Учебник (Трезубов, Арутюнов) - стоматология ОП

— при II классе в молочных зубах у детей 4-5 лет и старше кариозный дефект от контактного пункта нередко распространяется по плоскости контактной поверхности. Как указывалось ранее, это наиболее часто поражаемая кариесом поверхность молочных зубов (особенно моляров). Из-за относительно небольшого слоя твердых тканей кариозная полость при неосложненном кариесе неглубокая. Объем пульпы в молочных зубах больше, а твердые ткани более мягкие и податливые, чем в постоянных зубах. Патологически измененные ткани следует удалять осторожно и обязательно полностью: стенки и придесневой край должны быть чистыми и плотными.

После выведения полости на жевательную поверхность и иссечения пораженных тканей только тщательное формирование полости обеспечит фиксацию пломбы. Придесневую стенку формируют плоской, ровной или с небольшим наклоном внутрь. Формировать дополнительную площадку обязательно, если вертикальные размеры полости превышают переднезадний размер придесневой стенки;

— при III классе и наличии трем у детей 4-5 лет можно сошлифовать пораженную эмаль и поверхностный слой дентина и провести трехкратное серебрение, в результате чего кариозный процесс не прогрессирует и до физиологической смены зубов не возникает осложненных форм кариеса.

При плотном расположении молочных зубов кариозный дефект препарируют шаровидными и обратноконическими борами небольших размеров с учетом топографии полости зуба. Опорные пункты можно создавать в дентине придесневой стенки, а также в направлении к режущему краю, если эта стенка полости достаточно прочная. Способ препарирования полостей III класса в постоянных зубах не отличается от такового у взрослых, но надо проявлять большую осторожность при препарировании осевой стенки, чтобы не повредить пульпу;

— у детей дефекты IY класса наблюдаются фактически лишь при осложненном кариесе и фиксация пломбы после эн-додонтического лечения не вызывает трудностей. Несколько слов о препарировании полостей V класса. Пришеечная область резцов часто поражается кариесом у детей в возрасте 1-3 лет. Полость достаточно препарировать острым экскаватором, так как применение бормашины у детей этого возраста почти всегда приводит к вскрытию пульпы. Пришеечные полости у детей 3 лет и старше препарируют обратноконическими борами небольших размеров, при этом входное отверстие будет несколько меньше площади дна кариозной полости, что способствует фиксации пломбировочных материалов.

Основные принципы формирования полостей для вкладок. При препарировании полости под вкладку необходимо создать условия для её хорошей фиксации, обеспечить возможность выведения восковой модели и введения вкладки в полость, предупредить дальнейшее разрушение коронки зуба, опасность откола стенок и возникновение воспалительных изменений в пульпе. Перед формированием полости необходимо оценить толщину стенок восстанавливаемого зуба по таблицам или на рентгенограмме.

При подготовке полости нужно помнить о специальных принципах подготовки полости под вкладку:

1) полость должна иметь ящикообразную форму с отвесными стенками и плоским дном. Восковая модель вкладки должна выводиться из полости только в одном направлении;

2) для улучшения ретенции вкладок формируют специальные дополнительные полости, углубления и каналы для штифтов;

3) глубина полости должна быть достаточной для фиксации вкладки. Если у пациента поверхностный кариес, нельзя ограничиваться формированием полости в эмали, необходимо углубиться в дентин;

4) дно полости и её стенки должны успешно противостоять жевательному давлению, а их взаимоотношения способствовать ретенции вкладки;

путем создания скоса по краю полости или литой жевательной поверхности.

Рис. 7.2. Взаимоотношения поверхности вкладки и стенок полости

При глубоких полостях допустима легкая дивергенция (расхождение) стенок (рис. 7.2, б), но если они сильно расходятся, то фиксация вкладки ухудшится, особенно при широком входе в полость. Из глубокой полости с отвесными стенками (рис. 7.2, а) трудно извлечь восковую модель вкладки без деформации. Кроме этого, при укреплении цементом плотный контакт поверхности вкладки и стенок полости затрудняет выход

излишков цемента и полное наложение вкладки.

