. Наиболее удобной формой является полукруг или полуовал в

поперечном сечении и гладкая поверхность.

Рис. 5.2. Штанга, укрепленная на имплантатах, внедренных в беззубую нижнюю челюсть

Кроме того, пластикой альвеолярной части можно создать условия для

использования внутрикостных имплантатов в качестве опор для протеза (рис. 5.2).

Суть метода имплантации заключается в следующем. Через разрез слизистой оболочки альвеолярного гребня в созданное для него костное ложе внедряется имплантат, на котором и укрепляется несъемный протез.

Конструкции имплантатов различны и зависят от условий, в которых они применяются (подробнее см. раздел 3 "Стоматологический кабинет").

Несмотря на обилие конструкций, во всех имплантатах можно найти общие детали. Такими являются:

1) головка - предназначенная для крепления протеза; 2) шейка, равная по толщине слизистой оболочке, которая должна плотно ее

охватывать; 3) тело - часть имплантата, погружаемая в кость альвеолярной части.

Последнее может иметь резьбу, отверстия или насечки для удержания его в кости. М. З. Миргазизов для этих целей предложил использовать пористый сплав: никелидтитана.

Головка имплантата может быть сплошной в виде цилиндра или усеченного конуса, но может иметь и отверстие с резьбовой нарезкой для соединения с протезом. Материалами для имплантата служат титан, никелид-титана, керамика.

Операция имплантации заключается в следующем. Делается разрез слизистой

оболочки несколько больший, чем размер шейки имплантата. Обнажается кость и фрезой создается вертикальный канал, куда с некоторым усилием вводится тело имплантата.

Предполагается, что вокруг имплантата в последующем образуется кость или плотная соединительная ткань, поэтому тело имплантата не должно быть гладким. Затем рану ушивают наглухо, покрывая имплантат слизистой оболочкой. Не ранее, чем через 4 -6 месяцев, при благоприятном течении заживления раны, новым разрезом обнажают имплантат, вводят его головку и на ней укрепляют протез. Возможна и односеансная операция имплантации.

Рис. 5.3. Фиксация мостовидного протеза на внутрикостном имплантате (а- в). Разновидности (г) дентальных имплантатов

Показанием к применению имплантатов являются включенные дефекты зубного ряда от потери одного переднего зуба. Некоторые клиницисты расширяют показания, рекомендуя применять имплантаты в качестве дистальной опоры мостовидного протеза при концевых дефектах (рис. 5.3). В качестве промежуточной опоры имплантаты внедряются при включенных дефектах большой протяженности. И, наконец, они находят применение у больных с полным отсутствием зубов. Операция рекомендуется лицам не старше 55 лет.

Противопоказанием являются многие соматические заболевания. К местным противопоказаниям относятся генерализованные пародонтиты, пародонтоз, парафункции жевательной мускулатуры, аномальный прикус и др. Это предполагает тщательное обследование как общего состояния, так и состояния органов полости рта. Большое значение отводится анатомо-топографическому исследованию, в частности, положению нижнечелюстного канала, дна верхнечелюстной пазухи, форме беззубого альвеолярного гребня, структуре кости.

К хирургическому пособию относятся вмешательства на слизистой оболочке:

иссечение рубцов, искажающих протезное ложе, болтающихся гребней с вершины альвеолярной части, продольных складок в боковых отделах нижней челюсти; пластические операции (углубление преддверия полости рта, перенос губных, щёчных или язычных уздечек).

И, наконец, к хирургическим методам подготовки полости рта к протезированию относится препарирование зубов под несъемные протезы (вкладки, коронки, мостовидные протезы). Этот подготовительный этап органично вливается в процесс протезирования и осуществляется ортопедом. Подробное описание процедуры изложено в соответствующих разделах. Дополнительно о хирургическом пособии перед ортодонтическим лечением или в комплексе с ним говорится в разделе 8 — «Аппаратурно-хирургический и хирургический методы устранения аномалии».

Специальная ортопедическая подготовка полости рта к протезированию. К указанным мероприятиям относятся нормализация межальвеолярной высоты, исправление зубочелюстных аномалий, исправление деформаций окклюзионной

поверхности зубных рядов. Их описание приведено в соответствующих разделах.

