Учебник (Трезубов, Арутюнов) - стоматология ОП

4) расслаивая подкожную клетчатку кровоостанавливающим зажимом, продвигаются к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной;

5) осуществляют гемостаз. В рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

Рис.10.13. Основные этапы вскрытия абсцесса (флегмоны) межапоневротического клетчаточного пространства височной области

Методика вскрытия абсцесса межапоневротического пространства височной области (рис.10.13).

1) обезболивание — наркоз, местная инфильтрационная анестезия;

2) разрез кожи вдоль верхнего края скуловой дуги;

3) кровоостанавливающим зажимом отслаивают подкожную клетчатку от наружной поверхности височного апоневроза на 0,5—1 см вверх от края скуловой дуги;

4) рассекают поверхностный листок височного апоневроза вместе прикрепления его к височной дуге на протяжении 1,5— 2 см;

5) расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку межапоневротического пространства, вскрывают гнойный очаг, эвакуируют гной;

6) осуществляют гемостаз. В рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

Рис.10.14. Основные этапы вскрытия абсцесса (флегмоны) подапоневротического клетчаточного пространства височной области

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подапоневротического клетчаточного пространства височной области (рис.10.14). Первые три этапа операции выполняют так же, как при вскрытии флегмоны подкожной клетчатки. Затем, приподняв височный апоневроз двумя пинцетами, его рассекают на протяжении 0,5—0,7 см. Через разрез

вводят кровоостанавливающий зажим в подапоневротическое клетчаточное пространство и над разведенными браншами зажима рассекают височный апоневроз на всем протяжении кожной раны, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной. Рассекают височный апоневроз в поперечном направлении с целью создания условий для лучшего дренирования гнойного очага, осуществляют гемостаз, вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

Методика вскрытия флегмоны подмышечного пространства височной области

(рис.10.15):

1) обезболивание - наркоз, местная инфильтрационная анестезия;

2) проводят дугообразный разрез кожи над верхней линией прикрепления височной мышцы к височной кости;

3) крючком оттягивают нижний край раны вниз, выделяют, перевязывают и пересекают крупные ветви a. et v. temporalis superficialis;

4) пересекают височный апоневроз и сухожилие височной мышцы вдоль lin. temporalis superior ;

5) отслаивая распатором височную мышцу от места прикрепления ее к височной кости, проникают в подмышечное клетчаточное пространство, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной. Гемостаз;

Рис. 10.15. Основные этапы вскрытия флегмоны подмышечного клетчаточного пространства височной области

6) вводят трубчатый дренаж, позволяющий промывать, орошать рану антибиотиками, ферментами; осуществлять вакуумное дренирование; накладывают асептическую повязку.

Абсцесс, флегмона подглазничной области. Основные источники и пути проникновения инфекции: очаги одонтогенной инфекции в области 15, 14, 13, 12, 22, 23, 24, 25 зубов, инфекционно-воспалительные заболевания, инфицированные раны кожи подглазничной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из щечной области и бокового отдела носа.

Возможные пути дальнейшего распространения инфекции: щечная область,

скуловая область, подвисочная ямка, глазница. Наличие анастомозов между сосудами подглазничной области и сосудистым руслом глазницы, головного мозга, его оболочек определяет возможность распространения инфекционно-воспалительного процесса при тромбофлебите угловой вены (v. angularis) в глазницу с развитием тромбоза глазной вены, флегмоны ретробульбарной клетчатки, а в случае распространения в полость черепа — с развитием тромбоза пещеристого синуса (sinus cavernosus), менингита, энцефалита и т.д.

I. При глубокой локализации инфекционно-воспалительного процесса (абсцесс собачьей ямки) жалобы на сильную пульсирующую боль в подглазничной области, которая может иррадиировать в глаз, в зубы верхней челюсти.

Отмечается умеренная асимметрия лица за счет припухлости тканей подглазничной области, отека нижнего века. Свод преддверия рта в зоне причинного зуба сглажен за счет инфильтрации тканей, слизистая оболочка гиперемирована. Пальпация передней стенки верхней челюсти вызывает боль. Из-за отека нижнего века затруднено раскрытие глазной

щели.Методика вскрытия абсцесса в области собачьей ямки (рис.10.16). 1) обезболивание — местная инфильтрационная анестезия;

2) проводят разрез слизистой оболочки и надкостницы (десны) альвеолярного отростка верхней челюсти вдоль свода преддверия рта на протяжении всего воспалительного инфильтрата;

3) отслаивая распатором или кровоостанавливающим зажимом мягки ткани (включая надкостницу) от передней поверхности верхней челюсти к центру воспалительного инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной, вводят дренаж.