Рис. 7.3. Формы полостей для вкладок: а - неправильная, б - в виде "ласточкина хвоста", в - варианты правильного формирования входа в дополнительную полость

При отсутствии одной из стенок полости зуба необходимо создавать дополнительные ретенционные полости.

Такие полости могут иметь форму ласточкина хвоста, креста, Т-образную (рис. 7.3). Они предупреждают смещение вкладок в сторону отсутствующей стенки. Удержанию вкладок также способствуют дополнительные углубления (рис. 7.4, а), пазы или каналы для штифтов. Последние могут располагаться парапульпарно (рис. 7.4, б)

или при депульпированных зубах внутриканально (рис. 7.4, в).

Рис. 7.4. Углубления, пазы и каналы для удержания вкладок (а - в). Пояснения в тексте

На жевательной поверхности края полости состоят из эмалевых призм, не имеющих основания на дентине. Это повышает хрупкость эмали и вероятность её

откола. Для профилактики этого и увеличения точности прилегания вкладки необходимо создавать скос (фальц) по краю полости под углом 45° (рис. 7.5). При формировании полостей, расположенных на вестибулярной и оральной поверхности моляров, премоляров, слепых ямок передних зубов скоса эмали не делают, поскольку стенки полости расположены по ходу эмалевых призм. Если истончены или ослаблены трещинами стенки зуба вокруг полости, целесообразно сошлифовать их, чтобы защитить эмаль от окклюзионных сил литой жевательной поверхностью или панцирной накладкой.

Рис. 7.5. Формирование скоса по краю полости

Особенности формирования полостей

I класса. При подготовке полости I класса необходимо бережно относиться к бугоркам и соединяющим их перемычкам. Их сошлифовывание резко ослабляет зуб и может привести к отколу бугорка, стенки или всей коронки. Следует также избегать формирования острых углов между стенками и дном. В

Для профилактики откола истонченных бугорков жевательной поверхности их можно сошлифовать. В этом случае вкладка становится накладкой и ее литая жевательная поверхность защищает ослабленные твердые ткани как панцирь. Уменьшение глубины полости и связанное с этим возможное ухудшение фиксации вкладки можно компенсировать дополнительными средствами ретенции.

Рис. 7.10. Формирование полостей III класса по Блеку (а - в) под вкладку. Пояснения в тексте

Особенности формирования полости

III класса. При поражении только контактной поверхности и отсутствии рядом

стоящего зуба, создают полость в виде треугольника с основанием, обращенным к цементно-эмалевой границе, а вершиной - к режущему краю (рис. 7.10, б). Дно полости должно быть выпуклым, параллельным контактной поверхности зуба. При наличии соседнего зуба полость по форме приближается к кубу. Для предупреждения смещения вкладки формируют дополнительную полость на небной поверхности в виде ласточкиного хвоста (рис. 7.10, а). При наличии кариозных полостей на обеих контактных поверхностях

их соединяют широкой бороздой, проходящей через слепую ямку (рис. 7.10,

в).

Рис. 7.11. Формирование полости IV класса по Блеку (а - г). Пояснения в тексте

Особенности формирования полости

IV класса. На зубах с тонким режущим краем формирование дополнительных полостей и фиксирующих площадок проводят только на небной поверхности зуба в области слепой ямки или бугорка. Зубы с широким режущим краем, у которых между слоями эмали находится

достаточная толщина дентина, позволяют сформировать в нем полость или фиксирующую площадку (рис. 7.11). При разрушении одного угла зуба формируют полость ящикообразной формы и создают паз, идущий по режущему краю (рис. 7.11, а). При большом дефекте в конце фиксирующего паза делают углубление в виде канала для штифта (рис. 7.11, б). При поражении двух углов формируют две полости и соединяют их пазом, идущим по режущему краю (рис. 7.11, в). При отколе режущего края создают скос в сторону языка или нёба (рис. 7.11, г). После этого формируют ложе для вкладки и создают вертикальные каналы для штифтов в зонах безопасности.