Особенности оказания стоматологической помощи детям

Повседневная работа врача-стоматолога по оказанию помощи нуждающимся в ней пациентам имеет ряд характерных особенностей. Во-первых, это наиболее массовый вид специализированной помощи. Во-вторых, это различный возрастной состав пациентов, нередко отягощенных соматической и иной патологией. В-третьих, это всегда и для всех пациентов довольно сильный психологический и болевой стрессорный фактор (Зорян Е.В., Рабинович С.А. и др., 1997).

Особенности детской психики и психотерапевтической деятельности стоматологапедиатра. Первая встреча врача-стоматолога с ребенком преследует цель не только сбор данных для оценки стоматологического статуса и выбора метода лечения, но и установление контакта с ним. В связи с этим, последовательность проведения диагностических мероприятий, в частности, опроса (выяснение жалоб, анамнез заболевания и жизни) может меняться в зависимости от возраста ребенка и уровня его личностной тревожности. При проведении основных и дополнительных методов исследования жевательно-речевого аппарата детей, врачу-стоматологу надо знать анатомо-физиологические особенности его строения в различные возрастные периоды.

Мы считаем необходимым уделить особое внимание одному из основополагающих моментов в практике врача-стоматолога, работающего с детьми - умению установить контакт с ребенком, расположить его к себе, а также умении установить контакт с его родителями.

Лечение детей требует не только высокой квалификации и практического опыта, но, в первую очередь, большого терпения и умения учесть индивидуальные особенности каждого ребенка. Учитывая, что детский опыт общения с врачом-стоматологом оставляет стойкую память, которая сохраняется на всю жизнь, результатом лечения должна быть не только качественная пломба, но и взаимная симпатия между врачом и пациентом как залог будущих контактов между ними.

Психика ребенка имеет свои особенности, которые необходимо учитывать при работе с детьми:

— быстрое образование условно-рефлекторных связей;

— лабильность психических реакций;

— большая впечатлительность;

— прочность следовых реакций.

Кроме того, возрастные этапы развития ребенка имеют свои особенности поведения: до 2-х лет жизни: ребенок доверяет людям, от которых он зависит. Его поведение есть сумма инстинктивных желаний: достаточное количество еды и питья, сухая одежда

являются гарантией хорошего настроения. Ребенок не в состоянии адекватно реагировать на ситуации, возникающие при лечении зубов, не может себя заставить терпеть;

2-й год жизни ребенка: появляются способность к самоконтролю, чувство удовлетворения от своих успехов, стремление к независимости. В связи с малым запасом слов эмоции выражает криком, мимикой и движением. Боится резких звуков, запахов, незнакомых людей, непонятных движений. Только рядом с родителями чувствует себя уверенно, в безопасности;

3-й год жизни: запас слов увеличивается, в связи с этим возможно установление контакта с врачом. Начинает приспосабливаться к ситуации. Не так испуганно реагируют на необходимость присутствия в кабинете врача без родителей;

4-й год жизни: ребенок более послушен, но, временами, и более агрессивен и упрям. С интересом слушает объяснения, реагирует на словесные требования. Самым сильным является страх перед неизвестностью. Ребенок вполне может находиться в кабинете без родителей и вступать в контакт с врачом;

5-й год жизни: ребенок стремится заслужить похвалу, гордится своей самостоятельностью;

6-й год: успехи и неудачи создают почву для самооценки. Если ребенок не уверен в

себе, это снижает чувство собственного достоинства, и в стрессовой ситуации ребенок возвращается к модели реакций раннего детства. Традиционный страх перед болью может преодолеть с помощью психологической подготовки к лечению;

7-й - 17-й годы жизни: ребенок менее зависим от родителей, все более - от сверстников. Появляется чувство социальной ответственности и долга. Умеет прятать чувство страха за показным геройством или внешним спокойствием. К 12-ти годам формируется логически-абстрактное мышление, ребенок становится способным воспринимать разъяснения о значении заботы о зубах.

