Hepatology-I-1

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 281

VII. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

водоемах и питье из них воды. Личинки (церкарии) активно проникают в тело человека через его кожу и слизистые оболочки. Молодые гельминты (шистозомулы) мигрируют в организме человека, попадают в венозную си стему брюшной полости, где и развиваются до половозрелого состояния. Яйца гельминтов в зависимости от вида выделяются с калом или мочой. Промежуточным хозяином является моллюск.

Основой патогенеза шистозомозов является сенсибилизация орга низма больного, развитие гранулем вокруг яиц шистозом, находящихся в тканях, связанное с гиперчувствительностью замедленного типа, механиче ское и ферментативное воздействие гельминтов и их яиц. При повторных внедрениях паразита могут появляться симптомы аллергии к продуктам биологического распада церкариев [Цыркунов Л.П., 1987]. По мнению ря да авторов, при шистозомозах создаются условия, благоприятствующие возникновению рака внутренних органов [Брегадзе И.Л., Ванцян Э.Н., 1976].

При кишечном и японском шистозомозе могут развиваться цирроз печени, асцит, портальная гипертензия, кровотечение из варикозно рас ширенных вен пищевода и желудка, спленомегалия, тромбоз селезеночной вены, которые объединяют в гепатолиенальный синдром.

Гепатолиенальный синдром развивается вследствие внедрения яиц паразита в печень и поражения ее паренхимы с вовлечением в процесс кровеносных сосудов (печеночный эндофлебит, эндартериит). Первона чально наблюдается гепатомегалия. Спленомегалия возникает, как прави ло, вторично в результате цирроза печени. К последнему с прогрессирова нием заболевания присоединяется портальная гипертензия, асцит, вари козное расширение вен пищевода, кардии и дна желудка. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка бывает как массивным, так и небольшим, скрытым. Такое кровотечение, повторяясь, приводит к хронической анемии. Кровотечение из вен пищевода при шистозомозе встречается у 56,6% больных с гепатолиенальным синдромом.

Шистозомозная этиология заболевания подтверждается наличием яиц шистозомы в кале больного и биоптатах печени.

Специфическое лечение шистозомозов проводится преимущественно препаратами трехвалентной сурьмы: фуадином, антиомалином, астибаном. При тяжелых формах шистозомозов специфическую терапию необходимо сочетать с патогенетическим и симптоматическим лечением.

281

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 282

ОПИСТОРХОЗ

Этиология и патогенез

Паразитарное заболевание, вызываемое Opisthorchis felineus (коша чьей двуусткой), паразитирующей в желчных протоках и протоке поджелу дочной железы, имеет природную очаговость. В России распространено в Сибири (бассейн рек Оби и Иртыша), реже встречается в бассейнах Камы и Днепра.

Личинки паразита — церкарии — развиваются в пресноводных мол люсках, а затем у карповых рыб проникают в мышечную ткань, где инкап сулируются.

Заражение человека, как и плотоядных животных, являющихся окон чательными хозяевами в цикле развития паразита, происходит при употре блении в пищу недостаточно термически обработанной рыбы, содержащей метацеркарии двуустки. Половозрелые гельминты достигают длины 10–13 мм и ширины 3 мм.

В патогенезе заболевания существенную роль играет обтурация желчных протоков паразитами и продуктами их жизнедеятельности, слу щенным эпителием и воспалительным детритом, присоединяющаяся вто ричная инфекция, а также выраженная аллергическая реакция организма. Билиарная гипертензия, всегда имеющая место при описторхозе, поддер живается продуктивным холангитом, папиллитом, вплоть до стриктур про токов в местах их физиологических сужений, вторичным панкреатитом, перихоледохеальным лимфаденитом. Вокруг пораженных протоков возни кает перихолангит, разрастания соединительной ткани иногда окружают дольки печени и даже проникают между балками печеночных клеток. При массивном заражении постепенно развивается холангитический зоопара зитарный цирроз печени. Хроническая билиарная гипертензия приводит к развитию подкапсульных и внутрипеченочных холангиоэктазов и даже кист печени. Острая обтурация желчных протоков сопровождается меха нической желтухой, а обструкция пузырного протока провоцирует острый холецистит.

