Учебник (Трезубов, Арутюнов) - стоматология ОП

тромбоцитопениях уменьшено, а при тромбоцитопатиях может оставаться в пределах нормы;

3)смешанный или микроциркуляторно-гематомный типа кровоточивости характеризуется сочетанием двух ранее названных типов;

4)при диагностике васкулитно-пурпурного типа кровоточивости необходимо обратить внимание на воспаление в сосудах. Эти формы весьма многообразны, но их объединяет то, что геморрагии возникают на фоне локальных экссудативновоспалительных изменений и общих иммуно-аллергических или инфекционнотоксических нарушений.

Наиболее ярким представителем этой группы заболеваний является геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха). Следует подчеркнуть, что геморрагические высыпания на коже симметричны, располагаются на туловище и конечностях, на слизистой оболочке полости рта, четко ограничены, слегка приподняты из-за воспалительной инфильтрации и отека.

Можно выяснить, что появлению геморрагии на коже и слизистой оболочке полости рта часто предшествуют зудящие высыпания, имеющие вид небольших уплотнений, узелков, пузырей, которые затем приобретают багровый вид из-за пропитывания кровью. Кровоизлияния нередко имеют сливной характер, сопровождаются некрозом кожи и слизистой оболочки. Геморрагическую сыпь следует искать над суставами, в которых развивается иммунное воспаление с выраженной экссудацией.

При геморрагическом васкулите следует обратить внимание на абдоминальные кризы с болью в животе, рвотой, жидким стулом, обильными кишечными кровотечениями. Как правило, поражаются сосуды почек. Геморрагии на коже и слизистых оболочках могут оставлять после себя длительно сохраняющуюся бурую пигментацию, которая периодически светлеет или темнее. Исследование системы гемостаза не выявляет существенных отклонений от нормы;

5)ангиоматозный тип кровоточивости следует заподозрить при упорных повторных кровотечениях одной-двух локализаций. Он выявляется при различных формах телеангиэктазий (болезнь Рандю-Ослера-Вебера) и микроангиоматозах.

Кровотечения возникают только из тех мест, где имеются телеангиоэктазы или ангионы (носовые, легочные и желудочно-кишечные геморрагии, реже гематурия). Существенных нарушений в системе гемостаза при традиционных исследованиях не выявляется.

После анализа жалоб больного, анамнеза, учета фоновых и предшествующих заболеваний, определения типа кровоточивости следует перейти к дифференциальной диагностике отдельных форм геморрагических диатезов (табл. 12.4.). Каждое из представленных в этой таблице заболеваний может быть обнаружено в случае возникновения кровотечения из органов или слизистой оболочки полости рта, что повышает роль стоматолога в диагностике этих заболеваний. Необходимо определить общие симптомы и предпринять простейшие, но информативные лабораторные исследования.

Таблица 12.4 Дифференциальная диагностика геморрагических диатезов

особенности заболевания при выборе метода лечения осложненного кариеса.

При острых формах заболевания больной санируется в стационаре после предварительно подготовки его с гематологом.

С точки зрения профилактики кровотечений из органов полости рта необходимо устранить травмирующие моменты (острые края дефектов зубов, нависающие пломбы, острые края искусственных коронок и т.д.). При кровотечениях (после удаления зубов и операций) целесообразно применять местно тампоны, смоченные раствором адреналина (1 : 1000). Местно можно применять гемостатическую губку или раствор тромбина. Рекомендуется подкожное или внутримышечное введение раствора серотонина (5—10 мг в 10 мл физраствора). При выраженных кровотечениях следует назначить противоанемические средства.

Для врача-стоматолога больные гемофилией всегда представляют значительную опасность. Удаление зубов, особенно моляров, может сопровождаться многодневными анемизирующими кровотечениями, источником которых могут быть не только зубные лунки, но и гематомы, образовавшиеся на месте инфильтрации тканей анестетиком. Эти гематомы могут вызвать деструкцию челюсти. Удаление зубов при гемофилии должно проводиться в стационарных условиях. Требуется тщательная подготовка больного для этого. Наряду с гемотрансфузиями (до и после операции) больному немедленно после удаления накладывается защитная пластиночная каппа. Если это невозможно, лунку обрабатывают раствором тромбина, тромбопластина или охлаждают эпсилон-АКК (5— 6%). При удалении боковых зубов или одновременной экстракции нескольких зубов требуется введение средних доз антигемофилических препаратов в течение нескольких