Это общее представление о том, что можно ожидать от маленького пациента на стоматологическом приеме. Однако, поведение ребенка - это его индивидуальная реакция на конкретный раздражитель, и оно зависит от:

— силы раздражителя;

— порога болевой чувствительности;

— уровня личностной тревожности ребенка;

— уровня мотивации к лечению;

— волевых качеств ребенка.

В итоге, ребенок реагирует на ситуацию или благоприятно, или с более или менее сдержанным неудовольствием, или протестует.

Поведение ребенка является продуктом родительского влияния и собственного опыта. Поэтому врачу-стоматологу необходимо выяснить особенности родительского отношения к ребенку и предстоящему лечению. При этом возможны следующие варианты:

1) сверхзаботливые родители: опекают ребенка на каждом шагу, мешают его самостоятельности, не формируют ни волю, ни мотивацию к лечению. Ребенок робкий, не уверен в себе, боится каждой новой ситуации.

Причинами такого родительского поведения могут быть следующие: угроза здоровью или жизни ребенка в период беременности или новорожденности; дефицит тепла и внимания в семье в те времена, когда родители были детьми; неустроенность в данной семье; повышенная требовательность родителей, порождающая потребность в детской зависимости, подчиненности. Такие родители стремятся остаться рядом с ребенком во время лечения независимо от его возраста и от ситуации, крепко прижимают ребенка к себе;

2) снисходительные родители: позволяют и прощают ребенку все. Дети управляют родителями. При невыполнении желаний дети становятся упрямыми, капризными. На авторитет таких родителей врачу опереться не удается;

3) враждебные родители: не уверены в необходимости лечения, разговаривают в недоверчивой манере. Причиной такого поведения родителей могут быть: негативный опыт собственного стоматологического лечения; общий негативизм по отношению к здравоохранению; чувство опасности в незнакомом окружении; превратное представление о стоматологии.

Ребенок не мотивирован к лечению. Необходимо терпеливо объяснить суть предстоящего лечения. Однако, нужно ожидать, что такие родители сразу не смягчаются;

4) "беззаботные" родители: их редко видишь на приеме. Они или вообще не считают своевременную стоматологическую помощь нужной для ребенка, или перепоручают все заботы о ребенке врачу, так как сами заняты другими делами.

Такие родители не мотивируют детей к лечению. Необходимо обсудить с ними долгосрочные цели стоматологической помощи и профилактики для их ребенка и указать их роль в этой программе;

5) авторитарные родители: оказывают директивное давление на ребенка и требуют поведения, не соответствующего его возрасту, не помогают преодолеть страх, а принуждают к лечению.

Дети не чувствуют доверия к врачу, сопротивляются, затягивают лечение. Если

родители настолько игнорируют интересы ребенка, что готовы отказаться от лечения, от них можно ждать жестокого обращения с ребенком, который, чтобы привлечь к себе внимание окружающих, может быть упрям и агрессивен. В подобных случаях следует строить контакт, ограждая его от родительской угрозы.

Обследование и лечение ребенка не будут слишком трудными, если удалось завоевать его доверие и установить контакт с его родителями.

Первое посещение детей раннего и дошкольного возраста должно быть по возможности непродолжительным и не обязательно сопровождаться лечебным вмешательством, особенно, если нет боли, которую необходимо устранить.

В первое посещение пациента дошкольного возраста надо познакомить с обстановкой кабинета, показать некоторые инструменты, доступно объяснить их назначение и действие, избегая непонятных и пугающих слов. Например, не "бормашина" или "турбина", а "пылесос"; не "сверлить" или "препарировать", а "пропылесосить", "почистить", "пощекотать"; не "зонд", а "волшебная палочка, чтобы сосчитать зубы" и т.д. В этом возрасте повышается чувствительность ребенка к страху и опасениям. Новые предметы и явления могут возбудить как страх, так и любопытство, поэтому целесообразно заинтересовать ребенка чем-либо, чтобы вызвать его любопытство. Пугливым детям надо дать в руки каждый инструмент, который они хотели бы посмотреть, покатать их в кресле, разрешить нажимать на различные кнопки в стоматологической установке. Необходимо завязать разговор с ребенком об интересующих и понятных ему вещах: о нем самом, об игрушках, друзьях, о детском саде или кружках, которые посещает ребенок. Однако при этом не следует забывать, что дети быстро утомляются как от длительного общения, так и от большого объема полученной ими информации.