Рис. 7.12. Формирование полости V класса по Блеку

(а - в)

Особенности формирования полостей V класса. При подготовке полостей V класса чаще всего их

формируют в виде эллипса или овала, стараясь избегать симметрии. Учитывая зоны безопасности, дно полости делают выпуклым, стенки взаимно параллельными. Фиксацию

вкладок в полостях большой площади улучшают парапульпарными штифтами (рис. 7.12). Далее проводится антисептическая обработка полости. Для этого используются теплые антисептические растворы 0,02% фурацилина; 0,06% хлоргексидина; 0,02% раствор этакридина лактата; 10% раствор димексида; 1% раствор этония; ферменты с 1%

раствором новокаина.

Затем необходимо провести высушивание препарированной кариозной полости. С

этой целью используются стерильные ватные тампоны. Применение спирта и эфира для высушивания и обезжиривания полости недопустимо, так как они являются сильно раздражающими веществами. Сегодня стоматология получила лекарственные средства комбинированного действия, позволяющие дезинфицировать, очистить, высушить и обезжирить стенки и дно полости, удалить дентинные опилки, которые образуются в процессе препарирования кариозной полости: Сикко Тим, Стиптик и др.

Далее накладывается лечебная подкладка только на дно препарированной кариозной полости, толщиной не более 0,5 мм. Лечебная подкладка должна:

быть индифферентной по отношению к пульпе зуба и слизистой оболочке полости

рта; стимулировать репаративную функцию пульпы зуба; оказывать бактерицидное и противовоспалительное действие на пульпу зуба; действовать обезболивающе; обладать хорошей адгезией; быть пластичной;

выдерживать давление после затвердевания.

Лечебные подкладки можно разделить на несколько групп. Однако в современной стоматологии при лечении глубокого кариеса используются, в основном, содержащие кальций подкладки. Они могут иметь характер временных или постоянных, покрывающихся изолирующей подкладкой. Из отечественных материалов в качестве лечебных подкладок можно рекомендовать: Виодент, Изодент; из зарубежных: Лайф,

Дайкал, Кальцимол, Кальцикур, Каласепт, Сетокальцин ультра, Калъцесил, Кальцевит, Кальцевит плюс, Кальципальп, и др.

Кроме указанных выше, при лечении глубокого кариеса у детей в качестве лечебных подкладок применяют густо замешанную цинкэвгеноловую пасту или пасты, содержащие эвгенол (Кавитек, Эвгеспед). Эти препараты способствуют уменьшению воспалительной реакции (рН=11,5) и обладают одонтотропным действием (способствуют выработке заместительного дентина).

Кафедрой эндодонтии в Университете Лома Линда (США) был предложен содержащий кальций препарат МТА (Минерал Триоксайд Агрегат), который биологически полностью совместим с естественными тканями и затвердевает во влажной среде, обеспечивая хорошую герметизацию.

Основой подкладки является гидроксид кальция — это белый порошок, без вкуса и запаха, с сильнощелочной средой (рН=12,5). Многочисленные попытки улучшить терапевтические свойства гидроксида кальция посредством смешивания его с другими веществами потерпели неудачу.

Гидроксид кальция производится в стерильных условиях, поэтому требует хранения в герметичной емкости, так как при контакте с воздухом он превращается в карбонат кальция и теряет свои терапевтические свойства, что ранее никак не предусматривалось ни производителями препаратов на основе гидроокиси кальция, ни самими исследовавателями.

Применение стерильного гидрооксида кальция (на 3-6 недель) на поверхность дентина дает хорошие результаты, так как за счет стерильности среды и значительной щелочной реакции, а также за счет кальцификации дентинных канальцев, полностью прекращается доступ бактерий и продуктов их жизнедеятельности по дентинным канальцам к пульпе, что предотвращает ее последующее инфицирование. Следует

отметить, что в литературе (Е. Joffe, 1999) появились данные о неполноценности качества образующегося дентинного мостика при применении препаратов гидроксида кальция. Это связано с тем, что в образующемся заместительном дентине имеются поры, через которые бактерии способны проникать в пульпу и инфицировать ее.

Изолирующая подкладка необходима при использовании:

а) силикофосфатных цементов (Силидонт). Основные недостатки: слабая адгезия,

растворимость;

б) амальгамы (серебряной, медной, галлодент-М). Основные недостатки: разная теплопроводность с тканями зуба, необходимость замены при протезировании или ортодонтическом лечении.