Клиническая картина

В ранней фазе описторхоз протекает как острый аллергоз с аллерги ческим холангиогепатитом. Спустя 2–4 недели после заражения у больно го появляются недомогание, миалгии и артралгии, головная боль, иногда

282

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 283

VII. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

субиктеричность склер, тошнота, рвота, понос. Температура может повы шаться до 39–400 С. Длительность лихорадочного периода от 2–3 дней до 2 месяцев. У всех больных в это время увеличивается печень, у некоторых селезенка и лимфатические узлы. Холангитический и гепатохолангитиче ский варианты острого описторхоза отмечаются у 60–62% больных, ти фоподобный — у 28% заболевших [Павлов Б.А., Шеметов В.Д., 1986]. Ранняя острая фаза болезни иногда длится до 3 мес., постепенно переходя в хроническую фазу. Нередко клиническая картина начального периода бо лезни бывает стертой.

В хронической форме заболевание протекает с эпизодическими обо стрениями. Главные жалобы больных сводятся к болям в эпигастрии и правом подреберье. Часто возникают головокружение, головная боль, диспептические расстройства. Некоторые больные указывают на бессон ницу, повышенную раздражительность. Желтуха обычно отсутчтвует, в пе риод обострения может быть повышение уровня билирубина, сопровож дающееся кожным зудом. Печень, а иногда и селезенка умеренно увеличе ны. При обострении возникает выраженный болевой синдром по типу печеночной колики, иногда с желтухой и повышением температуры, может пальпироваться болезненный, напряженный желчный пузырь. Реже раз вивается острый панкреатит.

Диагностика

В анализе крови отмечаются лейкоцитоз, эозинофилия, повышение СОЭ. Иногда возникают изменения функциональных проб печени, повы шение активности АлАТ, отклонение осадочных проб, повышение фракций α 2 и γ глобулинов. При УЗИ в паренхиме печени определяются холан гиоэктазы.

Решающую роль в диагностике имеют эпидемиологический анамнез, показания иммунологических реакций (реакция преципитации в геле с ан тигеном из описторхисов) и выявление яиц паразитов в дуоденальном со держимом или в кале.

Визуальные признаки хронического описторхозного холангиогепати та иногда оказываются случайной находкой во время абдоминального хи рургического вмешательства, в том числе лапароскопического, предпри нятого по поводу другого заболевания. Наиболее характерны изменения печени, которая умеренно увеличена и уплотнена, на поверхности ее име ются очаги фиброза, иногда мелкие рубцовые втяжения, на фоне которых отчетливо контурируются выбухающие из под капсулы расширенные желчные сосуды диаметром 3–4 мм и более в виде белесоватых пузырьков или коротких извитых шнуров. Холангиоэктазы чаще обнаруживаются в

283

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 284

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

III–IV–V сегментах печени. Они могут быть замаскированы сращениями с большим сальником или соседними органами и повреждены при разделе нии спаек, что угрожает развитием перитонита.

Специфическое лечение

Молодые описторхисы устойчивы к антигельминтным препаратам. Поэтому в ранней фазе инвазии ограничиваются десенсибилизирующей терапией. Через месяц описторхисы становятся чувствительными к хлок силу, который назначается внутрь курсом в 2, 3 или 5 суток. При двухднев ном курсе суточная доза составляет 150 мг/кг веса тела больного, при трехдневном — 100 мг/кг, при пятидневном — 60 мг/кг. Суточную дозу делят на 3 приема. Этиотропное лечение при необходимости дополняют назначением антибиотиков, антигистаминных и противовоспалительных препаратов и прочей симптоматической терапией.

Хирургическое лечение показано только при развитии осложнений.

Осложнения описторхоза и их лечение

Наиболее частым осложнением описторхоза является гнойный хо/ лангит. Прогрессирование микробного воспаления иногда приводит к образованию холангиогенных абсцессов печени.

В последние годы в лечении осложненного описторхоза все большее распространение получают щадящие, малотравматичные вмешательства. Так, восстановить отток желчи и устранить желчную гипертензию в ряде случаев удается путем эндоскопической папиллотомии и назобилиарного дренирования. Того же результата можно достичь лапароскопической хо лецистостомией при условии проходимости пузырного протока. Полости единичных осумковавшихся абсцессов печени (нагноившихся описторхоз ных кист) могут быть санированы чрескожной чреспеченочной пункцией или дренированием под сонографическим контролем.

При безуспешности малоинвазивных методов хирургического лече ния показана лапаротомная операция, основной целью которой все также остается санация и дренирование желчных протоков.