дней.С целью купирования локальных кровотечений в тех случаях, когда это возможно, применяют местные гемостатические средства. При повторных кровотечениях из полости рта рекомендуется перевязка a.carotis externa. Применяемые методы электрокоагуляции, прижигание нитратом серебра дают благоприятный эффект на 1—3 года. Систематическое назначение эстрогенов способствует уменьшению частоты и тяжести носовых кровотечений. В случаях развития железодефицитной анемии применяют общепринятые препараты железа, витамины С и Р.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что геморрагические диатезы являются сложными заболеваниями, сопровождающимися зачастую тяжелыми кровотечениями. При малейших подозрениях на какую-либо из форм, а может быть, и в любом случае, стоит осведомиться у пациента, не состоит ли он на учете у гематолога и не имел ли он осложнений при предыдущих стоматологических манипуляциях.

Аллергический стоматит

Аллергические заболевания и аллергические реакции организма на различные антигенные воздействия представляют серьезную клиническую проблему медицины. Аллергические заболевания регистрируют в среднем у 10% населения. Отмечают колебания этого показателя от 1 до 50% как в различных странах, так и различных регионах одной страны. Неблагоприятные условия природной, экологической и социальной среды сопровождаются снижением адаптационных возможностей и перестройкой иммунологической реактивности организма и, как следствие, ростом аллергических реакций и заболеваний.

Повышенное внимание стоматологов к аллергической проблеме объясняется двумя причинами. Во-первых, стоматологической службой обслуживается 90—99% населения, в это число, безусловно, входят лица с аллергической отягощенностью и аллергическими заболеваниями, требующие особого подхода в вопросах диагностики и лечения. Вовторых, в стоматологической практике широко используются различные группы лекарственных препаратов, особенно анестетиков и стоматологических материалов, содержащие ингредиенты, относящиеся к активным аллергенам. Следует отметить, что большинство из них оставляются в полости рта на длительные сроки, что увеличивает вероятность возникновения аллергических реакций.

Аллергия - гиперчувствительность к различным веществам, связанная с изменением реактивности организма. Является иммунной реакцией на аллерген, сопровождающийся повреждением собственных тканей организма.

Повреждение тканей организма однако не является еще болезнью. Последняя начинается в том случае, если повреждение вызывает такие изменения, которые попадают под рубрику болезни.

На слизистой оболочке полости рта проявляются симптомы аллергических заболеваний и аллергические реакции. Для обобщения поражений слизистой оболочки полости рта Урбах (1980) ввел термин "Аллергический стоматит".

Выделяют несколько клинических форм аллергического стоматита: катаральную, эрозивно-язвенную, язвенно-некротическую.

Сущность аллергической реакции составляет реакция на антиген - появление антител, инициирующие сенсибилизацию организма возникновением последующей аллергической реакции. Аллергены могут быть:

1) неинфекционного происхождения (бытовые, химические, пыльцевые, пищевые, эпидермальные);

2) инфекционного происхождения (бактериальные, грибковые, вирусные); 3) аутоиммунные.

Развитие аллергической реакции возможно только при сенсибилизации организма. В зависимости от особенностей иммунного механизма развития аллергической реакции выделяют два типа:

гиперчувствительность немедленного типа; гиперчувствительность замедленного типа. Аллергическая реакция специфична - это

ответ сенсибилизированного организма на определенный антиген. Сенсибилизация может быть низковалентной или поливалентной.

Гиперчувствительность немедленного типа. В механизме реакции ведущее значение имеют иммуноглобулины IgE и IgG и химически активные вещества (гистамины, серотонин). Возникает реакция через 5—20 минут после повторного контакта аллергена с сенсибилизированным организмом.

Аллергическая реакция слизистой оболочки полости рта возникает как манифестантный симптом аллергической реакции (аллергический шок, отек Квинке, крапивница). Считают, что слизистая оболочка полости рта поражается реже (10—15% больных), чем кожа. Реакция слизистой оболочки возникает одновременно с общими клиническими симптомами либо через различные интервалы.