В качестве изолирующих подкладок при лечении постоянных зубов и как пломбировочный материал в молочных зубах у детей любого возраста без изолирующей подкладки применяют:

а) фосфатные цементы (фосфат-цемент, фосфат-цемент с серебром, Висфат, Аргил, Адгезор). Основные недостатки: малая адгезия, пористость, большая усадка, быстрая растворимость, слабое раздражающее действие на пульпу;

б) силикофосфатные цементы (например, Инфантид, Аактодонт). Основные недостатки: слабая адгезия, растворимость;

в) поликарбоксилатные цементы. Обладают меньшей растворимостью и лучшей адгезией (за счет образования хелатных соединений с кальцием), чем фосфатные цементы. Недостаток — полиакриловая кислота, содержащаяся в жидкости затвердения, обладает слабым раздражающим действием на пульпу;

г) поликарбонатные цементы (например, Цимекс). Обладают пластичностью,

хорошей адгезией, индифферентны по отношению к ротовой жидкости, не раздражают пульпу;

д) стеклоиономерные (полиалкенатные) цементы (СИЦ). В стеклоиономерных цементах объединены преимущества силикатных и поликарбоксилатных цементов, а их негативные свойства (недостаточная адгезия, раздражающее действие на пульпу) уменьшены или сведены на нет.

Как правило, СИЦ представляют собой порошок и жидкость, где первый состоит из алюмофторсиликатного стекла, а жидкость - раствор полиакриловой кислоты. В присутствии воды кислота диссоциирует и высвобождает из стекла положительные ионы кальция и алюминия, которые с СОО-группами полиакриловой кислоты входят в хелатные соединения, что приводит к отверждению материала. При этом образуется иономерная соль, плохо растворимая в ротовой жидкости.

Уникальным свойством СИЦ является высокая антикариозная активность материала. Причиной этого является пролонгированное выделение фтора, которое начинается после пломбирования и продолжается не менее одного года.

Вторым положительным свойством СИЦ можно назвать их высокую адгезию к тканям зуба, которая достигается в результате хелатного соединения карбоксильных групп полимерной молекулы кислоты с кальцием твердых тканей зуба. Причем, немаловажен тот факт, что при этом нет необходимости в кислотном протравливании поверхностей эмали и дентина. В процессе твердения в полости рта происходит небольшое увеличение объема стеклоиономерной массы, что увеличивает плотность краевого прилегания пломбы. Достаточно высокие показатели адгезии получают даже в случаях, когда "не действуют" адгезивные системы компомеров (кариес корня, некариозные поражения и т. д.). Эта химическая реакция очень чувствительна как по отношению к влаге, так и к пересушиванию.

Высокая механическая прочность и эластичность позволяет применять СИЦ в качестве подкладок, так как они выдерживают нагрузку от амальгамовых пломб и в какойто мере компенсируют полимеризационную усадку компомеров. Кроме того, коэффициент температурного расширения СИЦ близок к таковому у тканей зуба, что

важно в плане обеспечения долговременной герметичности на границе пломбы и зуба. Эстетические свойства СИЦ позволяют применять их для реставрационных работ, а

высокая инертность и индиферентность к пульпе зуба (из-за большого размера молекулы полиакриловой кислоты почти не проникают в дентин) обусловливают успешное применение цементов в качестве подкладочного материала. Следует добавить, что СИЦ просты в применения. Напомним, что СИЦ применяются для фиксации несъемных протезов и ортодонтических аппаратов, для постоянных пломб, для подкладок и герметизации фиссур (McLean J. W., 1988). По способу отверждения можно выделить

СИЦ:— химического отверждения (например, Витакрил, Гласс-иономер, Фуджи II, Кем Флекс, Цемион ПХ, РХ, РХЦ); замешиваемые на дистиллированной воде - Керамфил,

Цемион АРХ, АПХ;

— светового отверждения (например, Хай-Бонд Гласс-иономер, Фуджи IX, Цемион ПС). Светоотверждаемые стеклоиономеры приобретают максимальную твердость через 4—5 мин. после 30-секундного воздействия светом. Стеклоиономеры химического отверждения — через 24 часа после замешивания. Кроме того, прочность связи с дентином у некоторых светоотверждаемых стеклоиономеров более высокая по сравнению со стеклои-ономерами химического отверждения (K.F. Leinfelder, 1993);

— двойного отверждения (например, Фуджи II АС улучшенный, Цемион PC, РСЦ).