Особенно тактичного отношения требуют замкнутые дети. Они смотрят исподлобья, не обращают внимания на окружающую их обстановку, не отвечают на приветствие. Эти дети особенно чувствительны на доброе к ним отношение. Следует вызвать у них интерес к окружающей обстановке, показать уважение к ним. Лечебные манипуляции у таких детей лучше отложить на одно-два посещения (если нет острых показаний), пока не будет установлен полный контакт с ребенком.

Наиболее трудны для общения и лечения вздорные, недисциплинированные дети, которым родители во всем потворствуют. В таком случае иногда приходится прибегать даже к жесткому приказу. Но, несмотря на строгость, обращение с такими детьми должно быть партнерским. Нельзя идти на поводу у капризов этих детей: необходимо в первое же посещение хотя бы осмотреть полость рта. Ребенок должен убедиться, что больно ему не сделают, но лечиться необходимо, это в его же интересах, поэтому лучше стать союзником врача и помогать ему.

Нередко родители вместо того, чтобы помочь врачу, только препятствуют спокойному поведению ребенка. Обычно капризные дети лучше себя ведут, когда их родители находятся в коридоре, а не рядом с ними. Есть еще один момент, о котором следует поговорить с родителями ребенка. Как показывает практика, этим детям очень часто за посещение стоматолога обещаются различные блата: или новую игрушку, или сладости, или поездку куда-либо. Б такой ситуации любой ребенок старается криком показать своим близким, как он страдает и вполне заслужил обещанное. Врачу необходимо убедить родителей в мобилизации волевых усилий ребенка для повышения уровня мотивации к лечению и стремиться к тому, чтобы ребенок не плакал, если ему не больно.

Нельзя забывать о похвале и поощрении, к которым дети очень чувствительны. Хвалите ребенка за каждый его успех в преодолении своего страха перед лечением, обязательно расскажите родителям о его похвальном поведении.

Имеется еще одна психологическая особенность у детей раннего, дошкольного и младшего школьного возраста: потребность в телесном контакте со взрослым. Это

необходимо использовать, например, приглашая ребенка в кабинет (вход в кабинет за руку с врачом как знак уважения личности ребенка, признание его равным) или, успокаивая ребенка, погладить его по руке, голове.

Для обращения с детьми, подхода к ним нет каких-либо абсолютных правил. Все зависит от индивидуальности ребенка и от желания и умения врача наладить контакт с ним и его родителями.

Очень важным моментом в исследовании ребенка является правильно и полно собранный анамнез. Вопрос о присутствии ребенка при сборе анамнеза должен решаться врачом индивидуально.

Если на приеме находится ребенок раннего возраста или имеющий повышенный уровень личностной тревожности, то, прежде чем пригласить его в кабинет, необходимо поговорить с родителями: собрать анамнез, выявить факторы, вызывающие у ребенка негативную реакцию (шум, свет, белые халаты и т.п.), определить тип родительского поведения (сотрудничающие или не сотрудничающие), установить контакт с родителями и привлечь их в союзники.

Беседа с родителями детей дошкольного возраста может проходить вне стоматологического кабинета, например, в комнате ожидания или игровой. Это дает возможность ребенку освоиться с обстановкой, приглядеться к врачу, познакомиться с ним. Далее ребенок с врачом за руку вместе пройдут в кабинет, где продолжат знакомство и сотрудничество.

С детьми школьного возраста и их родителями можно беседовать непосредственно в стоматологическом кабинете. При этом надо помнить, что вопросы состояния здоровья ребенка старше 15 лет могут обсуждаться врачом в присутствии родителей только с его согласия.

В организме ребенка от рождения до 17 лет происходят изменения, связанные с его ростом и развитием и обусловливающие его анатомо-физиологические особенности в различные возрастные периоды.

