Учебник (Трезубов, Арутюнов) - стоматология ОП

Организация пародонтологической помощи

Врач-стоматолог обязан уметь диагностировать заболевания пародонта, осуществлять прием пациентов в амбулаторных условиях, оказывая профилактическую, плановую, неотложную и реабилитационную помощи в пределах компетенции, определенной сертификатом специалиста и соответствующую квалификационной стоматологической помощи I уровня.

К учреждениям I уровня (квалифицированная помощь) относят все стоматологические кабинеты (в школах, здравпунктах, на предприятиях и др.) и стоматологические отделения соматических поликлиник, где ведется смешанный прием с оказанием терапевтической, хирургической и ортопедической помощи, в том числе - детям, хозрасчетные и частные кабинеты. Вид и объем стоматологической помощи, оказываемой в этих учреждениях, зависит только от двух факторов: наличия необходимого оборудования и квалификации специалиста, что определяется при аттестации, аккредитации и лицензировании на разрешенную деятельность. Необходимым условием для специалиста является владение всеми видами стоматологической помощи. Основным видом квалифицированной помощи должна быть санация полости рта, завершающаяся протезированием. Специалисты, работающие в данных учреждениях, являются прообразом врачей общей практики.

Второй (II) уровень оказания стоматологической помощи - специализированный - включает оказание помощи по трем специальностям: терапевтическая, хирургическая, ортопедическая стоматология.

К учреждениям II уровня относятся районные поликлиники с тремя основными отделениями, рентгенологическим и физиотерапевтическим кабинетами, стоматологические отделения районных сельских больниц, крупные стоматологические отделения соматических ПОЛИКЛИНИК, небольшие городские стоматологические поликлиники, хозрасчетные и частные структуры. Здесь работают специалисты, сертифицированные по одной

специальности в специализированных отделениях. Имеют место два механизма работы учреждений данного уровня.

Первый предусматривает обращение пациента в смотровой кабинет с дальнейшим последовательным лечением у терапевта, хирурга, ортопеда.

Второй механизм подразумевает обращение пациента в поликлинику по направлению стоматолога, работающего в учреждении I уровня в следующих случаях:

- отсутствие необходимого для диагностики лечения данного больного оборудования (рентгенологического, физиотерапевтического);

- при возникновении тяжелых и осложненных форм заболеваний, требующих более высокой квалификации;

- при отсутствии каких-либо видов помощи, например, зубного и челюстного протезирования.

В учреждениях III уровня оказывается узкая специализированная помощь. К ним относятся республиканские, областные, крупные городские поликлиники, базы стоматологических факультетов, центры оказания специализированной стоматологической помощи государственные, хозрасчетные и частные. В них работают стоматологи, аккредитованные и сертифицированные по узким специальностям: профилактика, организация и управление, эндодонтия, заболевания слизистой оболочки, пародонтоло-гия, физиотерапия, протезирование детей, рентгенология, функциональные методы обследования, амбулаторная хирургия, неотложная помощь, имплантология, сложные виды протезирования, челюстно-лицевая ортопедия, ортодонтия, детская стоматология.

В учреждениях III уровня основной поток формируется за счет пациентов I и II уровней. Большая часть пациентов, получив помощь в учреждениях III уровня, должна в дальнейшем возвращаться к врачам II и I уровней. На базе учреждений III уровня

возможна: организация центральных литейных, зуботехнических лабораторий, обучения специалистов, методической работы.

В соответствии с поставленными задачам, врач-стоматолог должен выполнять объем вмешательств, предусматривающий проведение комплекса мероприятий по профессиональной гигиене полости рта, местной антибактериальной и противовоспалительной терапии, избирательному пришлифовыванию зубов, хирургическому вмешательству на пародонте, как то: кюретаж, гингивэктомия, гингивотомия, френулотомия, вскрытие пародонтального абсцесса. Причем, обучение правилам индивидуального ухода за полостью рта и профессиональная гигиеническая обработка могут осуществляться гигиенистом, ассистентом стоматолога, если такие имеются в данном учреждении, или медицинской сестрой под контролем врачастоматолога и, при необходимости, консультации или коррекции с его стороны.