Анализ рынка современных СИЦ позволяет выделить те материалы, которые рекомендуются производителями для пломбирования кариозных полостей, в том числе и в молочных зубах:

• для пломбирования полостей по I и II классу (Фуджи II ЛС улучшенный, Фуджи II, Фуджи IX, Фуджи IX Джи Пи Фаст, Мирэй Микс ); "пакуемые" СИЦ, для пломбирования моляров (Кетак-Моляр СП, Кетак-Моляр ИП ); содержащие серебряный сплав (Хелон Силвер ИП);

• для пломбирования полостей по I, II, III и V классу (Кэвитан), у пациентов с плохой гигиеной полости рта — Витример; акриловый стеклоиономерный цемент Фотак Фил Квик;

• для пломбирования полостей всех классов (Цемион PC, РСЦ).

е) компомеры - Дайрект флоу (текучий компомер), Дай-рект Эй Пи; Ф 2000,

Глазиозит, Прима Флоу и др. Эти компомеры являются универсальными пломбировочными материалами. Производители этих материалов предлагают их для пломбирования кариозных полостей в молочных и постоянных зубах, независимо от степени их сформированности. Тем не менее, у врачей должна быть токсикологическая настороженность при использовании этих материалов в несформированных зубах. Компомеры не рекомендуется применять при наличии обширных кариозных полостей (более 2/3 межбугоркового расстояния).

Напомним, что восстановительные материалы должны по своим характеристикам максимально приближаться к твердым тканям зуба. Среди многообразия требований, предъявляемых к пломбировочным материалам, необходимо обратить внимание на следующие:

отсутствие токсичности для пульпы и окружающих тканей. Все пломбировочные материалы в период отверждения обладают токсичностью. После затвердевания токсичность их резко уменьшается, но в условиях полости рта возможно освобождение токсичных веществ, которые в силу проницаемости дентина проникают в пульпу. Проницаемость идет по дентинным трубочкам и зависит, в основном, от величины их просвета. Клинически значимым препятствием на пути токсинов является заместительный дентин (он образуется у 45 % постоянных и 72 % молочных зубов). Наименее токсичными из пломбировочных материалов являются амальгамы и полимерные (композиционные) цементы. Однако высокая теплопроводность металла (в амальгамах) требует специальной защиты пульпы;

минимальная зависимость от влаги в процессе пломбирования. Процесс отверждения почти у всех материалов может резко нарушаться в присутствии слюны. Наименее зависимы от слюны амальгамы, наиболее - композиционные цементы и компомеры;

устойчивость к растворению в полости рта. Это свойство характеризуется потерей веса материала при содержании его в слюне и других растворах. Самые неустойчивые в химическом отношении - это цементы, самые устойчивые - сплавы золота;

механическая прочность. Жевательная нагрузка создает большие напряжения, особенно на жевательной поверхности боковых зубов (до 80 кг). При исследовании пломбировочного материала обычно оценивается его прочность на сжатие и на разрыв, который выражается в мегапаскалях (МРа). Должна также исследоваться прочность на сдвиг, который имеет место при жевании. Наибольшую прочность проявляют металлические сплавы.

Прочностные свойства амальгам зависят от их приготовления, соблюдения инструкции производителя. Композиционные материалы постепенно, по мере совершенствования рецептуры, достигают характеристик амальгам (группа "пакуемых" компомеров);

легкость и быстрота внесения. Это одно из требований, ограничивающее применение светоотверждаемых композиционных полимеров средней текучести и пакуемых у детей: ребенку трудно выдержать процедуру пломбирования без угрозы контаминации слюны;

устойчивость в условиях кариесогенной ситуации. Это требование, ограничивающее применение многих компомеров химического и светового отверждения. Тем не менее, материалами выбора в условиях низкой гигиены полости рта и низкой минерализации твердых тканей зуба являются компомеры и стеклоиономерные цементы.