Аллергический шок — (анафилактическая реакция) - аллергическая реакция первого типа. Клинические симптомы анафилактического шока - головная боль, головокружение, тошнота, озноб, онемение губ, языка, зуд кожи, чувство сдавления за грудиной. Кожные покровы гиперемированы, появляется холодный пот, разные виды сыпи. Возможно внезапное ухудшение зрения, заложенность в ушах, парестезия кожи конечностей. Дыхание шумное, свистящее, пульс частый, нитевидный, может быть снижение АД, тоны сердца глухие. Вероятна боль в животе. Слабый озноб чередуется с профузным потом. Могут появиться судороги в отдельных мышцах. Функция сфинктеров может нарушаться и при ясном сознании. В тяжелых случаях возникает потеря сознания.

Скорость развития реакции от момента контакта с возможным аллергеном свидетельствует о тяжести аллергической реакции.

Аллергический отек (антиневротический отек Квинке), ограниченный, с четкими краями с преимущественной локализацией в области лица (щек, шеи, дна полости рта, языка - тканей, имеющих клетчатку) часто сочетается с пищевой, лекарственной аллергией, бронхиальной астмой. Может сопровождаться головной болью, зудом, тошнотой. Клинические проявления исчезают в течение 1—2 суток.

Аллергические реакции могут сопровождаться пузырьково-пузырными высыпаниями слизистой оболочки полости рта. Патологические элементы расположены внутриэпителиально, наполнены серозным содержимым, напряжены, быстро трансформируются в эрозии. Эпителизация наступает на 2—4 день купирования общих симптомов и элиминации антигена. Вероятно, по этой причине больные с аллергическими симптомами редко обращаются к поликлиническим стоматологам.

Для клинической картины характерна парестезия, ощущение отека слизистой оболочки, утолщения губ и снижение их эластичности. Отмечается неадекватная реакция на термическое раздражение. При осмотре полости рта наблюдается диффузная гиперемия, отек слизистой оболочки, атрофия нитевидных сосочков области спинки языка. Эпителий становится гладким, блестящим. Нередко на этом фоне наблюдаются эрозии - следствие пузырьковых высыпаний. Предпочтительной локализации высыпных элементов нет. При несанированной полости рта, хронических тонзилитах, возможно вторичное инфицирование эрозированной слизистой оболочкой.

Характер клинических изменений определяется активностью аллергической реакции.

Лечение. Аллергическая реакция немедленного типа быстро купируется антиаллергическими, антигистаминными препаратами (пипольфен, диазолин, фенкарол). Местно применяются ощелачивающие 0,5% растворы двууглекислой соды или жидкость Бурова, мази кортикостероидных препаратов (фторокорт, преднизолон и др.). Рекомендуется диета с ограничением жиров, поваренной соли.

Гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) - реакция, развивающаяся не ранее, чем через 24 часа после повторного контакта с аллергеном. Формирование ГЗТ вероятно при непосредственном контакте слизистой оболочки и красной каймы с антигеном: растворимыми белками, антигенами микробной клетки и продуктами ее жизнедеятельности, антигенами вирусов, низкомолекулярными химическими веществами, конъюгированными протеинами.

ГЗТ наблюдается чаще других аллергических реакций слизистой оболочки полости рта, называемых контактными аллергическими стоматитами. Реакция возникает вследствие контакта аллергена с сенсибилизированной слизистой оболочкой и красной каймой. Рассматривается как иммунная клеточная реакция на лекарственные и различные типические ингредиенты стоматологических материалов, воды, пищевых продуктов, бытовой химии, профессиональных и других факторов.

Возникновение реакции возможно при условии:

нарушения различных звеньев местного специфического и неспецифического иммунитета;

повышения проницаемости слизистой оболочки; нарушения метаболизма слизистой оболочки;

изменении реактивности тканей в виде способности ферментных систем инактивировать образующиеся медиаторы. ГЗТ не связана с циркулирующими в крови антителами.

Механизм ГЗТ сходен с механизмами клеточного иммунитета, различие реакций на завершающей фазе. Вместо устранения аллергена происходит повреждение собственных тканей за счет прямого цитотоксического действия сенсибилизированных Т-лимфоцитов на клетки-мишени опосредовано через лимфокины.

