Hepatology-I-1

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 401

X. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

зентериальной лимфоциркуляции в развитии асцитического синдрома при портальной гипертензии. Компенсаторные механизмы интестинального ка пиллярного бассейна при портальной гипертензии скорее ограничивают нежели способствуют формированию асцита.

Факторы, затрудняющие резорбцию асцитической жидкости

Асцит — это не столько изолированный процесс накопления жидко сти в брюшной полости, сколько динамическое состояние, включающее и механизмы реабсорбции. Реабсорбция жидкости из брюшной полости осу ществляется париетальной и висцеральной брюшиной. Диафрагмальные лимфатические сосуды также являются коллекторами, осуществляющими отведение асцитической жидкости из брюшной полости. Фиброзирование париетальной брюшины, наблюдаемое при циррозе печени, может умень шить качественные параметры и площадь реабсорбирующей поверхности. Очевидно, что возможное значение процесса фиброзирования брюшины необходимо учитывать при планировании способа создания органоанасто мозов.

Всоответствии с законом Старлинга, степень реабсорбции также определяется соотношением капиллярных гидростатического и колло идно осмотического градиентов давлений. Различная концентрация белка

васцитической жидкости может оказывать влияние на степень ее реаб сорбции. Более важным фактором реабсорбции асцитической жидкости является уровень внутрибрюшного давления. Прогрессивное увеличение внутрибрюшного давления сдерживается по механизму отрицательной об ратной связи вследствие увеличения объема реабсорбируемой жидкости.

Входе диуретической терапии удается добиться реабсорбции асцити ческой жидкости в объеме не более 900 мл в сутки. Достижение более рез кого снижения асцита возможно, однако это связано с риском гиповолемии.

Таким образом, ведущими регионарными факторами асцитообразования являются синусоидальная и лимфатическая гипертензии. Системным факто рам отводится второстепенная роль в патогенезе асцитического синдрома.

Гипоальбуминемия

Концентрация альбумина в сыворотке крови является ведущим факто ром, определяющим онкотическое давление — одного из элементов форму лы Старлинга. В норме, в связи с уникальными свойствами сунусоидально го эндотелия, обеспечивающими свободное проникновение молекул белка в перисинусоидального пространство, онкотический градиент не может играть существенной роли в обеспечении «пропотевания» жидкости в про странство Диссе. По мере прогрессирования основного патологического

401

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 402

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

процесса, проявляющегося на морфологическом уровне капилляризацией и коллагенизацией синусоидов и изменением проницаемости синусоидаль ного эндотелия, значение гипоальбуминемии и сопутствующих ей измене ний онкотических градиентов несколько возрастает. Хорошо известная в клинике низкая эффективность коррекции асцитического синдрома изоли рованным переливанием растворов альбумина подтверждает второстепен ность данного фактора.

Роль ренин/ангиотензин/альдостероновой системы

Секреция ренина в почках является одной из важнейших компенса торных реакций в условиях гиповолемии. Выброс ренина происходит как вследствие гиповолемии, так гипонатриемии. Ренин вызывает увеличение синтеза ангиотензина, являющегося мощным вазоконстриктором и приво дящего к стимуляции секреции альдостерона. Увеличение уровня альдо стерона вызывает повышение реабсорбции натрия и воды в почках.

Увеличение уровня ренина в сыворотке крови при циррозе печени на блюдается лишь у 30–40% больных. У остальных пациентов данный по казатель нормальный или даже снижен. Эти наблюдения могут свидетель ствовать в пользу теории «избыточного наполнения сосудистого русла», так как при гиповолемии очевидно ожидать более значительного увеличе ния уровня ренина.

Уровень альдостерона повышен у большинства больных циррозом пе чени с асцитическим синдромом. До развития асцита говорят о «субклини ческом» гиперальдостеронизме. Эффективность назначения антагонистов альдостерона является свидетельством роли гиперальдостеронизма в ра звитии асцита при циррозе печени.

Антидиуретический гормон

Гиперволемический статус характеризуется не только увеличением реабсорбции натрия, но и изменением клиренса свободной воды. Суще ствуют факты, свидетельствующие об увеличении секреции антидиурети ческого гормона при циррозе печени, что приводит к снижению клиренса свободной воды. Известно, что антидиуретический гормон секретируется в задней доле гипофиза в ответ на осмотические и неосмотические стимулы. Последние являются более вероятным механизмом увеличения синтеза данного гормона.