Чрезвычайно опасны разрывы подкапсульных холангиоэкта/ зов, являющихся по сути мелкими билиарными кистами. Для этого доста точно бывает незначительной травмы или просто резкого напряжения брюшной стенки. Истечение инфицированной желчи в брюшную полость ведет к разлитому перитониту, а прорыв между листками связок пе чени — к забрюшинной флегмоне. Перфорации холангиоэктазов обыч но случаются у больных, долгие годы страдающих описторхозом. В боль

284

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 285

VII. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

шинстве своем это пожилые люди. Ранняя диагностика такого осложнения без УЗИ и лапароскопии трудна, промедление же с хирургическим вмеша тельством имеет катастрофические последствия.

Операция в случае желчного перитонита призвана устранить его ис точник (место разрыва зашивают), санировать брюшную полость и дрени ровать желчные протоки с целью декомпрессии. Иногда явного источника желчеистечения обнаружить не удается, поэтому полагают, что желчный перитонит при обилии описторхозных холангиоэктазов может быть след ствием пропотевания желчи через истонченные стенки протоков или пере растянутого желчного пузыря.

Хронический описторхозный холецистит порой осложняется острой эмпиемой, реже флегмоной желчного пузыря. Показанную в таких случаях холецистэктомию лучше выполнять лапароскопическим способом. Здесь следует проявлять особую осторожность при манипуляциях в обла сти печеночного ложа желчного пузыря. Наличие в нем холангиоэктазов угрожает желчеистечением в брюшную полость из поверхностно располо женных и легкоранимых сосудов. Холецистэктомию при описторхозе, ка ким бы способом она ни выполнялась, следует завершить дренированием не только подпеченочного пространства, но и внепеченочных желчных про токов, поскольку желчная гипертензия в послеоперационном периоде мо жет возрасти. В большинстве случаев для этого вполне достаточно трубки диаметром 4–5 мм, установленной через культю пузырного протока.

Промывание протоков через дренаж способствует уменьшению во спалительного отека, очищению их от крошковидного детрита и отхожде нию самих гельминтов.

Если предположение о паразитарном характере болезни впервые воз никло во время экстренной операции по поводу осложнения, следует сроч но направить в лабораторию порцию желчи, где ее исследуют на наличие яиц описторхисов.

Этиотропное лечение описторхоза начинают, когда осложнение пол ностью купировано.

Необходимо обратить внимание на тот факт, что активная пролифе рация протокового эпителия в ответ на механическую и иммунную парази тарную агрессию служит предпосылкой для развития первичного рака пе чени и поджелудочной железы. Таким образом, хронический описторхоз следует рассматривать как предраковое заболевание.

285

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 286

КЛОНОРХОЗ

Этиология

Гельминтоз, вызываемый трематодами Clonorchis sinensis (китайская двуустка), которые в половозрелой стадии паразитируют в желчных и пан креатических протоках, желчном пузыре человека и плотоядных живот ных, эндемичен для стран восточно азиатского региона. В России эндеми ческие очаги клонорхоза имеются в Приамурье.

Жизненный цикл клонорхиса, подобно кошачьей двуустке протекает со сменой трех хозяев: моллюсков, карповидных рыб и млекопитающих.

Человек заражается при употреблении в пищу сырой или термически недостаточно обработанной рыбы .

Патогенез и клиническая картина клонорхоза в острой и хрони ческой стадии инвазии подобны таковым при описторхозе. Спустя 4 неде ли после заражения половозрелые гельминты начинают выделять яйца, обнаруживаемые в дуоденальном содержимом и в кале, а заболевание пе реходит в хроническую форму, проявляясь симптомами хронического хо лангиохолецистита, хронического гепатита, хронического панкреатита.

Специфическое лечение проводится хлоксилом, как и при опи сторхозе.

Среди хирургических осложнений клонорхоза фигурируют гной ный холангит, абсцессы печени, обтурационная желтуха, реже — желч ный перитонит, острый холецистит. При длительном, многолетнем течении болезни возможно развитие рака печени и поджелудочной железы, били арного цирроза печени.

ФАСЦИОЛЕЗ

Этиология и патогенез

Гельминтоз с преимущественным поражением гепатобилиарной си стемы, вызванный трематодами Fasciola hepatica и Fasciola gigantica, встречается в разных странах в виде спорадических случаев, чаще в тропи ческой зоне.