ГЗТ реализуется воспалением слизистой оболочки и красной каймы в зоне контакта с аллергеном. Аллергические механизмы осуществляются сенсибилизированными лимфоцитами, базофилами, тучными клетками, вазоактивными аминами и реализуются пролиферативным воспалением с инфильтрацией

собственного и подслизистого слоя слизистой оболочки полости рта, преимущественно мононуклеарными клетками.

При несостоятельности клеточного иммунитета увеличивается удельный вес полиморфноядерных лейкоцитов, способных трансформироваться в плазматические клетки, синтезирующие антигензависимые глобулины, индуцируется пролиферация В- лимфоцитов. Таким образом, клеточная реакция стимулирует гуморальную. В сыворотке крови появляются антитела к соответствующему антигену.

Для клинической картины характерно воспаление слизистой оболочки полости рта и красной каймы в зоне контакта с аллергеном (протезы, пломбы, жевательная резинка, противозачаточные пероральные средства, лекарственные препараты и др.).

Субъективные ощущения полиморфны. Жалобы на жжение, парестезии, повышенную чувствительность к температурным и пищевым раздражителям, нарушения саливации.

Клинические изменения слизистой оболочки реализуются на 6—20 день контакта с аллергеном. Они не однотипны, но всегда выявляются только на слизистой оболочке, контактировавшей с антигеном (металлическими коронками, базисом протеза, лекарственным препаратом, губной помадой и др.). В этой зоне реакция реализуется экссудативным серозным воспалением, либо инфильтрацией тканей. В последнем случае клинические изменения аналогичны клинике лейкоплакии или красного плоского лишая.

Основные методы диагностики - лабораторные - реакция торморжения миграции макрофагов и реакция бласттрансформации лейкоцитов (РБТЛ). Определенное значение имеют накожные и внутрикожные пробы.

ГЗТ следует отличать от: а) гальванического синдрома, б) парестезии слизистой оболочки полости рта (первичной и вторичной), в) дисфункции височно-нижнечелюстных суставов, г) кандидоза слизистой оболочки, д) травмы слизистой оболочки полости рта зубными протезами.

Лечение. Прекращение контакта с аллергеном приводит к ликвидации воспалительного процесса. Если сенсибилизирующий агент поступает в организм перорально или другим путем (выделяется слюнными железами), происходит экзематизация процесса (хейлиты), либо эрозирование, изъязвление слизистой оболочки определенной локализации (чаще - щек, дна полости рта).

Местно эффективно применение кортикостероидных препаратов в различных лекарственных формах методом аппликаций или инъекций раствора в зону воспаления.

Лекарственный стоматит

Лекарственные стоматиты - являются следствием применения различных фармакологических препаратов, способных действовать токсически, а при определенных условиях, как аллергены и вызывать иммунный ответ, сопровождающийся повреждением слизистой оболочки полости рта изолированно или в комплексе с другими слизистыми, кожей и органами.

Обязательным условием развития медикаментозной аллергии является повторное применение препарата. После первого контакта с лекарством наступает латентный период (10—20 дней), в течение которого комплекс препарат-белок индуцирует образование антител, способных реализовать аллергическую реакцию от нескольких минут (аллергический шок) до нескольких дней (крапивница, аллергический стоматит) в ответ на очередное введение лекарства.

Любое лекарственное вещество может быть аллергеном, так как небелковые препараты и металлы, соединяясь с белком сыворотки крови или слизистой оболочки и кожи, становятся полноценными антигенами, способными стимулировать продукцию специфических антител. Риск возникновения аллергической реакции на лекарственный препарат определяется совокупностью факторов функционального состояния гуморальной, нервной и иммунной систем организма, а также генетическими особенностями, оказывающими влияние на метаболизм препарата. Связано это с врожденным или приобретенным метаболическим дефектом, например, из-за различной активности энзима ацетилтрансферазы.

Иммунный механизм лекарственной аллергии соответствует общим закономерностям. Аллергическая реакция, характер ее активности не зависят от дозы аллергена. В зависимости от напряженности иммунитета реакция развивается преимущественно по одному из четырех типов реагирования.

Характер клинических проявлений не имеет специфических клинических признаков. Нет зависимости от дозы лекарственного препарата, тяжести клинических проявлений. При лекарственной аллергии в сыворотке крови определяются антитела к лекарственному препарату.

