Учебник (Трезубов, Арутюнов) - стоматология ОП

расположения, однотипностью формы и размеров; 2) эрозивная форма: истончение слоя эмали в различных местах коронки округлой

формы и одного размера; 3) бороздчатая форма: углубления эмали различной ширины и глубины,

расположенные параллельно режущему краю и охватывающие всю окружность коронки

зуба; 4) смешанная форма: чередование белых пятен и эрозий на отдельных зубах или даже в пределах одного зуба, или сочетанием бороздок, эрозий и пятен. В последние годы эта форма гипоплазии встречается все чаще.

Одной из разновидностей системной гипоплазии являются зубы Гетчинсона, Пфлюгера и Фурнье, имеющие своеобразную форму коронок.

Зубы Гетчинсона — верхние центральные резцы с отверт-кообразной и бочкообразной формой коронки (мезиодистальный размер у шейки больше, чем у режущего края) и полулунная выемка может быть покрыта эмалью, но иногда эмаль наблюдается только на углах зуба, а в средней части дентин обнажён.

Зубы Фурнье - центральные резцы с отверткообразной формой коронки (такой же, как и зуб Гетчинсона), но без полулунной выемки по режущему краю.

Ранее полагали, что зубы Гетчинсона и Фурнье характерны для врожденного сифилиса. Этот признак входит в триаду врожденного сифилиса: паренхиматозный кератит, врожденная глухота и гетчинсоновы зубы. Однако в дальнейшем было установлено, что указанная аномалия может наблюдаться не только при сифилисе.

Зубы Пфлюгера — первые моляры, размер коронки у которых около шейки больше, чем у жевательной поверхности, а бугорки недоразвиты и, сходясь, придают зубу вид конуса. Развитие зубов Пфлюгера объясняют действием сифилитической инфекции.

"Тетрациклиновые зубы" — рассматривают, как вид системной гипоплазии. Это зубы, имеющие измененную окраску в результате приема тетрациклина в период формирования и минерализации тканей зуба. Тетрациклин откладывается в эмали и дентине развивающихся зубов, а также в костях плода или ребенка в случае введения в

организм беременной или ребенка этого препарата как терапевтического средства при различных заболеваниях (рис.6.6).

Интенсивность окраски зубов от светло-желтой до темно-желтой также зависит от вида тетрациклина и его количества. Зубы, окрашенные тетрациклином в желтый цвет, обладают способностью флюоресцировать под влиянием ультрафиолетовых лучей. Это свойство можно использовать для дифференциации от окраски зубов, вызванной другими причинами, например, билирубином при гемолитической болезни.

В связи с тем, что окрашивание эмали зуба тетрациклином стойкое и в дальнейшем ткани зуба невозможно отбелить, тетрациклин детям и беременным следует назначать только по жизненным показаниям.

"Тетрациклиновые" зубы чаще поражаются кариесом и повышенной стираемостью. Если тетрациклин принимала беременная женщина, то у ребенка будут поражены лишь молочные зубы. Если же тетрациклин принимал сам ребенок, то будут поражены его постоянные зубы. При приеме тетрациклина в течение 2-3 дней, на зубах появляется желтая полоска шириной 1—2 мм. В последние годы тетрациклиновые поражения молочных зубов стали встречаться очень редко.

Рис. 6.5. Гипоплазия при гипервитаминозе Д

27»-16

212

Стоматология

Рис. 6.6. "Тетрациклиновые зубы" (по Т.П.Кроллю)

Нарушение образования эмали на постоянных зубах в результате повреждения зачатков в результате периодонтита соседних зубов, остеомиелита или механической травмы развивающегося фолликула приводит к местной гипоплазии.

При местной гипоплазии поражены только постоянные зубы: чаще один, иногда - два рядом стоящих. Эта форма гипоплазии встречается в основном на премолярах и резцах, реже - на клыках. Причиной поражения постоянного премоляра является воспалительный процесс в молочном моляре, распространившийся на зачаток. На постоянном резце или клыке местная гипоплазия возникает вследствие вколоченного вывиха одноименного молочного зуба, травмировавшего фолликул постоянного.

Механическая травма и воспаление нарушают функцию энамелобластов, а в отдельных случаях и одонтобластов, в результате чего на эмали появляются пятна различной окраски (от белой до желтовато-коричневой) с четкими или размытыми контурами. При более тяжелых нарушениях изменены форма, размеры зуба, структура его тканей (зубы Турнера). Это заболевание может быть предупреждено широким проведением профилактических мер против кариеса молочных зубов или лечения их на ранней стадии поражения, чтобы не допустить возникновения воспаления периодонта.

Зубы, пораженные местной гипоплазией, необходимо обследовать рентгенологически: иногда поражается их зона роста, корни остаются несформированными, а в периапикальных тканях наблюдаются патологические изменения, характерные для хронического периодонтита.

Очаговая гипоплазия - это поражение группы рядом стоящих постоянных зубов одной стороны челюсти. Причинами этой формы гипоплазии может быть травма, облучение, хроническое одонтогенное воспаление челюстей.