К группе больных, нуждающихся в таком объеме лечения, относятся пациенты с легкими формами заболеваний пародонта. В таком объеме нуждаются 80% из них. Пациенты со сложной и тяжелой патологией пародонта могут быть направлены врачомстоматологом общей практики в специализированные учреждения II уровня, имеющие пародонтологическое отделение и штат врачей-пародонтологов, или узкоспециализированные учреждения III уровня - пародонтологические центры.

В отделениях пародонтологии проводят все виды лечения заболеваний пародонта, организуется кабинет, в котором проводится консилиум нескольких специалистов терапевтического, хирургического, ортопедического, физиотерапевтического профилей, а также к этой работе могут быть привлечены рентгенолог и специалист по функциональным методам исследования.

Схема 11.1

Пародонтологический центр (схема 11.1) является лечебным, консультативным и учебно-методическим центром, базой кафедр стоматологического факультета медицинских вузов региона.

В дальнейшем после получения специализированной или узкоспециализированной пародонтологической помощи пациенты с заболеваниями пародонта могут для прохождения повторных курсов лечения и наблюдения возвращаться к врачу-стоматологу общего профиля.

До настоящего времени во многих регионах РФ для учета труда врачей пародонтологического профиля используется система, утвержденная приказом Минздрава

СССР № 50 от 25.01.1988 г., основанная на измерении объемов работы в условных единицах (табл. 11.10).

Таблица 11.10 Условные единицы трудоемкости работы (УЕТ) врачей-стоматологов и зубных врачей

вобласти 3 —4 зубов 4,0

Всвязи с бурно развивающимся процессом освоения стоматологическими учреждениями новых технологий профилактики, диагностики и лечения пародонтологических заболеваний, внедрения новых материалов, инструментария, аппаратуры очевидным является то, что старая система учета труда устарела. Поэтому на основании приказа № 289 от 02.10.97 г. "О совершенствовании системы учета труда врачей стоматологического профиля" был проведен хронометраж лечебнопрофилактических процедур на пародонтологическом приеме в условиях применения новых методик обследования и лечения заболеваний пародонта (Орехова Л.Ю., Кудрявцева Т.В., 1998), который позволил определить время, затраченное врачом на отдельную манипуляцию в условных единицах. За условную единицу традиционно принято 20 минут рабочего времени.

Втаблице 11.11 представлены данные о затратах рабочего времени на пародонтологическом приеме и оценка их в условных единицах.

Организация приема больных с заболеваниями пародонта имеет некоторые особенности. Много времени уделяется первичному больному для проведения основных и дополнительных методов исследования. Все полученные данные фиксируются в истории болезни, ставится предварительный диагноз, составляется план лечения. В истории болезни отражаются все проводимые манипуляции. В конце лечения пишется эпикриз и ставится дата контрольного посещения.

Ворганизацию приема больных с заболеваниями пародонта входит диспансерное наблюдение.

Задачами диспансеризации являются выявление и учет лиц с начальными проявлениями патологии пародонта, которая выявляется при проведении массовых профилактических осмотров населения. В диспансерной карте необходимо четко веста регистрацию сроков посещений больных для контрольных осмотров и лечения. Кратность повторных посещений больных должна быть следующей:

1) больные гингивитом, пародонтитом - 1 раз в 6 месяцев; 2) больные пародонтитом с частыми обострениями - 1 раз в 3 месяца; 3) больные пародонтозом - 1 раз в 12 месяцев.

Таблица 11.11 Учет труда врача-стоматолога на пародонтологическом приеме

Профилактика заболеваний пародонта

Система профилактики заболеваний пародонта складывается из первичной и вторичной профилактики.

Первичная профилактика направлена на предупреждение заболеваний пародонта, предусматривает реализацию следующих мероприятий:

1) организацию санитарно-просветительной работы по гигиеническому воспитанию населения. При этом оправдано привлечение средств массовой информации, показ видеофильмов, выпуск санитарных листов, использование возможностей комнат гигиены. При беседах с пациентами в комнатах гигиены, врач-гигиенист должен напоминать о правилах ухода за полостью рта, демонстрировать технику чистки зубов, проводить контрольную чистку с использованием индикаторных средств;

2) назначение рационального питания. Врач-стоматолог должен рекомендовать больному сбалансированное питание, которое предусматривает достаточное поступление питательных веществ, в частности, аминокислот, увеличение доли растительных нерафинированных масел, продуктов с активными метальными группами, оказывающими линотропный эффект (овощи, молочные и морские продукты), витаминов, микроэлементов.

