Hepatology-I-1

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 461

X. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ской вирусной инфекции, а роль гиперспленизма представляется сомни тельной.

Тромбоцитопения — наиболее частое изменение, обнаруживаемое при портальной гипертензии. Роль депонирования и секвестрации тромбо цитов селезенкой в патогенезе тромбоцитопении представляется незначи тельной. Тромбоцитопения часто сопровождает заболевания печени до ра звития цирроза и портальной гипертензии и может быть связана с миелос упрессивным эффектом хронической вирусной инфекции. При циррозе печени снижение продукции тромбопоэтина является ведущим патогене тическим механизмом развития тромбоцитопении.

Таким образом, абсолютный или относительный дефицит факторов роста и снижение костномозгового кроветворения играет ведущую роль в развитии цитопенического синдрома при циррозе печени. В большинстве случаев цитопения не увеличивает степень риска развития осложнений и не требует целенаправленной коррекции. Вопрос о лечении может возни кнуть при планировании хирургического лечения.

Среди медикаментозных методов эффективна терапия рекомбенант ными гемопоэтическими факторами роста. Среди хирургических методов лишь трансплантация печени может достоверно корригировать цитопени ческий синдром. Роль спленэтомии, перевязки и эмболизации селезенки в корреции цитопении представляется сомнительной.

Список литературы

1.Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. М.: ООО Издат. дом «М Вести», 2002. 416 с.

2.Борисов А.Е. О целесообразности редукции артериального кровотока в печени при поздних стадиях цирроза // Клинич. хирургия., 1983., № 9., С. 50–51.

3.Борисов А.Е. Обоснование методов эндоваскулярной хирургии печени. // Автореф. дис. /.../ доктора. мед. наук., Л., 1985., 34 С.

4.Борисов А.Е., Андреев Г.Н., Ибадильдин А.С., Борисова Н.А. Эндоваскулярные ме тоды диагностики и лечения портальной гипертензии. // Алматы., 1996., 104 С.

5.Борисов А.Е., Андреев Г.Н., Земляной В.П. и др. Современные методы хирургической коррекции асцитического синдрома при циррозе печени // СПб.Ж Политехника, 2000. 222 с.

6.Борисов А.Е., Кузьмин Крутецкий М.И., Кащенко В.А. Кровотечения портального генеза. Вопросы диагностической и лечебной эндоскопии. СПб.:НИИ Химии СпбГУ ООП, 2001. 128 С.

7.Гульман М.И., Спасюк В.В., Лохман В.Ф. Эндоваскулярная деструкция надпочечни ков в лечении декомпенсированного цирроза печени. // В кн.: Спорные вопросы хи рургического лечения портальной гипертензии у больных циррозом печени., Тезисы докладов IV Всесоюзного симпозиума., Ташкент., Медицина., 1988., С. 49–50.

461

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 462

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

8.Норкулов Т. Клинико морфологическая характеристика гепато лиенального пораже ния при хроническом активном гепатите, циррозе печени и тромбоцитопенической спленомегалии. Автореф. диссерт. /.../ к.м.н. Самарканд,1983. С.12,19.

9.Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии. М., Медицина, 1974. 407 с.

10.Подобедов Г.М. Клинико патогенетические аспекты гиперспленизма и его взаимо связь с портальной гипертензией при циррозе печени. Автореф. диссерт. /.../ к.м.н. Астрахань,1974. С. 5, 13.

11.Прозоров В.М. Прогноз эффективности и факторы риска эндоваскулярных вмеша тельств, направленных на коррекцию асцитического синдрома при циррозе печени Автореф. дис. /.../ Канд. мед. наук СПб, 2000.

12.Шерцингер А.Г. Патогенез, диагностика, профилактика и лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензи ей. Автореф. дис. /.../ докт. мед. наук М., 1986.