Лечебные мероприятия при гипоплазии эмали направлены на профилактику кариеса, устранение дефектов эмали и проводятся в зависимости от клинических проявлений, с учетом перенесенных заболеваний в период развития и минерализации зубов.

Перед началом лечебных мероприятий необходимо мотивировать пациента, в том числе ребенка и его родителей, на комплексное длительное лечение, которое, как правило, проводится самим пациентом (или родителями ребенка) после обучения необходимым манипуляциям и под диспансерным наблюдением врача.

Основой лечебных мероприятий должна быть комплексная реминерализующая терапия, особенно если необходимо замещать дефекты с помощью композиционных материалов. Комплексная реминерализующая терапия основана на назначении фосфорнокальциевых и некоторых других препаратов для при-

нятия внутрь, а также обязательное использование фосфорно-кальциевых препаратов для местной аппликации.

При лечении некариозных поражений, возникших в период формирования зубов,

без препарирования (при небном положении зубов, уменьшении толщины эмали и временном использовании облицовки);

с препарированием твердых тканей (с целью удаления измененных в цвете твердых

операционного поля в щадящем режиме, без длительного и сильного давления режущего инструмента на препарируемый зуб.

Препарирование твердых тканей под облицовку из композиционного материала (рис. 6.9 а, в) проводят в следующей последовательности:

Рис. 6.7. Фиксация наконечника (а), рабочей руки и защита языка (б)

Рис. 6.8. Положение пациента и врача при препарировании твердых тканей зубов. Пояснения в тексте

214 Стоматология

шаровидной алмазной головкой на контактных поверхностях (вблизи контактных пунктов) и в пришеечной зоне (на уровне свободного десневого края или на 0,5-1 мм под десну при изменении цвета зуба) по границам будущей облицовки создаются желобки (рис. 6.9, б) глубиной 0,5 мм;

алмазной калибровочной головкой (глубина погружения 0,3 мм) создают насечки и периферический желобок, которые являются ориентиром для сошлифовывания эмали вестибулярной поверхности зуба широкой алмазной пулевидной головкой. После проверки равномерности сошлифовывания на всей поверхности эту манипуляцию повторяют, таким образом добиваются истончения эмали зуба на 0,5-0,6 мм, то есть на толщину будущей облицовки (рис. 6.9, а);

препарирование режущего края: с косым скосом на глубину 0,5-1 мм; окончатое препарирование с полукруглым уступом.

После препарирования зуба приступают к созданию облицовки. При этом прямой метод ее создания из композиционного материала заключается в том, что:

после подбора и наложения контурной матрицы, которая изолирует протезируемый зуб от соседних и десневого края, осуществляют протравливание (1 мин) поверхности эмали ортофос-форной кислотой, промывание водой и высушивание ее воздухом;

на подготовленную поверхность зуба последовательно наносят светоотверждаемый адгезивный состав и композиционный материал (от пришеечной зоны до режущего края) нужного цвета с последующей полимеризацией светом;

после удаления контурной матрицы проводят полирование облицовки (алмазными головками ультратонкой зернистости, резиновыми головками, полировочными дисками, специальными щетками с полировочной пастой).

Создание облицовки непрямым, методом предполагает:

препарирование зубов (см.выше); получение основного и вспомогательного оттисков с верхней и нижней челюстей;

проведение на предварительно полученной разборной комбинированной рабочей модели челюсти послойного моделирования облицовки с последующей ее светополимеризацией в специальных приборах и полировкой;

возможность наложения и одновременно условия для ее фиксации на опорном зубе; создание протезного пространства для коронок; обеспечение правильных взаимоотношений края искусственной коронки и

маргинального пародонта (рис.6.10).

При препарировании передних зубов следует пользоваться данными Н. Г. Аболмасова и Е. И. Гаврилова о толщине стенок зуба в различном возрасте (табл. 6.3) и зонах безопасности, которые расположены (рис. 6.11) у резцов по режущему краю, с оральной и вестибулярной сторон на уровне экватора и на уровне шейки.

У клыков зоны безопасности определяются у рвущего бугорка, на уровне экватора с вестибулярной, оральной и контактных поверхностей и на уровне шейки с вестибулярной, оральной поверхностей, а для верхних клыков и на дистальной поверхности.

С возрастом у всех передних зубов зоны безопасности расширяются, причем больше у режущего края и меньше с язычной стороны, на уровне экватора и на уровне шейки. Толщина других стенок зуба также увеличивается, но в меньшей степени.

Наиболее опасным местом у резцов являются оральная вогнутость коронки между бугорком и режущим краем, а также контактные стенки на уровне экватора и шейки, где они имеют наименьшую толщину.

У клыков такими зонами являются оральная вогнутость коронки и мезиальная контактная стенка на уровне шейки, а у нижних клыков и дистальная стенка на этом же уровне.

При препарировании боковых зубов можно воспользоваться данными Е. И. Гаврилова и Б. С. Клюева (табл. 6.4) о толщине стенок полости жевательных зубов и зонах безопасности (рис. 6.12).

Перед препарированием зубов ассистент накладывает кофердам, а во время манипуляции слюноотсосом и пылесосом убирает аэрозольную взвесь и жидкость из полости рта.