Снижение внутрисосудистого объема является сигналом к синтезу анти диуретического гормона опосредованно через волюморецепторы, предположи тельно расположенные в предсердиях. Физиологическим эффектом антидиуре тического гормона является повышение объема циркулирующей плазмы.

402

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 403

X. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Однако следует отметить, что истинная роль антидиуретического гор мона в формировании асцитического синдрома при циррозе печени не ясна. Противоречия заключаются в разнонаправленности изменений, рассматри ваемых в качестве факторов, стимулирующих секрецию гормона. Пациенты с декомпенсированным циррозом печени могут иметь сниженный уровень натрия в сыворотке крови, как до назначения, так и вследствие диуретиче ской терапии. Также неоднозначны и данные о давлении в предсердиях при портальной гипертензии и, следовательно, роли волюморецепторов. При ас цитическом синдроме у декомпенсированных пациентов с циррозом печени часто выявляются признаки кавальной, а у некоторых и легочной гипертен зии, что может сопровождаться повышением давления в предсердиях.

Предсердный натрийуретический фактор

Предсердный натрийуретический фактор (пептид) является целой группой пептидов с различным количеством составляющих аминокислот, выделеных из предсердий и объединяемых общими эффектами: диуретиче ским, натрийуретическим и вазодилатирующим. Окончательная роль нат рийуретического пептида в формировании асцитического синдрома не из вестна. По видимому, повышение концентрации натриуретического пеп тида и увеличение задержки натрия при циррозе может объясняться снижением чувствительности почек к данному гормону. У части больных уровнь пептида в сыворотке крови не повышен.

Простагландины

Одним из возможных участников патогенеза асцита может выступать простагландин Е2, синтезирующийся в частности в почках и обладающий вазодилататорным действием. Считается, что степень задержки натрия может быть вызвана снижением продукции этого вазодилататора. При этом простагландины оказываются патогенетически связующим звеном между изменениями гемодинамики на локальном уровне и системными гу моральными реакциями. Степень задержки натрия не коррелирует с уров нем простагландина Е2. Формирование перитонеовенозного шунта приво дит к увеличению экскреции простагландина Е2, но уровень экскреции натрия с мочой оставется неизменным. Таким образом, роль простагланди нов почки в задержке натрия представляется малоубедительной.

Задержка натрия. Теории патогенеза

В нормальных физиологических условиях увеличение реабсорбции нат рия в проксимальном отделе нефрона происходит в ответ на снижение эф

403

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 404

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

фективного объема циркулирующей плазмы. Не вполне ясно, является ли снижение эффективного циркулирующего объема непосредственной причи ной задержки натрия при портальной гипертензии. Оказалось, что если в от ношении признания участия фактора повышенной задержки натрия в форми ровании асцита большинство авторов единодушны, то в отношении перво причины этих изменений существуют прямо противоположные теории.

Данные об увеличении объема циркулирующей плазмы при циррозе печени привели к появлению теории «переполнения» сосудистого русла («overflow theory»). В соответствии с данной теорией гипергидратация свя зана с повышением реабсорбции натрия почками под воздействием нера скрытых гепаторенальных влияний. Гипергидратационный статус приводит к проникновению «излишней» жидкости в перисинусоидальное пространство, гиперпродукции лимфы и ее «пропотеванию» в брюшную полость.

Наименее обоснованным аспектом теории первичного переполнения сосудистого русла является вопрос: почему, по механизму отрицательной обратной связи, гиперволемия не сопровождается снижением задержки натрия. С этой теорией не согласуются данные о достижении отчетливого натрий и диуретического эффектов при внутривенном введении колло идных кровезаменителей. Отчасти именно это несоответствие привело к появлению прямо противоположной теории.

С некоторыми дополнениями и уточнениями эта концепция приобре ла вид теории «недостаточного наполнения» сосудистого русла («underfill theory»). Основным положением гиповолемической теории является тезис о снижении «заполнения» сосудистого русла как первичном нарушении, инициирующем задержку натрия. В соответствие с данной теорией за держка натрия рассматривается как естественная компенсаторная реак ция на относительную гиповолемию. В свою очередь гиповолемия, по мне нию ряда авторов, может быть вызвана переходом жидкости из сосудисто го русла в брюшную полость. Однако возникает противоречие: для задержки натрия необходим начальный асцит, но для формирования асци та важна задержка натрия.