Поражение полости рта при лекарственных аллергических состояниях носит характер реакций двух типов:

1) реакция немедленного типа:

а) изменение тканей полости рта при анафилактическом шоке; б) отек Квинке - отек тканей полости рта, лица;

2) реакция замедленного типа:

а) катарально-геморрагический стоматит, гингивит, глоссит; б) эрозивный стоматит, глоссит, хейлит; в) язвено-некротический стоматит, глоссит, хейлит и т.д.; г) гипертрофический гингивит;

д) поражение полости рта при системных процессах (синдром СтивенсаДжонсона, Лайла и др.).

В диагностике лекарственных стоматитов важное значение имеет аллергический анамнез. Учитывая возможность перекрестной реакции радикалами химических веществ, необходимо установить возможность аллергических реакций не только к предполагаемой из анамнеза группе лекарственных веществ, но также и химическим веществам с аналогичными химическими радикалами. Необходимо уделить внимание аллергическому семейному анамнезу.

Для подтверждения аллергической природы клинических проявлений сегодня широко используются различные тесты в период ремиссии. Одним из них являются кожные (эпикутанные) пробы (КП). На внутреннюю поверхность, предварительно обезжиренную спиртом кожу предплечья, наносится раствор гистамина. При положительной реакции наблюдается гиперемия, при возникновении гиперемии с

инфильтрацией кожи через 10—20 минут после нанесения последующие исследования проводятся только лабораторными, а не контактными методами.

При отрицательной реакции проводят скарификационные кожные пробы. При этом после нанесения раствора аллергена на кожу скарификатором производят точечное повреждение эпидермиса таким образом, чтобы не повредить кровеносных сосудов. Оценку проводят через 10—15 минут.

Результаты кожных проб позволяют сделать заключение о сенсибилизации организма к определенному аллергену и типе иммунного реагирования. Для определения замедленного типа сенсибилизации наиболее адекватны методы определения лимфокинов, образующихся после контакта сенсибилизированных лимфоцитов с аллергеном. Наиболее распространенными реакциями этого типа являются реакция торможения миграции макрофагов и образования лимфотоксина. Заключение о типе процесса, его причине дается на основе обобщения результатов анамнеза, клиники и перечисленных методов исследования.

В настоящее время проблема аллергических осложнений фармакотерапии в детском возрасте является особенно актуальной в связи с большим количеством применяемых лекарственных препаратов, сенсибилизацией организма ребенка под воздействием неблагоприятных факторов внешней среды, а также физиологическим несовершенством его иммунной системы.

Помимо разлитой гиперемии и отека слизистой оболочки, при таких поражениях появляются пузырьки и пузыри, после вскрытия которых остаются эрозии, покрытые фибринозными пленками, в связи с чем картина поражения может напоминать многоформную экссудативную эритему. Нередко поражается слизистая оболочка твердого и мягкого неба, подъязычной области. Язык бывает отечным, обложенным или вследствие десквамации эпителия становится гладким, как бы полированным, резко чувствительным к внешним раздражителям. Кроме изменений в полости рта, возможны крапивница, боль в мышцах, суставах, диспепсические явления, а в тяжелых случаях — общая реакция типа анафилактического шока.

Медикаментозный стоматит надо дифференцировать от многоформной экссудативной эритемы, острого герпетического стоматита, буллезного эпидермолиза. При медикаментозном стоматите не наблюдается типичных для многоформной экссудативной эритемы папул на коже, меньше выражена кровоточивость поражений и поэтому нет толстых кровяных корок на губах, отмена препарата-аллергена купирует процесс, и новых высыпаний больше не возникает. При остром герпетическом стоматите имеются типичные мелкие пузырьковые высыпания на красной кайме и коже лица, выражен острый гингивит, очень редко поражается подъязычная область. Длительность высыпаний обусловлена тяжестью заболевания и не зависит от отмены лекарственного препарата.

Родителям и детям необходимо знать название лекарственного средства, вызвавшего аллергическую реакцию, чтобы исключить его применение в будущем.

Лечение. Очень важным является своевременное определение роли конкретного лекарственного средства в развитии стоматита и скорейшая отмена препарата.