13.Benoit J.N., Zimmerman B., Premeu A.J., et al. Role of glucagon in splanchnic hypere mia of chronic portal hypertension // Am. J. Physiol. 1986. V. 251. P. 674–677.

14.Burnett D.A., Rikkers L.F. Nonoperative emergency treatment of variceal hemorrhage // The Surgical Clinics of North America. 1990. Vol. 70, N 2, P. 291–306.

15.Burroughs A.K., Alexandrino P., Cales P. et.al. In: De Franchis R. (ed.) Portal hyperten sion, proceedings of the second Baveno Internaional Consensus Workshop on definitions, methodology and therapeutic strategies // London, Blackwell Science, 1995. P. 10–17.

16.Cello J.P., Ring E.J., Olkott E.W. et. al. Endoscopic sclerotherapy compared with percu taneous transjugular intrahepatic portosystemic shunt after initial sclerotherapy in pati ents with acute variceal hemorrhage // Ann. Intern. Med. 1997. Vol. 126. P. 858–865.

17.Child C.G., Turcotte J.G. Surgery and portal hypertention // The liver and portal hyper tention. Philadelphia: W.B. Saunders Co., 1964. P.50.

18.Fleig W.E. Osophagusvarizen. In: Hahn E.G., Riemann J.F. (eds.). Klinische Gastroen terologie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1996 S. 1713–1734.

19.Gurakar A., Fagiuoli S., Gavaler J.S. и соавт. The use of granulocyte macrophage colo ny stimulating factor to enhance hematologic parameters of patients with cirrhosis and hypersplenism // J. Hepatol. 1994. Vol. 21. P. 582–586.

20.Harry R.,Wendon J. Management of variceal bleeding // Current option in critical care. 2002. Vol. 8. P. 164–170.

21.Hwang S.J., Lin H.H., Chang C.F. и соавт. Randomized controlled trial comparing octre otide and vasopressin in the control of acute esophageal variceal bleeding // J. Hepatol. 1992. Vol. 16. P. 320–325.

22.Imperiale T, Chalasani N: A meta analysis of endoscopic variceal ligation for primary prophylaxis of esophageal variceal bleeding // Hepatology. 2001. Vol. 33. P. 802–807.

23.Jalan R, Redhead DN, Allan PL, Hayes PC. Prospective evaluation of haematological al terations following the transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt (TIPS) // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1996. Vol. 8. P. 381–385.

24.Jenkins S.A., Shields R., Davies M. и соавт. A multicenter randomised trial comparing octreotide and injection sclerotherapy in the management and outcome of acute variceal haemorrhage // Gut. 1997. Vol. 41. P. 526–533.

25.Kaplowitz N. Liver and biliary diseases. Williams & Wilkins. 1996. 769 C.

26.Kelty R.H., Baggenstoss A.H., Butt H.R. The relation of the regenerated liver nodule to the vascular bed in cirrhosis// Gastroenterology. 1950. V.15. P.285–295.

462

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 463

X. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

27.Korula J. Ascites: Pathogenesis, characteristics, complication and treatment in: Liver and biliary diseases. Wlliams & Wilkins. 1996. P. 589–602.

28.Levacher S., Letoumelin P., Pateron D. и соавт. Early administration of terlipressin plus glyceryl trinitrate to control active upper gastrointestinal bleeding in cirrhotic patients // Lancet. 1995. Vol. 346. P. 865–868.

29.MacDougall B.R.D. Williams R. A controlled clinical trial of cimetidine in recurrence of variceal hemorrhage: Implicatins about pathogenesis of hemorrhage // Hepatology. 1983. Vol. 3. P. 69–73.

30.Madden J.L.Ligation of the hepatic and splenic arteries is the treatment of cirrhosis of the liver.// Arch.Path.1953 v.96. N5 p.594–598.

31.Maddison F.E. Embolic therapy of hypersplenism.//Invas. Radiol.1973. V. 8. N 2.

P.280–283.