II. При поверхностной локализации гнойно-воспалительного процесса (в

подкожной клетчатке) жалобы на боль в подглазничной области, нарушение бинокулярного зрения из-за смыкания и слипания отечных век.

Рис. 10.16. Основные этапы вскрытия абсцесса собачьей ямки

Имеет место асимметрия лица за счет инфильтрации тканей подглазничной

области, отека век. Носогубная складка сглажена. Кожа над инфильтратом гиперемирована, напряжена. Пальпация вызывает боль, может определяться флюктуация.

Свод преддверия рта сглажен из-за инфильтрации тканей, слизистая оболочка гиперемирована.

Рис. 10.17. Основные этапы вскрытия флегмоны подглазничной области наружным доступом

Методика вскрытия флегмоны подглазничной области (рис.10.17):

1) обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации;

2) проводят разрез кожи и подкожной клетчатки по ходу носогубной складки длиной 2,5—3 см;

3) расслаивая подкожную клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру ин фильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной, осуществляют гемостаз, вводят дренаж, накладывают асептическую повязку.

Абсцесс, флегмона скуловой области. Основные источники и пути инфицирования:

очаги одонтогенной инфекции в области 16, 15, 14, 24, 25, 26 зубов, инфекционновоспалительные заболевания кожи, инфицированные раны скуловой области. Вторичное поражение в результате распространения инфекционного процесса из соседних областей: подглазничной, щечной, околоушно-жевательной, височной.

Клиническая картина. Жалобы на боль в скуловой области. Наблюдается асимметрия лица за счет инфильтрации тканей. Кожа над инфильтратом напряжена, гиперемирована, пальпация вызывает боль. Может определяться флюктуация, а при распространении воспалительного процесса на т. masseter в месте прикрепления ее к скуловой кости — ограничение открывания рта.

Пути дальнейшего распространения инфекции: подглазничная, щечная, околоушно-

жевательная, височная области, глазница.

Выбор оперативного доступа определяется локализацией инфекционновоспалительного процесса: при поднадкостничном абсцессе скуловой области вскрытие гнойного очага осуществляют внутриротовым доступом, при флегмоне подкожной клетчатки используют наружный доступ.

Рис.10.18. Основные этапы вскрытия поднадкостничного абсцесса скуловой области внутриротовым доступом

Методика вскрытия поднадкостничного абсцесса скуловой области (рис.10.18):

1) обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации;

2) проводят разрез слизистой оболочки и надкостницы (десны) альвеолярного отростка верхней челюсти вдоль свода преддверия рта над

16, 15, 14, 24, 25, 26 зубами, отслаивают надкостницу распатором в области скулоальвеолярного гребня и кпереди от него;

3) расслоение мягких тканей с помощью кровоостанавливающего зажима, продвигаемого вдоль передненаружной поверхности скуловой кости к центру воспалительного инфильтрата, вскрытие гнойного очага, эвакуация гноя, введение ленточного дренажа.

Рис.10.19. Основные этапы вскрытия флегмоны скуловой области доступом со стороны кожных покровов

Методика вскрытия флегмоны подкожной клетчатки скуловой области (рис.10.19):

1) обезболивание — местная инфильтрационная анестезия, наркоз (внутривенный, ингаляционный);

2) проводят разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль нижнего края скуловой кости и ее височного отростка;

3) расслаивая кровоостанавливающим зажимом подкожную клетчатку над скуловой костью, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной, вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

Абсцесс, флегмона щечной области. В

щечной области можно выделить поверхностное клетчаточное пространство, расположенное над щечной мышцей, и глубокое — между слизистой оболочкой щеки и щечной мышцей (рис.10.19).

Основные источники и пути проникновения инфекции: очаги одонтогенной инфекции в области верхних и нижних премоляров, моляров, инфекционновоспалительные заболевания, инфицированные раны кожи и слизистой оболочки щеки. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из подглазничной, околоушно-жевательной, скуловой и подвисочной областей.

Пути дальнейшего распространения инфекции: околоушно-жевательная,

поднижнечелюстная, подглазничная, скуловая области, крыловидно-челюстное пространство.

I. При абсцессе, флегмоне подкожной клетчатки щечной области (между кожей и щечной мышцей) (рис.10.20; 10.21) жалобы на боль в области щеки умеренной интенсивности, усиливающуюся при открывании рта, жевании.

Рис. 10.20. Основные этапы вскрытия абсцесса подкожной клетчатки в верхнем отделе щечной области наружным доступом

Наблюдается значительно выраженная асимметрия лица за счет воспалительной инфильтрации тканей щеки. Кожа напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает боль, может определяться флюктуация.