Кроме физико-химических свойств пломбировочных материалов, необходимо учитывать анатомо-физиологические особенности строения зубов, групповую принадлежности зуба, размер и локализацию кариозной полости, степень активности кариозного процесса, а у детей — и стадию развития молочного или постоянного зуба. Исходя из этого следует различать пломбировочные материалы, применяемые:

1) только после окончания формирования корней постоянных зубов (даже при наличии изолирующей подкладки);

2) у детей любого возраста с обязательным наложением изолирующей подкладки; 3) в молочных зубах у детей любого возраста без изолирующей подкладки. Могут

также быть использованы при лечении постоянных зубов в качестве изолирующих подкладок.

В связи с этим более подробно остановимся на рассмотрении этих пломбировочных материалов.

До окончания формирования корней постоянных зубов (даже при наличии изолирующей подкладки) не применяются:

а) силикатные цементы — Силицин, Фритекс. В основе затвердевания силикатных цементов лежит реакция взаимодействия фосфорной кислоты с диоксидом кремния с образованием силикагеля и аморфных нерастворимых фосфатов и фторидов. Одной из первостепенных причин ограниченного применения силикатных цементов в детской практике является низкий начальный показатель концентрации водородных ионов (кислая среда). Изначально высокая и медленно снижающаяся кислотность оказывает токсическое воздействие на жизнедеятельность пульпы, а иногда вызывают ее некроз.

В детском зубе, где дентинные канальцы широкие и маломинерализованные, вредное влияние кислотных компонентов еще более усугубляется. Даже при строгом соблюдении правил применения подкладочного материала, особенно в зубах с незаконченным формированием корней, не исключена возможность токсического воздействия силикатных цементов на пульпу зуба;

б) пластмассы на основе искусственных смол — акрилоксид, карбодент, норакрил.

Остаточный мономер, содержащийся в этих материалах, обладает токсическим действием на пульпу молочных и постоянных несформированных зубов;

в) композиционные материалы (Состав, свойства, классификация композиционных материалов подробно изложена в разделе 4 "Стоматологическое материаловедение". Прим.редакторов).

Основные составляющие компомера - органический мономер и неорганический наполнитель, кроме того, инициаторы полимеризации, стабилизаторы, люминофоры, красители, пигменты. Композиционные материалы имеют различную консистенцию, которая предопределяет их клиническое применение:

• универсальные пломбировочные материалы средней консистенции, предназначенные для пломбирования полостей всех классов (Спектрум ТПХ);

• материалы низкой вязкости, так называемые текучие компомеры, предназначенные для пломбирования кариозных полостей в пришеечной области, мелких полостей (Революшн);

• материалы пакуемой консистенции, предназначенные для пломбирования только жевательных зубов (Солитер, Шур Филл, Пирамид, Алерт). Они имеют минимальную усадку и стираемость, почти равную стираемости эмали зубов. Отличаются удобной плотной консистенцией, хорошо пакуются и пластичны. Рекомендуются для пломбирования обширных дефектов в молочных и постоянных зубах с полостями I и II класса.

Реставрация коронки зуба светоотверждаемым композиционным полимером. В

данном разделе подробно рассмотрена методика клинического использования пломбировочных материалов из группы композиционных полимеров (компомеров), так как это самые современные материалы последних разработок в области материаловедения, они завоевывают все большую популярность у врачей. Описание пломбировочных материалов, в том числе - компомеров, приводится в разделе "Материаловедение".

В процессе восстановления зуба с помощью композиционного полимера можно осуществлять ряд процедур, которые были в значительной степени затруднены при работе с прежними материалами.

Во-первых, становится возможным достигать более точного соответствия пломбы анатомической форме утраченной части зуба. Это очень важно в функциональном отношении. В противном случае может произойти уменьшение межальвеолярной высоты, что в свою очередь способствует развитию патологии пародонта, височнонижнечелюстного сустава и повышенной стираемости зубов. Это говорит о высоких функциональных качествах компомеров.

Во-вторых, композиционные полимеры обладают хорошими эстетическими качествами, так как, воспроизводят цвет, прозрачность и светоотражаемые качества оставшейся части зуба.