Ведущими предпосылками для возникновения данной теории являет ся частое выявление у пациентов с циррозом печени и асцитическим син дромом изменений гуморальных субстанций, соответствующих реакции адаптационных систем на гиповолемию. Известно, что активация симпато адреналовой и ренин ангиотензин альдостероновой систем и повышение секреции антидиуретического гормона инициируются снижением объема циркулирующей крови.

Основное клинико экспериментальное обоснование обсуждаемой теории связано с так называемыми иммерсионными моделями. При созда

404

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 405

X. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

нии иммерсионных моделей биологический объект помещается в соленую воду, что сопровождается снижением веса тела, симулируя состояние не весомости и повышения объема циркулирующей крови. При этом измене ние гидростатического градиента давлений способствует увеличению ве нозного возврата без изменения состава и общего объема плазмы. Было установлено, что в иммерсионных моделях у пациентов с циррозом печени, осложненном асцитическим синдромом, погружение в воду приводит к нормализации реабсорбции натрия в почках. При этом наблюдалось суще ственное увеличение (более чем в 20 раз) экскреции калия и натрия у большинства больных. Повышение экскреции натрия при циррозе может быть достигнуто путем восстановления внутрисосудистого объема. Умень шение эффективного внутрисосудистого объема рассматриваться в каче стве первопричины увеличения реабсорбции натрия.

Таким образом, в литературе накоплено большое число данных в поль зу как гипо так и гиперволемической теорий задержки натрия при форми ровании асцитического синдрома. Несмотря на кажущееся противоречие, оба механизма могут играть роль в развитии прогрессирования асцитиче ского синдрома. На начальных стадиях большую роль может играть пере полнение сосудистого русла. Однако по мере накопления жидкости в брюшной полости все больше проявляются признаки снижения заполнения сосудистого русла, наблюдаемые в иммерсионной модели. Так появилась смешанная теория (theory mixta), согласно которой допускается, что еще до развития асцита почки больных циррозом печени задерживают избыточное количество натрия, что вызывает увеличение объема циркулирующей плаз мы. Это увеличивает транссудацию жидкости в брюшную полость. Даль нейшее уменьшение эффективного объема циркулирующей плазмы вызы вает активацию ренин ангиотензин альдостероновой системы.

Другая теория — периферической вазодилатации, которая исключа ет ряд противоречий гиповолемической и гиперволемической гипотез (Schrier R.W. и соавт., 1988). Хорошо известно, что портальная гипертен зия характеризуется развитием гипердинамического типа изменения ге модинамики, характеризующегося увеличением сократительной активно сти сердца и снижением периферического сосудистого сопротивления. Вазодилатация является патогномоничным признаком для портальной ги пертензии и наблюдается во всех сосудистых бассейнах. В соответствии с теорией периферической вазодилатации снижение общего перифериче ского сопротивления артериол приводит к эффекту относительной гипо волемии, то есть к снижению «эффективного заполнения сосудистого русла». Закономерной компенсаторно приспособительной реакцией яв ляется комплекс изменений, приводящий к увеличению объема циркули рующей плазмы, что вызывает состояние гипергидратации. Реализация

405

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 406

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

этого комплекса осуществляется посредством увеличения реабсорбции натрия и воды в почках. Активация ренин ангиотензин альдостероновой системы предположительно связана с афферентными сигналами, исходя щими из артериальных барорецепторов. Комплекс реакций, направленных на увеличение объема плазмы, может быть усилен присоединением эф фектов вазопрессина и катехоламинов. Наиболее демонстративны реак ции гуморальных систем при гепаторенальном синдроме, когда вследствие выраженной почечной вазоконстрикции происходит обратимое нарушение функции почек.

Реакции, направленные на увеличение реабсорбции натрия и воды, могут «ускользать» от действий ауторегулирующих механизмов, реали зующихся чаще всего по механизму отрицательной обратной связи. Поэто му в клинической практике признаки гипергидратации чаще всего требуют дополнительной медикаментозной коррекции. Если на начальных этапах формирования асцита увеличение реабсорбции натрия и воды компенси рует снижение эффективного кровенаполнения, то при декомпенсации эти механизмы приобретают в большей степени патологическое, нежели ком пенсаторное значение.