В программе первичной профилактики заболеваний пародонта должны участвовать все врачи-стоматологи, особенно терапевты.

Задачи лечебно-профилактических мероприятий сводятся:

а) к контролю за гигиеническим состоянием полости рта пациентов; б) проведению профессиональных гигиенических мероприятий;

в) своевременному лечению воспалительных изменений в тканях пародонта; г) своевременному выявлению и исправлению зубочелюст-ных аномалий,

замещению дефектов зубных рядов; д) устранению факторов, способствующих развитию патологических изменений в

пародонте (углубление преддверия полости рта, тяжи, короткие уздечки), используя хирургические методы лечения.

Целью вторичной профилактики является лечение ранних признаков патологических изменений в тканях пародонта с целью предупреждения их прогрессирования. Составными компонентами вторичной профилактики являются следующие:

1) полноценный гигиенический уход за полостью рта пациента; 2) исключение травматических факторов, в том числе устранение травматической

окклюзии; 3) использование реминерализующих средств для предупреждения кариеса;

4) рентгенологический контроль, повторяемый через год, позволяющий выявить характер и интенсивность деструктивных процессов в костной ткани альвеолярной части; 5) улучшение микроциркуляции, используя немедикаментозные методы,

физиотерапевтические процедуры.

Гигиенические профилактические мероприятия подразделяются на индивидуальные и массовые. Контроль за уровнем, качеством зубного налета является ключевым фактором в профилактике заболеваний пародонта и кариеса зубов.

Считается клинически доказанным, что эффективность удаления зубного налета возрастает на 37% при использовании зубной щетки вместе с нитью, по сравнению с применением только зубной щетки. В среднем человек тратит только одну минуту дважды в день на уход за полостью рта, что составляет 36 дней за всю жизнь. Это почти в два раза меньше, чем необходимо, чтобы эффективно и качественно очистить зубы.

Статистика свидетельствует, что в среднем зубной щеткой пользуются 10—11 месяцев, а не 2—3 месяца.

В период с 3 по 6 месяцы, когда у ребенка начинают прорезаться первые зубы и сразу после прорезывания первого зуба у ребенка, на нем начинает формироваться зубной налет. Поэтому родителям следует очищать первые молочные зубы детской зубной

щеткой или щеткой-напальчником с момента их прорезывания, приучая, тем самым, ребенка к этой процедуре с самого раннего возраста. К трем годам прорежутся все 20 молочных зубов и уход за ними крайне важен, так как это залог здоровья будущих постоянных зубов.

В период с шести до 12 лет начинают прорезаться постоянные зубы, начиная с первого моляра. К этому времени ребенок должен проводить грамотную и тщательную гигиену полости рта самостоятельно, но под контролем родителей. Именно в этот период закладываются основные навыки по гигиеническому уходу за полостью рта. Эта процедура должна доставлять удовольствие и быть веселой, но серьезной игрой.

Для этого надлежит использовать яркие привлекательные зубные щетки и приятные фторсодержащие зубные пасты. Чтобы убедиться в наличии зубного налета и качестве его удаления используют индикаторные таблетки окрашивающие имеющийся на зубах налет. В период прорезывания подавляющего большинства постоянных зубов, при необходимости проводят ортодонтическое лечение, в этот период ребенку требуется значительное количество и разнообразие средств оральной гигиены. Для контроля следует прибегать к индикаторным таблеткам.

С появлением первых постоянных моляров проводится запечатывание фиссур силантами. Даже в подростковом возрасте следует контролировать качество гигиены полости рта, так как без родительского контроля подростки начинают игнорировать чистку зубов.

Массовые мероприятия следует подразделить на:

массовые мероприятия, проводимые правительством (министерствами здравоохранения, социального обеспечения и др.) по оздоровлению жизни населения;

мероприятия массового характера, проведение которых возложено на местные (городские, сельские) органы управления и направленные на улучшение социальных условий.

Индивидуальные мероприятия подразделяются на: мероприятия, проводимые самостоятельно больным;

мероприятия индивидуального характера, которые проводятся врачом-стоматологом в условиях стоматологической поликлиники, отделения, центра или кабинета.