Реставрация зуба светоотверждаемым композиционным полимером имеет ряд достоинств:

• одномоментность и кратковременность устранения дефекта зуба, тогда как, например, протезирование требует многократных и длительных приёмов с привлечением зубного техника. Правда, это преимущество не имеет силы при сравнении с системой создания керамических вкладок ЦЕРЕК;

• данный способ зачастую не требует депульпирования зубов по сравнению с подготовкой под комбинированные несъемные протезы;

• иссечение здоровых тканей зуба минимально в отличие от радикального препарирования зуба под комбинированную коронку;

• при последующих возможных сколах пломбы дефект устраняется непосредственно в полости рта, что гораздо сложнее при использовании комбинированных протезов;

• коррекция пломб, например, при неточном подборе цвета, достаточно проста. Наряду с этим гистологически выявлена реакция пульпы на компомеры,

используемые без изолирующей подкладки при среднем кариесе. Клинически при этом отмечается повышение чувствительности к термическим раздражителям. Реакция пульпы разными исследователями объясняется следующими факторами: токсичностью материала, раздражающим действием протравливания фосфорной кислотой, токсичность дентинного адгезива, микрофлорой, оставшейся в дентинных опилках.

Также необходимо отметить особенности применения компомеров в детской практике.

Во-первых, кислотное травление эмали должно быть дифференцированно, с учетом степени зрелости тканей зуба. Установлено, что протравливание эмали в течение 60 сек в зубах с несформированными корнями приводит к глубокому ее повреждению (265 микрон), в 5 раз превышающему оптимальный слой декальцинации эмали. В зубах, рост корня которых закончился, но не наступило закрытие верхушки корня, глубина поврежденной эмали составляет 141,6 микрон, а в зрелых детских зубах (у детей 14-16 лет) - 105,4 микрона. По мере созревания тканей зуба увеличивается уровень кислотной резистентности эмали.

У детей 7-8 лет в зубах с незаконченным ростом корня в длину замещение небольших дефектов в пределах эмали (начальный кариес, травматический отлом коронки, пороки развития тканей зуба) проводится компомером с применением кислотного травления в пределах 15 сек.

В зубах с незакрытой верхушкой корня (дети 9-13 лет) устранение вышеназванных дефектов эмали проводится компомером с применением кислотного травления в течение

15 сек.

У подростков 14-16 лет в зубах с полностью сформированными корнями показания к применению композиционных пломбировочных материалов расширяются до всех типов дефектов твердых тканей зубов. При этом у детей с I степенью активности кариозного процесса применяется 30-секундное протравливание эмали, а у детей со II и III степенью активности кариеса - 15-секундное кислотное травление при всех типах дефектов твердых тканей зубов. (Т.Ф. Виноградова с соавт., 1993).

Во-вторых, наряду с глубоким повреждением эмали установлены эффекты рекристаллизации в эмалевых призмах и коагуляция органических структур эмали. Применение компоме-ров в молочных и постоянных несформированных зубах требует увеличения размеров площади соединения пломбировочного материала с эмалью за счет формирования дополнительного скоса путем снятия беспризменного слоя эмали. При этом суммарный размер поверхности участка протравленной эмали зуба приближается к размерам поверхности реставрируемого участка зуба.

В третьих, необходима тщательная обработка пломбы, приводящая к максимальному контакту компомера с протравленной эмалью.

В четвертых, после обработки пломбы место контакта покрывается связующим грунтом или бесцветным фторлаком.

Мнения об использовании компомеров при лечении кариеса молочных и постоянных несформированных зубов являются далеко не однозначными. Поэтому следует применять только гарантированно безвредные по отношению к пульпе детских зубов пломбировочные материалы. Широкое применение в детской практике получил композиционный пломбировочный материал химического отверждения из кристаллической окиси кремния Цитрикс. Материал не содержит свободных кислот, которые вызывают раздражение пульпы, обладает хорошей адгезией к тканям зуба, не требует предварительного протравливания эмали и использования связующего адгезива и грунта. Для пломбирования кариозных полостей в молочных зубах производителями рекомендуются компомеры Флоу Ит, Синержи Супер Байт и др.

Слабыми местами компомеров являются их худшая по сравнению с керамикой