Вполовозрелой стадии фасциолы паразитируют в желчных протоках

ипузыре крупного и мелкого рогатого скота, лошадей, свиней, человека.

286

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 287

VII. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

Промежуточными хозяевами являются пресноводные моллюски, в орга низме которых развиваются хвостатые личинки (церкарии). В воде личин ка инкапсулируется за счет собственного секрета. Заражение происходит при заглатывании инкапсулированных личинок (адолескарий), находящих ся в воде или попадающих на пищевые продукты.

Взрослые печеночные двуустки (обыкновенные) достигают 30 мм в длину и 12 мм в ширину, длина гигантских двуусток может превышать 70 мм.

В основе патогенеза фасциолеза лежит сенсибилизация организма больного продуктами обмена гельминта с последующим развитием аллер гической реакции замедленного типа. Важное значение придается также механическому воздействию гельминтов на ткани с присоединением вто ричной бактериальной инфекции, вследствие чего возникают микроабс цессы и микронекрозы печени. Иногда развивается гнойный холангиолит.

Клиническая картина

Болезнь начинается с недомогания, нарастающей слабости, головной боли, повышения температуры тела. Иногда появляются крапивница, гек тическая лихорадка. Вскоре возникают боли в эпигастрии и правом подре берье, тошнота, рвота. Часто обнаруживается субиктеричность склер. Пе чень увеличивается, становится болезненной при пальпации. Иногда уве личивается и селезенка.

Постепенно острые явления стихают, фасциолез переходит в хрони ческую фазу. Боли нерезко выражены, имеют характер давящих или колю щих ощущений в эпигастрии и правом подреберье. Периодически возника ют приступы, протекающие по типу желчной колики. При длительном те чении болезни могут нарушаться функции печени.

Диагностика фасциолеза в ранней фазе основывается на специфи ческих иммунологических реакциях (реакции преципитации и реакции свя зывания комплемента с антигеном из фасциол). Выявление яиц гельмин тов в дуоденальном содержимом и кале возможно только спустя несколь ко месяцев после заражения.

Специфическое лечение фасциолеза проводится хлоксилом (как при описторхозе), эметином или албендазолом. Однако частое сочетание фасциолеза с бактериальной инфекцией желчевыводящих путей диктует необходимость комплексной терапии, включающей не только специфиче ские противопаразитарные, но и антибактериальные, противовоспали тельные препараты, средства, улучшающие отток желчи и моторную функ цию желчного пузыря [Рахманов Э.Р., 1987].

Хирургические осложнения фасциолеза развиваются в результате обтурации желчных протоков гельминтами и присоединения вторичной

287

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 288

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

инфекции, приводящих к развитию деструктивных форм холецистита или абсцессов печени.

АСКАРИДОЗ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Этиология и патогенез

Поражение печени аскаридами относится к редкой патологии. Возбу дитель — круглый гельминт Ascaris lumbricoides.

Источником аскаридоза является только человек. При проглатыва нии яиц аскарид из них в тонких кишках вылупляются личинки, которые внедряются в кровеносные сосуды системы воротной вены и заносятся в печень. По печеночным венам и нижней полой вене через сердце личинки попадают в малый круг кровообращения. В легких личинки проникают в бронхиолы и продвигаются вверх до глотки, откуда вновь попадают в же лудок и кишечник, где превращаются в половозрелых особей.

Обычно аскариды обитают в тощей и подвздошной кишке. При не благоприятных изменениях кишечной среды паразиты мигрируют в ораль ном направлении и могут проникать в фатеров сосок, заползать во внутри печеночные желчные ходы, образуя так называемые аскаридозные гнезда в печени. Инвазия аскарид в желчные пути и, реже, в вирсунгов проток яв ляется одним из наиболее опасных осложнений кишечного аскаридоза, приводящим к обтурационной желтухе, холециститу, гнойному холангиту, острому панкреатиту, формированию абсцессов в печени.

Клиническая картина

Проникновение аскарид в общий желчный проток сопровождается резким и упорным болевым синдромом по типу желчной колики, тошно той, рвотой. Внутрипротоковые перемещения гельминтов вызывают пов торные приступы болей из за рефлекторного спазма желчных протоков и наличия механического препятствия оттоку желчи. Раздражение и травма тизация эпителия, желчная гипертензия способствуют развитию микроб ного воспаления.