Препарирование карборундовыми или алмазными кругами можно начать с жевательной поверхности или режущего края для разобщения антагонистов. После этого проводят сепарацию мезиальной и дистальной поверхностей зуба специальными сепарационными алмазными дисками (рис. 6.13), игольчатыми или пламевидными фасонными головками (рис.6.14). Поверхность диска должна быть параллельна оси зуба (рис.6.13 1, 2). Расхождение контактных поверхностей делает невозможным наложение коронки, а сильное схождение (конусность) ухудшает фиксацию и чревато травмой пульпы (рис.6.13, 3).

Карборундовыми или алмазными кругами отшлифовывают экватор, фасонными головками заканчивают подготовку указанных поверхностей, слегка закругляют грани между поверхностями, сошлифовывают придесневой валик. В конечном итоге убирают столько твердых тканей, сколько нужно, чтобы максимальный диаметр культи зуба не превышал диаметра в области его шейки (см.рис.6.14).

Протезирование фарфоровыми и пластмассовыми коронками показано при изменении цвета, нарушении формы передних зубов. Относительными противопоказаниями являются глубокий прикус, глубокое резцовое перекрытие, невысокие клинические коронки. У молодых пациентов с широкой полостью зуба существует опасность ее вскрытия или ожога пульпы, если не была проведена специальная терапевтическая подготовка (депульпирование). Целесообразность этого можно определить, рассчитав толщину стенок зубов (см. табл.6.3; 6.4) на внутри-

Рис. 6.10. Взаимоотношения искусственной коронки с соседними зубами и антагонистами

Рис. 6.11. Зоны безопасности (заштрихованы) у передних зубов (Н. Г. Аболмасов, Е. И. Гаврилов): резцов (а) и клыков (б): 1 - фронтальный распил коронки; 2 - переднезадний распил коронки; 3 - поперечный распил коронки на уровне экватора; 4 - поперечный распил коронки на уровне шейки зуба; М - мезиальная стенка; Д - дистальная стенка

ротовой рентгенограмме.

Прочность пластмассы и фарфора ниже, чем у сплавов металлов, поэтому их стенки должны быть гораздо толще. С учетом этого условия при препарировании необходимо сошлифо-вать более значительный слой твердых тканей.

Протезирование зубов полимерной, фарфоровой или комбинированной коронкой требует препарирования с созданием циркулярного или вестибулярного уступа. Последний позволяет создать достаточно массивный край коронки, что немаловажно для хрупких полимеров и фарфора. Кроме того, благодаря уступу край коронки не травмирует десну. Выбор способа зависит от клинической картины, степени разрушения зуба, высоты коронки, ее формы, возраста пациента.

Для контроля за толщиной сошлифовывания слоя твердых тканей необходимо колесовидной или чечевицеобразной фасон-

216

Стоматология

Таблица 6.3 Толщина стенок передних зубов, в мм (по Н.Г.Аболмасову)

При протезировании фарфоровой или пластмассовой коронкой получают двойной и вспомогательный оттиски челюстей. Протезирование фарфоровой коронкой включает создание разборной модели и платинового колпачка, послойное нанесение и обжиг фарфоровой массы, проверку в полости рта, глазурование, укрепление цементом.

Для протезирования пластмассовой коронкой после получения оттисков на гипсовой модели челюсти из воска моделируют коронку, вырезают из модели блок с ней и соседними зубами и известным способом проводят замену воска на пластмассу. После полимеризации коронку подвергают механической обработке, проверке в полости рта, и после полирования врач укрепляет ее на зубе цементом (рис.6.17).

Препарирование под металлокерамическую и металло-пластмассовую коронки проводится также, как и под фарфоровые. При подготовке зуба необходимо учитывать толщину фиксирующего цемента, литого каркаса и облицовки, особенно с вестибулярной стороны. При недостаточной толщине облицовочного слоя сквозь него будет просвечивать литой каркас или грунтовый слой, что резко изменит ее цвет и снизит эстетические качества.

Протезирование металлокерамической коронкой заключается в получении разборной модели по двойному оттиску, моделировании и отливке металлического каркаса, проверке его в полости рта, нанесении и обжиге фарфоровой массы, проверке протезов в полости рта, глазуровании, укреплении коронки цементом.

Протезирование металлопластмассовыми коронками проводят в той же последовательности, только при моделировании каркаса наносят на поверхность воска мельчайшие пластмассовые шарики для обеспечения механической ретенции облицовки на каркасе. После литья и проверки каркаса в полости рта на его поверхность наносится пластмасса, которая полимеризу-ется, отделывается и полируется.

Препарирование под полную литую коронку может начинаться с сошлифовывания жевательной поверхности на толщину металлической коронки (0,3-0,5 мм). При этом нужно помнить о сохранении анатомической формы поверхности зуба, уменьшая высоту бугорка одновременно углублять фиссуры. Величину разобщения можно проверить полоской разогретого воска или копировальной артикуляционной бумагой.

Затем проводят сепарацию зуба алмазным диском или фасонными головками пламевидной или игольчатой формы, уменьшая максимальный диаметр зуба до диаметра шейки. Со-