Рис.10.21. Основные этапы вскрытия флегмоны поверхностного клетчаточного пространства щечной области наружным поднижнечелюстным доступом

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны щечной области. При абсцессе, флегмоне поверхностного клетчаточного пространства используется оперативный доступ со стороны кожных покровов.

1) обезболивание — местная инфильтрационная анестезия, наркоз;

2) проводят разрез кожи в области носогубной складки или в поднижнечелюстной области параллельно и ниже на 1— 1,5 см края челюсти;

3) расслаивая кровоостанавливающим зажимом подкожную клетчатку над щечной мышцей по направлению к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной;

4)

осуществляют гемостаз. В рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

Рис. 10.22. Место и направление разреза слизистой оболочки при вскрытии абсцесса верхнего (а) и нижнего (б) отдела глубокого клетчаточного пространства щечной области: 1 - околоушная слюнная железа, 2 - проток околоушной железы

II. При абсцессе, флегмоне глубокого клетчаточного пространства (между слизистой оболочкой щеки и щечной мышцей) (рис.10.22)

жалобы на боль в области щеки умеренной интенсивности.

Отмечается асимметрия лица за счет припухлости щеки. Кожа ее обычной окраски. При осмотре со стороны полости рта выявляется "выбухающий" инфильтрат, слизистая оболочка над которым напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает боль. Может определяться флюктуация, а при распространении воспалительного процесса на передний край жевательной мышцы (т. masseter) — умеренное ограничение открывания рта.

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны щечной области. При абсцессе, флегмоне глубокого клетчаточного пространства используется оперативный доступ со стороны полости рта:

1) обезболивание — местная инфильтрационная анестезия; 2) проводят разрез слизистой оболочки щеки параллельно ходу выводного протока

околоушной слюнной железы выше или ниже его (с учетом уровня локализации воспалительного инфильтрата);

3) расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку по направлению к центру инфильтрата, вскрывают гнойновоспалительный очаг, эвакуируют гной, вводят дренаж.

Рис. 10.23. Возможная локализация гнойновоспалительного процесса в околоушно-жевательной области: а - в подкожной клетчатке; б - в подфасциальном клеточном пространстве; в - в подмышечном клетчаточном пространстве; г - в клетчатке позадичелюстной ямки; д - в нескольких клетчаточных пространствах

Абсцесс, флегмона околоушно-

жевательной области. В околоушножевательной области существуют следующие клетчаточные пространства, в которых может локализоваться гнойно-воспалительный процесс (рис.10.23): а — подкожная клетчатка

околоушно-жевательной области, б — подапоневротическое клетчаточное пространство околоушной области, в — подмышечное (субмассетериальное) клетчаточное пространство жевательной области; г — клетчаточное пространство позади-челюстной

ямки.Абсцесс, флегмона подкожной клетчатки околоушно-жевательной области. Основные источники и пути проникновения инфекции: очаги одонтогенной инфекции в области верхних моляров и нижних третьих моляров, инфекционно-воспалительные заболевания, инфицированные раны кожи околоушно-жевательной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из щечной, височной областей, поджевательного пространства, околоушной слюнной железы, подвисочной ямки, а также лимфогенным путем.

Рис.10.24. Возможные пути распространения гнойновоспалительного процесса из околоушно-жевательной области: а - из подфасциального клетчаточного пространства; б - из подкожной клетчатки

Жалобы на боль в околоушножевательной области умеренной интенсивности. Имеет место значительная асимметрия лица за счет воспалительного

инфильтрата, кожа над которым напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает боль, может определяться флюктуация.

Пути дальнейшего распространения инфекции: позадичелюстная,

поднижнечелюстная, щечная, скуловая и височная области, окологлоточное пространство

(рис.10.24).

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны в подкожной клетчатке околоушножевательной области:

1) обезболивание — местная инфильтрационная анестезия, наркоз (внутривенный, ингаляционный);

2) разрез кожи проводят:

через центр воспалительного инфильтрата параллельно проекции основных ветвей лицевого нерва при абсцессе в верхнем отделе околоушножевательной области (рис. 10.25);

Рис. 10.25. Основные этапы вскрытия абсцесса подкожной клетчатки в верхнем отделе околоушно-жевательной области

при абсцессе в нижнем отделе — в поднижнечелюстной области, параллельно и ниже края челюсти на 1,5—2 см. Расслаивая кровооста

навливающим зажимом подкожную клетчатку над апоневрозом по направлению к центру инфильтрата, вскрывают гнойновоспалительный очаг, эвакуируют гной

(рис.10.26); 3) осуществляют гемостаз; в рану вводят

дренажи, накладывают асептическую повязку.