32.Mahl T.C., Groszmann R.J. Pathophysiology of portal hypertension and variceal bleeding // The Surgical Clinics of North America. 1990. Vol. 70., N 2, P. 251–266.

33.Mutchnick M.G., Lerner E., Conn H.O. Effect of portacaval anastomosis on hypersple nism // Dig. Dis. Sci. 1980. Vol . 25. P. 929–938.

34.Nolte W., Hartmann H., Ramadori G. Portale Hypertension — Pathophysiologie und Therapieansatze // Ztsch. fur Gastroenterologie. 1994. 32. S. 447–459.

35.Paquet K J. Portal hypertension — state of the art // In 3 rd postgraduate course in he patobiliary surgery. 1995. P. 311–333.

36.Paquet K. J., Lazar A. Zum Stellenwert von Kollateralisations und Venensperroperationen bei der akuten Osophagusvaricenblutung des Lebercirrhotikers // Der Chirurg. 1995. Bd. 66. S.582 587.

37.Peck Radosavljevic M. Hypersplenism Eur. J. Gastroenterology & Hepatology. 2001. Vol. 13. P. 317–323.

38.Pugh R.N.H., Murray Lyon I.M., Dawson J.L. et al. // Brit. J. Surg. 1973. Vol. 60, N 8.

P.646–648.

39.Pursnani K.G., Sillin L.F., Kaplan D.S. Effect of transjugular intrahepatic portosystemic shunt on secondary hypersplenism // Am. J. Surg. 1997. Vol. 173. P. 169–173.

40.Richter G. M., Roeren Th., Brado M. Portale Hypertension und percutan transjugular an gelegte portosystemische Stent Shunts (TIPSS) // Der Chirurg. 1996. 66. S. 555–565.

41.Rossle M. Der transjugulare intrahepatische portosystemische Shunt (TIPS) Indika tionen und Ergebnisse // Ztsch. fur Gastroenterologie. 1997. 35. S. 505–515.

42.Rossle M. Deibert P., Haag G. et.al. Randomized trial of transjugular intrahepatic porto systemic shunt versus endoscopy plus propranolol for prevention of variceal rebleeding // Lancet. 1997. Vol. 349. P. 1043–1049.

43.Richter G. M., Roeren Th., Brado M. Portale Hypertension und percutan transjugular an gelegte portosystemische Stent Shunts (TIPSS) // Der Chirurg. 1995. Bd. 66.

S.555–565.

44.Sauer P., Theilmann L., Benz C. TIPS vs. endoskopische Sklerosierung+Propranolol zur Pravention der Rezidivblutung aus Osophagusvarizen: Eine randomisierte Studie // Ztsch. fur Gastroenterologie. 1997. Bd. 35. S. 426.

45.Sauerbruch T., Wotzka R., Kopcke W. Prophylactic sclerotherapy before the first episode of variceal hemorrhage in patients with cirrhosis // New Engl. J. Med. 1988. Vol. 319.

P.8–15.

463

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 464

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

46.Sauerbruch T. Osophagusvaricen endoskopische Therapie // Der Chirurg. 1995. Bd. 66. S. 549–554.

47.Sauerbruch T., Schiedermaier P. Medikamentose Behandlung der intestinalen Blutung bei portaler Hypertension // Dtsch. med. Wschr. 1998. Bd. 123. S. 633–636.

48.Schrier R.W., Arroyo V., Bernardi M. и соавт. Peripheral arterial vasodilatation hypothe sis: a proposal for the initiation of renal and sodium and water retention in cirrhosis // He patology . 1988. Vol. 8. P. 1151–1157.

49.Sikuler E., Kravetz D., Croszmann R.J. Evolution of portal hypertension and mechanism involved in its maintenance in a rat model // Am. Physiol. 1985. V. 248. P. I8–25.

50.Soehendra N., Binmoeller K., Seifert H., Schreiber H. W. Praxis der therapeutischen En doskopie. Stuttgart; New York: Thime, 1997. 214 S.