Воспалительные явления в желчных путях и паренхиме печени носят прогрессирующий характер, сопровождаются септическим поражением внутренних органов и при консервативном лечении могут закончится смертью больных. Даже гибель аскарид не устраняет возникших измене ний в паренхиме печени, а остатки паразитов поддерживают инфекцию.

288

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 289

VII. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

Поэтому при аскаридозе печени и желчных путей показано хирургическое вмешательство.

Диагностика

Подозрение на паразитарное происхождение острой гепатобилиарной патологии, возникшее по ходу экстренной операции, требует срочного гельминтоовоскопического исследования желчи. Операцией выбора счи тают холецистэктомию с холедохотомией, удалением паразитов и обяза тельным дренированием общего желчного протока. Полноту санации про токов контролируют интраоперационной холангиографией. При наличии абсцессов печени необходимо их вскрытие и дренирование.

Лечение

Специфическое лечение аскаридоза в ранней фазе неизвестно. В поз дней используют пиперазин 2 дня подряд в дозе 1,5 — 2 г 2 раза в день с интервалом 2 часа.

АМЕБНЫЕ АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ

Этиология и патогенез

Возбудителем заболевания является Entamoeba histolytica (дизенте рийная амеба).

Протозойные поражения печени могут возникать как в острой, так и в хронической фазе кишечного амебиаза и являются наиболее частым осложнением его. Но все же паразитарные абсцессы печени формируют ся преимущественно в первые 3 месяца после не леченной должным обра зом амебной дизентерии. В странах Азии, Африки и Южной Америки амеб ные абсцессы составляют 80–90% паразитарных заболеваний печени.

Амебы проникают в сосуды подслизистого слоя пораженного отдела кишки, далее по системе воротной вены в капилляры печени. Вокруг них возникают очаги некроза печеночной паренхимы со слабовыраженной лим фо гистиоцитарной реакцией — развивается стадия диффузного амебного гепатита. В дальнейшем некротические массы расплавляются и образуют множественные полости, постепенно расширяющиеся и сливающиеся в крупные абсцессы. По сути, это не абсцессы, а полости распада в омертвев ших тканях. Они не имеют пиогенной капсулы, заполнены разжиженным де тритом грязно бурого цвета. Остатки мелких сосудов и соединительноткан

289

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 290

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

ных прослоек по внутренней поверхности таких полостей придают им мохна тый вид. Постепенно вокруг крупных полостей разрастается соединительная ткань. Истинные абсцессы печени возникают лишь в случаях бактериально го инфицирования полостей распада. Нередко течение процесса усугубляет ся тромбозом ветви воротной вены, питающей этот участок печени.

Чаще абсцессы локализуются в правой доле печени (в 4–5 раз чаще, чем в левой), располагаются, преимущественно по диафрагмальной поверхности.

Клиническая картина

Клинические проявления в определенной мере зависят от локализа ции и величины абсцесса, а также от стадии болезненного процесса.

Вострой стадии заболевания возникает лихорадка с ознобом и про ливным потом, слабость. Выражены интоксикационный и болевой синдро мы. Боли могут быть очень интенсивными, локализуются в эпигастрии и правом подреберье, усиливаются при кашле. Иногда отмечается иррадиа ция болей в правую половину грудной клетки и область правой ключицы.

Вхронической стадии амебных абсцессов печени болезненность очень незначительна. При небольшом абсцессе единственными проявле ниями могут быть лихорадка, анорексия и ночное потоотделение. При пальпации живота выявляются увеличение и болезненность печени, более выраженные в той доле, где локализуется абсцесс. Боль усиливает ся при пальпации печени на глубине вдоха.

Иногда амебное поражение печени с самого начала протекает в стер той форме, называемой первично хронической, — без повышения темпе ратуры тела и болей.

Диагностика

В анализах крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, значительное повышение СОЭ, умеренное повышение билирубина и ак тивности трансаминаз. У 96% больных удается обнаружить специфиче ские антитела с помощью серологических реакций — преципитации в ге ле, иммунофлюоресценции, РНГА.

Рентгенологически выявляется увеличение размеров тени печени, уменьшение подвижности купола диафрагмы. При локализации абсцесса по диафрагмальной поверхности печени может возникать реактивный пле врит. Прямой рентгенологический признак абсцесса печени – полость с уровнем жидкости и газом у больных с амебными абсцессами отсутствует.

Эхографическое изображение абсцессов, как правило, имеет пони женную эхогенность и акустически неоднородно, так как содержит детрит.

290