В остром периоде проводится этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия. Этиотропная терапия заключается в выявлении и исключении вызвавшего реакцию лекарственного вещества. Патогенетическая используется для препаратов, оказывающих блокирующее действие на развитие патофизической и патохимической стадий аллергической реакции.

При реакции немедленного типа терапия такая же, как при лечении анафилактического шока. Интенсивность терапии определяется клинической картиной.

Симптоматическая терапия медикаментозных стоматитов предусматривает обязательное соблюдение личной гигиены полости рта и применение противовоспалительных и эпителиотропных препаратов: настойки зеленого чая, ромашки,

шалфея, препаратов желе солкосерила, масляного раствора витамина Е, А, мазей, содержащих кортикостероиды. Рекомендуется диетическое питание.

Поражение полости рта при лекарственной интоксикации. Использование лекарственных препаратов предусматривает обязательное соблюдение дозировки и схемы лечения. При несоблюдении этих положений возможна кумуляция препарата в организме с нарушением функции выделительных органов. Избыток лекарственного препарата, его составляющий, начинает выделяться со слюной. Продукты метаболизма препаратов изменяют метаболизм различных органов, в том числе и слизистой оболочки полости рта.

Для лекарственной интоксикации характерна специфичность клинической симптоматики для каждой группы лекарственных препаратов. Клинические проявления, их выраженность определяются дозой лекарственного препарата. При повторном приеме препарата его токсическое действие снижается.

Антитела к препарату в крови больного отсутствуют, кожные тесты отрицательны, в экскрементах выявляется повышенное содержание лекарственного препарата (например, содержание ртути свыше 0,02 мг/л или наличием кристаллов сульфаниламидов в моче). Лабораторная диагностика отравления обычно возможна в период острых клинических проявлений интоксикации, связанных с циркуляцией лекарства в крови.

Чаще других лекарств токсическое действие на слизистую оболочку полости рта оказывают препараты, содержащие металлы свинца, золота, ртути, висмута. В полости рта при ртутной интоксикации появляется вдоль десны черная полоса. Слизистая легко ранима, кровоточит, возникают язвенно-некротические изменения десневых сосочков, распространяющихся на прилегающую альвеолярную и слизистую оболочку щек. Характерен металлический привкус во рту и гиперсаливация. Нарушение функции ЦНС проявляется повышенной раздражительностью, снижением памяти, судорогами, сокращениями мышц, снижением работоспособности.

Интоксикация препаратами висмута и свинца может быть вызвана как местным действием (профессиональные факторы), так и приемом препаратов внутрь. При интоксикации свинцом и висмутом развиваются периферические невриты, параличи. Возможны кожные реакции в форме эритематозных высыпаний. В полости рта вдоль десневого края появляется кайма серого или черного цвета, сопутствует катаральный или язвенный стоматит. Сильная боль затрудняет гигиенический уход за полостью рта и прием пищи.

Препараты золота (хризанол и др.) высокотоксичны, применение их требует, кроме правильной дозировки, обязательного соблюдения схемы лечения. Выделение препарата происходит через желудочно-кишечный тракт, слюнные железы.

Поражение слизистой оболочки полости рта характерно в области слизистой оболочки щек и дна полости рта. Патологические изменения первоначально напоминают клинику красной волчанки, затем слизистая оболочка может подвергаться некрозу. Образуются эрозии и язвы с серой, плотно спаянной с подлежащими тканями фиброгенозной пленкой. Одновременно отмечаются симптомы раздражения желудка: гиперсаливация и боли в области пищевода и желудка. Наблюдают изменения крови: апластическую анемию, тромбоцитопению.

Примерами интоксикации являются мышьяковистый кератоз, меланоз, ртутный, висмутовый, гидантоиновый гингивит.

Лечение. Очень важным является своевременное определение роли конкретного лекарственного средства в развитии стоматита и скорейшая отмена препарата. Если общее состояние ребенка и течение основного заболевания диктуют необходимость применения сходных лекарственных средств, назначать их надо совместно с педиатром и после проведения биологических проб на чувствительность к ним организма.

Применяют препараты, инактивирующие токсическое действие: унитиол 5% раствор в ампулах по 5 мл внутримышечно. Назначаются десенсибилизирующие препараты, транквилизаторы, витамины. Местно применяют антисептические препараты,