В отечественной педиатрии принято следующее деление на периоды детства, в основу которого положены характер и интенсивность изменений, происходящих в организме ребенка:

— внутриутробного развития - 280 дней;

— грудной - от рождения до 1 года;

— ранний неонатальный - от рождения до 7-го дня жизни;

— поздний неонатальный - с 8-го по 28-й дни жизни;

— раннего детского возраста — от 1 года до 3 лет;

— дошкольный - от 3 до 6 лет;

— младший школьный возраст — от 7 до 10 лет;

— средний школьный возраст - от 11 до 14 лет:

— старший школьный возраст - от 15 до 17 лет.

Чем меньше ребенок, тем интенсивнее идет процесс развития. Происходящие в растущем организме изменения обусловливают особенности клиники, диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний.

Особенности оказания стоматологической помощи детям с соматической патологией. Общими рекомендациями по профилактике развития осложнений при оказании стоматологической помощи детям с соматической патологией являются:

— проведение тщательного сбора анамнеза, выявление возможных факторов риска и занесение их в историю болезни пациента;

— в случае необходимости, проведение дополнительных обследований (например, биохимические исследования крови, времени кровотечения и т. д.) или консультации с лечащим врачом пациента. При подозрении на аллергию запросить заключение аллерголога о переносимости необходимых для проведения вмешательства препаратов;

— при необходимости введение в состав средств медикаментозной подготовки

препаратов, корригирующих функции, нарушенные сопутствующим заболеванием;

— после проведенного лечения пациентам с факторами риска в анамнезе инструктирование пациентов и их родителей с перечнем соответствующих рекомендаций и наставлений с учетом сопутствующей патологии.

Особенности оказания стоматологической помощи детям с сопутствующими заболеваниями:

сердечно-сосудистой системы: пациенты с сердечно-сосудистой патологией особенно остро реагируют на вмешательства в полости рта. При проведении лечения необходимо:

— избегать создания стрессовых ситуаций (непродолжительное время ожидания приема, использование адекватных методов обезболивания);

— проводить вмешательства только при удовлетворительном состоянии пациента, в остальных случаях стоматологическая помощь оказывается только в условиях специализированного стационара;

— вопрос о возможности стоматологического вмешательства решать с лечащим кардиологом пациента;

— проводить вмешательство при наличии справки от кардиолога об отсутствии противопоказаний к проведению лечения и с соблюдением его рекомендаций;

— для уменьшения эмоционального напряжения при необходимости перед лечением провести медикаментозную подготовку транквилизаторами бензодиазепинового ряда: сибазон, реланиум, седуксен, диазепам (0,2 мг/кг массы тела);

— во время лечения следить за артериальным давлением и пульсом пациента;

— перед вмешательством принять препараты, назначенные кардиологом. Дополнительно, для детей: с гипотонией:

— использовать в составе премедикации холинолитические препараты - атропина сульфат 0,1 % или метацина сульфат 0,1% до 1 мл в зависимости от частоты пульса и уровня артериального давления;

— перед стоматологическим вмешательством по возможности отрегулировать уровень артериального давления медикаментозными средствами, поддерживающими кровообращение;

— все стоматологические процедуры проводить, предварительно придав пациенту горизонтальное положение;

— в процессе лечения контролировать уровень артериального давления у пациента;

— по завершении лечения перевод пациента в вертикальное положение проводить медленно;

аллергией и бронхиальной астмой:

— тщательный сбор анамнеза, выявление аллергенов, провоцирующих бронхоспазм;

— перед вмешательством проконсультировать пациента у лечащего врача;

— при проведении лечения не провоцировать эмоциональное напряжение;

— обеспечить прием назначенных аллергологом лекарственных препаратов в день лечения (при необходимости увеличение их дозы после консультации с лечащим врачом пациента);

— рекомендовать пациенту принести на прием лечебный ингалятор;

— осуществить тщательный подбор местноанестезирующих средств: при наличии в анамнезе аллергии на парабен, следует использовать анестетики, не содержащие его в качестве стабилизатора. При повышенной чувствительности к сульфитам не применять препараты с вазоконстрикторами из-за содержания в них бисульфита в качестве консерванта сосудосуживающего средства;

— при необходимости провести премедикацию успокаивающими средствами и антигистаминными препаратами;

— не применять ацетилсалициловую кислоту и другие препараты, провоцирующие