Индивидуальная профилактика более целенаправленна и зависит от нозологических форм. Профилактика заболеваний пародонта строится в зависимости от возрастнополовой принадлежности и стоматологического статуса. В последние годы наблюдается значительное распространение заболеваний пародонта у молодежи, в результате которого деструктивные явления наблюдаются уже начиная с молочного прикуса. Поэтому наряду с тщательной индивидуальной гигиеной полости рта необходимо проводить своевременное и регулярное удаление зубных отложений.

Наряду с массовыми мероприятиями, профилактика заболеваний пародонта в возрасте 18—20 лет должна начинаться с обучения гигиеническим правилам и методам ухода за полостью рта, на фоне проведения полноценного комплекса лечебных мероприятий по устранению патологии развития зубов и челюстей; проведение тренировки общей сосудистой системы и сосудов пародонта, чередование температурных факторов, с использованием массирующих процедур и гидромассажеров (ирригаторы для полости рта). Эти манипуляции проводятся самостоятельно во время проведения гигиенических процедур.

В возрасте 21—40 лет чаще всего возникают и развиваются заболевания пародонта. Лечебно-гигиенические мероприятия по профилактике заболеваний пародонта состоят из:

тщательного осуществления гигиены полости рта, с использованием комплексных и комбинированных лечебно-профилактических зубных паст, профилактических зубных щеток с микротекстурной щетиной и индикацией степени ее износа, противовоспалительных и противокариесных ополаскивателей последнего поколения, средств межзубной гигиены (нитей, ершиков, зубочисток);

профилактический ополаскиватель для рта (типа "перед чисткой") из-за входящего в его состав сильного антисептика, так как это может привести к дисбактериозу полости рта. Поэтому данный этап относительно условный, и тогда вся процедура будет состоять из меньшего количества этапов (схема 11.3). Упрощенная схема проведения индивидуальной гигиены полости рта пациентами с заболеваниями пародонта, имеющими назубные шины, приведена ниже (схема 11.4).

Схема 11.2 Упрощенная схема проведения индивидуальной гигиены полости рта при заболеваниях пародонта

Схема 11.3 Упрощенная схема проведения индивидуальной гигиены полости рта при некариозных поражениях твердых тканей зубов, сопровождающихся их гиперчувствительностью и развивающихся на фоне заболеваний пародонта

Схема 11.4 Упрощенная схема проведения индивидуальной гигиены полости рта пациентами с заболеваниями пародонта, имеющими назубные шины

При заболеваниях пародонта следует отдавать предпочтение лечебнопрофилактическим зубным пастам (табл.11.12), которые назначают с учетом показаний.

Таблица 11.12 Лечебно-профилактические зубные пасты

Раздел 12 Заболевания слизистой оболочки полости рта

Заболевания слизистой оболочки полости рта (СОПР), возникающие изолированно в результате действия различных факторов на слизистую оболочку полости рта, составляют от 10 до 15% всех патологических поражений слизистой оболочки полости рта. Большая часть заболеваний слизистой оболочки полости рта являются синдромами различных по генезу заболеваний органов или систем организма (желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы и других).

В настоящее время известно несколько классификаций заболеваний слизистой оболочки полости рта. Широко распространенными в России были и есть классификации А.И.Рыбакова и Е.В.Боровского с соавт. Официальной же является номенклатура ВОЗ (МКБ-Х, Женева):

К 12. Стоматит и родственные поражения /исключены: Герпетическая ангина (В 08.5К); Стоматиты: острый гангренозный (А 69.0), аллергический (L 23.0), кандидозный (В 37.0), контактный (К.12.14), вызванный вирусом Коксаки, БДУ (В.34.1), медикаментозный (Т 36-Т 50), микотический ( В.37.0), никотиновый (К.13.24.), везикулезный (В.08.4.) и др/;

К 12.0. Рецидивирующие афты полости рта (Афтозный стоматит; Язвенное поражение; Афты Микулича; Малые афты; Рецидивирующие афтозные язвы);

К.12.01. Рецидивирующий слизисто-некротический периаденит: Рубцующийся афтозный стоматит; Большие афты; Афты Саттена;

К 12.02. Герпетиформный стоматит; К 12.03. Афты Беднара;

К 12.04. Травматическое изъязвление (в том числе протетическое); К 12.08. Другие уточненные рецидивирующие афты полости рта; К 12.09. Рецидивирующие афты полости рта неуточненные;