Рис. 10.26. Основные этапы вскрытия абсцесса подкожной клетчатки в нижнем отделе околоушножевательной области

Абсцесс, флегмона околоушной области. Основные источники и пути проникновения инфекции: очаги одонтогенной инфекции в области 18, 17, 16, 26, 27, 28 зубов,

инфицированные раны околоушной области. Вторичное поражение в результате

распространения инфекции по протяжению из околоушной слюнной железы, щечной, височной областей, поджевательного пространства, подвисочной ямки, а также лимфогенным путем с поражением лимфоузлов.

Жалобы на сильную боль в околоушной области, усиливающуюся при попытке открывания рта, жевания. Наблюдается асимметрия лица за счет припухлости тканей околоушной области. Кожные покровы обычной окраски. Глубокая пальпация вызывает боль. Открывание рта ограничено. При возникновении флегмоны околоушной области вследствие паренхиматозного паротита из протока околоушной слюнной железы выделяется мутная слюна в ограниченном количестве или гной. При первичном развитии гнойно-воспалительного процесса в клетчатке околоушной области или лимфадените этой области из выводного протока выделяется прозрачная слюна, скорость слюноотделения снижена.

Пути дальнейшего распространения инфекции: позадичелюстная,

поднижнечелюстная, щечная области, окологлоточное, крыловидно-челюстное пространства, влагалище сосудисто-нервного пучка шеи (см. рис. 10.24, а).

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подфасциального пространства

Уварову, Вишневскому; 2) проводят разрез кожи и подкожной клетчатки,

окаймляющий угол нижней челюсти, отступя на 2 см книзу и кзади от края челюсти с целью предупреждения повреждения краевой ветви лицевого нерва;

3) над браншами кровоостанавливающего зажима пересекают скальпелем подкожную мышцу шеи с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи;

4) отслаивают с помощью кровоостанавливающего зажима и тампона подкожную мышцу шеи с покрывающей ее фасцией вверх и вперед (вместе с краевой ветвью лицевого нерва) до появления в ране угла челюсти и нижнего отдела жевательной мышцы (m. masseter);

Рис. 10.28. Основные этапы вскрытия абсцесса, флегмоны подмышечного клетчаточного пространства околоушножевательной области

инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову,

Уварову, Вишневскому на фоне премедикации; 2) проводят горизонтальный разрез кожи и

подкожной клетчатки кпереди от т. sternocleidomastoideus длиной 3—4 см, отступя на

2 см книзу от края нижней челюсти с целью предупреждения повреждения краевой ветви лицевого нерва (r. marginalis mandibulae nervi facialis);

Рис. 10.29. Основные этапы вскрытия абсцесса, флегмоны позадичелюстной ямки

3) над браншами кровоостанавливающего зажима пересекают скальпелем подкожную мышцу шеи с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи;

4) отслаивают с помощью кровоостанавливающего зажима и тампона подкожную мышцу шеи с покрывающей ее фасцией вверх и вперед (вместе с краевой ветвью лицевого нерва) до появления в ране нижнего полюса околоушной слюнной железы;

5) рассекают околоушную фасцию вдоль нижнего полюса околоушной слюнной железы в месте перехода ее в поверхностный листок собственной фасции шеи;

6) расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку вдоль наружной и внутренней поверхности околоушной слюнной железы, проникают в позадичелюстную ямку, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной;

7) осуществляют гемостаз; в рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

Абсцесс, флегмона крылочелюстного пространства. Основные источники и пути проникновения инфекции: очаги одонтогенной

инфекции в области нижних третьих моляров, в частности, при затрудненном прорезывании этих зубов, осложненном развитием перикоронарита, а также инфицирование во время выполнения проводниковой мандибулярной, торусальной (по Вейсбрему) анестезии.

Рис. 10.30. Крылочелюстное пространство (а - схема фронтального, б - горизонтального сечения) и возможные пути дальнейшего распространения гнойно-воспалительного процесса: 1 - крылочелюстное пространство; 2 -ветвь нижней челюсти; 3 - медиальная крыловидная мышца; 4 - латеральная крыловидная мышца; 5 - жевательная мышца; 6 - околоклеточное пространство; 7 - подвисочная ямка; 8 - поднижнечелюстная область; 9 - щечная область; 10 - позадинижнечелюстная ямка

Жалобы на боль в горле, усиливающуюся при открывании рта,

жевании, глотании; выраженное ограничение открывания рта. Лицо симметричное,