51.Sung J.J, Chung S.C.S., Lai C.W. и соавт. Octreotide infusion or emergency sclerothe rapy for variceal haemorrhage. // Lancet. 1993. Vol. 342. P. 637–641.

52.Vlavianos P., Westaby D. Management of acute variceal haemorrhage // European jour nal of gastroenterology & hepatology. 2001. Vol. 13. P. 335–342.

53.Yamamoto M., Susuki H. Endoscopic Treatment for Esophago Gastric Varices // Hepa togastroenterologie. 1997. Vol. 44. P. 637–646.

54.Zeldis J.B., Mugishima H., Steinberg H.N. и соавт. B virus infection of human bone mar row cells // J. Clin. Invest. 1986. Vol. 78. P. 411–417.

464

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 465

ГЛАВАXI

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ

ПЕЧЕНИ

В.А. Кащенко

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 467

XI. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ

История трансплантации печени начиналась с гетеротопической пе ресадки в эксперименте на собаках, произведенной С. Welch в 1955 г. Пер вую трансплантацию печени в клинике осуществил Т. Starlz в 1963 году. Потребовалось еще 4 года для достижения первого успешного результата В настоящее время подавляющее большинство центров выполняет орто топическую трансплантацию.

Гетеротопическая трансплантация привносит новые проблемы допол нительно к тем, которые имеют оба типа пересадки: трудности размещения дополнительного органа в брюшной полости, высокий риск сосудистых осложнений из за нетипичного расположения сосудов трансплантата, быстрая атрофия добавочных трансплантатов. Поэтому гетеротопическую трансплантацию выполняют единичные центры в рамках программы лече ния фульминантной печеночной недостаточности. Данный вариант теоре тически оправдан, поскольку имеется шанс восстановления функции печени реципиента.

Последние десятилетия характеризуются неуклонным ростом числа и активности центров пересадки печени. Внедрение трансплантации в кли нику изменило методологию хирургии портальной гипертензии.

Основной причиной, ограничивающей реализацию потребностей в трансплантации печени в экономически развитых странах, является нех ватка донорских органов.

Показания

Трансплантация печени является перспективным подходом к лечению конечных стадий диффузных заболеваний печени. Анализ данных Европей ского регистра трансплантации печени свидетельствует, что технический прогресс, последние достижения в области иммунологии и биотехнологии увеличивают область показаний и уменьшают число противопоказаний к трансплантации печени.

Показания к трансплантации возникают при появлении признаков де компенсации заболевания. При этом без трансплантации показатели ожи даемой выживаемости, продолжительности и качества жизни существенно уступают показателям после пересадки печени. О развитии декомпенса ции заболевания свидетельствует увеличение числа баллов по Child Pugh (свыше 10), включая:

467

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 468

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

—асцитический синдром, в особенности осложненный спонтанным бактериальным перитонитом;

—порто системную энцефалопатию;

—снижение питания;

—гипоальбуминемию;

—остеодистрофию;

—снижение протромбина (увеличение протромбинового времени).

Сразвитием медицины и передовых технологий список заболеваний, при которых возникают показания к трансплантации печени, неуклонно увеличивается.

Выделяют общие показания, показания у детей и у взрослых.

К общим относятся цирротическая стадия хронических вирусных гепа титов, фульминантная печеночная недостаточность и опухолевые поражения печени. Специфичными для педиатрии являются билиарная атрезия, врож денные дефекты метаболизма, а также криптогенный цирроз. У взрослых показания к трансплантации печени возникают при холестатических забо леваниях, алкогольной болезни и метаболических заболеваниях.