К 12.1. Другие формы стоматита: К 12.10. Стоматит искусственный; К 12.11. "Географический" стоматит; К 12.12. Протетический стоматит /исключен: Кандидозный стоматит, связанный с пользованием протезом (В 37.03.)/;

К 12.13. Папиллярная гиперплазия неба; К 12.14. Контактный стоматит - стоматит "ватного валика";

К 12.18. Другие уточненные формы стоматита; К 12.19. Стоматит неуточненный;

К 13. Другие болезни губ и слизистой оболочки полости рта: К 13.0. Болезни губ:

К 13.00. Ангулярный хейлит, ангулярный хейлоз, заеда (трещина, спайка губ); К 13.01. Хейлит гландулярный; К 13.02. Хейлит эксфолиативный; К 13.03. Хейлит БДУ; К 13.04. Хелодиния;

К 13.08. Другие уточненные болезни губ К 13.09. Болезни губ неуточненные; К 13.1. Прикусывание щеки и губ;

К 13..2. Лейкоплакия и др. изменения эпителия полости рта, включая язык; К 13.20. Лейкоплакия идиопатическая; К 13.21. Лекоплакия никотиновая; К 13.22. Эритроплакия; К 13.23. Аейкедема;

К 13.24. Небо курильщика (никотиновый лейкокератоз; никотиновый стоматит);

К 13.28. Др. изменения эпителия; К 13.29. Неуточненные изменения эпителия, лейкоплакия БДУ;

К13.3. Волосатая лекоплакия;

К13.4. Гранулема и гранулематозные поражения слизистой оболочки полости рта:

К13.40. Пиогенная гранулема;

К13.41. Эозинофильная гранулема слизистой оболочки полости рта;

К13.42. Веррукозная ксантома (гистиоцитоз Y);

К13.48. Др.уточненные гранулемы;

К13.49. Гранулемы неуточненные;

К13.5. Подслизистый фиброз полости рта;

К13.6. Гиперплазия слизистой оболочки полости рта вследствие раздражения /исключены: Гиперплазия беззубого альвеолярного края вследствие раздражения (гиперплазия, связанная с ношением протеза - К.06.23);

К13.7. Другие и неуточненные поражения слизистой оболочки полости рта:

К13.70. Избыточная меланиновая пигментация (меланоплакия, меланоз курильщика);

К13.71. Свищ полости рта;

К13.72. Добровольная татуировка;

К13.73. Очаговый муциноз полости рта;

К13.78. Др. уточненные поражения слизистой оболочки полости рта;

К13.79. Поражение слизистой оболочки полости рта неуточненное;

К14. Болезни языка (исключены: макроглоссия врожденная - G 38.2х);

К14.0. Глоссит

К14.01. Травматическое изъязвление языка;

К14.08. Др. уточненные глосситы;

К14.09. Глоссит неуточненный;

К14.1. "Географический" язык (Доброкачественный мигрирующий глоссит, Эксфолиативный глоссит);

К14.2. Срединный ромбовидный глоссит;

К14.3. Гипертрофия сосочков языка;

К14.30. Обложенный язык;

К14.31. "Волосатый" язык, Черный "волосатый" язык; Черный ворсинчатый язык;

К14.32. Др. уточненная гипертрофия сосочков языка (волосатый язык вследствие приема антибиотиков);

К14.39. Гипертрофия сосочков языка неуточненная;

К14.4. Атрофия сосочков языка,

К14.40. вызванная привычками очищать язык;

К14.41. вызванная системным нарушением;

К14.42. Атрофический глоссит БДУ;

К14.48. Др. уточненная атрофия сосочков языка;

К14.49. Атрофия сосочков языка неуточненная;

К14.5. Складчатый язык (морщинистый, бороздчатый, расщепленный);

К14.6. Глоссодиния;

К14.60. Глоссопироз (жжение в языке);

К14.61. Глоссадиния (боль в языке);

К14.68. Др.уточненная глоссадиния;

К14.69. Глоссадиния неуточненная;

К14.8. Другие болезни языка:

К14.80. Зубчатый язык (с отпечатками зубов);

К14.81. Гипертрофия языка;

К14.82. Атрофия языка;

К14.88. Другие уточненные болезни языка;

К14.9. Болезни языка неуточненные.