Основные заболевания при которых может возникнуть вопрос о трансплантации печени

Цирротическая стадия

I.Хр. вирусные гепатиты

II.Алкогольное поражение печени

468

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 469

XI. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ

Внутрипеченочный холестаз

—первичный билиарный цирроз

—первичный склерозирующий холангит Холангит у детей

V.Нарушение венозного оттока из печени

Синдром Бадда Киари Веноокклюзионная болезнь

Тяжелая правожелудочковая сердечная недостаточность

Аутоиммунный гепатит Болезнь «трансплантат против хозяина»

VIII. Разные причины

Криптогенный цирроз

Трансплантация печени при цирротической стадии хронических вирусных гепатитов

Цирротическая стадия хронических вирусных гепатитов является наи более частой причиной включения в лист ожидания трансплантации печени.

В последние годы лидирующие позиции занимает хронический гепа тит С (HCV инфекция) — до 40% общего числа всех трансплантаций. Пятилетняя выживаемость пациентов превышает 80%. Прогноз во мно гом определяется наличием гепатоцеллюлярной карциномы, диагностика которой представляет серьезную проблему. Опухоль в удаленной печени выявляется у каждого пятого реципиента с хронической HCV инфекцией.

«Возвратный» гепатит С в трансплантате развивается во всех слу чаях. В связи с медленно прогрессирующим течением посттранспланта ционный рецидив не имеет существенного клинического значения.

Длительный период наличие HBV инфекции являлось противопока занием к трансплантации печени. Возвратный гепатит трансплантата воз никал в 80 90% случаев и характеризовался агрессивным течением. Про блема активной репликации вируса гепатита В была решена с помощью противовирусной терапии с включением специфического анти HBV имму ноглобулина, что снизило частоту реинфекции до 10–40%.

Прогноз трансплантации печени при цирротической стадии хроническо го гепатита В зависит от степени репликации вируса и HDV коинфекции.

Трансплантация печени при холестатических заболеваниях у взро слых (первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холан

469

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 470

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

гит) сопровождается наилучшими результатами. Показатель 5 летней вы живаемости превышает 90%. Рецидив заболевания в трансплантате на блюдается относительно редко.

Проблема трансплантации печени при алкогольной болезни связана с наличием мультиорганного поражения. Важным условием является стой кая абстиненция. Большое значение имеет комплексная психосоциальная оценка пациента.

Противопоказания

Выделяют абсолютные и относительные противопоказания. К абсолют ным относятся сепсис и распространенные инфекции, IV стадия злокаче ственной опухоли с метастазами в печень, внепеченочные метастазы при опу холи печени, агональная стадия печеночной недостаточности, активный алко голизм и наркомания, СПИД, прогрессирующая сердечно легочная недостаточность, полиорганная недостаточность. Относительными противо показаниями являются — возраст менее 2 лет и более 60 лет, прогрессирую щая почечная недостаточность, тромбоз воротной вены (тромбоз воротной вены или ее кавернозная трансформация при проходимой верхней брыжееч ной вены не являются абсолютным противопоказанием), ВИЧ(HIV) инфи цирование, метастазы в печень операбельного рака и первичные быстрора стущие гепатомы, системные неинфекционные заболевания с поражением печени, относительно благоприятные при обычных методах лечения, необра тимая энцефалопатия, исключающая социальную пригодность больного.

Критерии отбора доноров

В последние годы расширяются показания не только к включению в лист ожидания реципиентов, но и к потенциальному донорству. В настоя щее время многие центры уже не рассматривают в качестве критериев ис ключения HCV или HBV позитивность потенциальных доноров.

Общие критерии отбора доноров включают: смерть коры головного мозга с интактной циркуляцией («смерть мозга»), отсутствие распростра ненной инфекции, «системной малигнизации», удовлетворительная функ ция печени, сходство антропометрических показателей донора и реципиен та, подбор по АВО группе.

Отбор пациентов и подготовка к трансплантации

В системе объединенной сети забора органов (United Network for Or gan Sharing — UNOS) была разработана классификация для пациентов, включенных в лист ожидания трансплантации.

470