Теория периферической вазодилатации, как и теория «недозаполне ния» сосудистого русла, не в состоянии объяснить, почему задержка натрия предшествует увеличению объема циркулирующей плазмы и формирова нию асцита, что достаточно однозначно было показано в эксперименталь ных исследованиях. Не согласуется с положениями данной точки зрения и отсутствие корреляции между степенью задержки натрия и перифериче ской сосудистой резистентностью.

Осложнения асцитического синдрома

Среди гастроэнтерологов сформировалось устойчивое мнение о том, что асцитический синдром является одним из осложнений портальной ги пертензии. Однако нельзя не учитывать компенсаторную роль накопления асцитической жидкости в брюшной полости. Достаточно упомянуть, что тотальный парацентез скорее ухудшает клинический статус большинства пациентов, несмотря на то что одно из «осложнений» временно ликвиди ровано. Поэтому представляется важным рассмотреть те патологические состояния, которые отягощают течение асцитического синдрома и могут рассматриваться в качестве его осложнений.

В большинстве случаев асцит сопровождается дискомфортом, чув ством тяжести и другими симптомами, которые в целом ухудшают качество жизни пациентов и относятся скорее к побочным эффектам синдрома. Вы

406

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 407

X. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

раженность этих симптомов зависит от степени увеличения внутрибрюш ного давления.

Среди малых осложнений асцитического синдрома можно отметить формирование неосложненных грыж.

Более серьезными осложнениями являются разрыв пупочной грыжи, спонтанный бактериальный перитонит, гидроторакс и внутрибрюшное кровотечение (геморрагический асцит).

Разрыв пупочной грыжи

Это относительно редкое осложнение может развиться вследствие истончения грыжевого мешка и кожи над ним. Быстрое истечение боль шого объема асцитической жидкости приводит к резкому снижению вну трибрюшного давления, что в некоторых случаях может привести к гипо волемии. Своевременная адекватная терапия асцитического синдрома, профилактика напряженного асцита позволяет снизить риск этого ослож нения. Своевременная операция по поводу пупочной грыжи уменьшает не только частоту спонтанного разрыва, но и предотвращает ее ущемление. Однако следует помнить, что в околопупочной области находятся многочи сленные портокавальные коллатерали, что с одной стороны, существенно затрудняет устранение грыжи, а с другой — устранение естественных коллатералей может привести к существенному повышению портального давления.

Гидроторакс

В литературе получил признание термин «печеночный гидроторакс», что обозначает проникновение жидкости из брюшной полости в грудную по плевроперитонеальным каналам. В редких случаях гидроторакс может «предшествовать» формированию асцитического синдрома. Это связано с отрицательным давлением в плевральной полости. Чаще асцитическая жидкость проникает в плевральную полость после того, как внутрибрюш ное давление достигает критических цифр и происходит разрыв раздели тельных барьеров. Типично развитие правостороннего гидроторакса. Со став жидкости в плевральной полости чаще всего соответствует таковому в брюшной. Иногда наблюдается увеличение количества эритроцитов в пле вральной полости, что связывают с геморрагией при прохождении асцити ческой жидкости через плевроперитонеальные каналы. Редко при спонтан ном бактериальном перитоните диффузия асцитической жидкости в пле вральную полость приводит к возникновению бактериального плеврита.

Диагноз печеночного гидроторакса подтверждается введением в

брюшную полость небольшого количества воздуха, что сопровождается

407

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 408

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

немедленным возникновением гидропневмоторакса. Данную манипуляцию целесообразно выполнить до плевральной пункции, так как торакоцентез может сопровождаться попаданием воздуха в плевральную полость. Дру гим методом подтверждения асцитического происхождения гидроторакса является радиоизотопный метод, заключающийся во введении меченного альбумина в брюшную полость.

Лечебные мероприятия при печеночном гидротораксе должны быть направлены на более стабильное уменьшение внутрибрюшного давления и объема асцитической жидкости в брюшной полости. Большое значение имеет лечение основного заболевания, улучшение функционального состояния печени, интенсивная диуретическая терапия и инфузии альбу мина. Попытки плевродеза или хирургического устранения плевроперито неальных каналов чаще всего безуспешны, что связано не только с много компонентным патогенезом развития гидроторакса, но и с непереносимостью декомпенсированных больных травматичных вмешательств. С появлением эндохиругических технологий стало возможным выполнять оперативный прием торакоскопически. Это существенно уменьшило агрессивность вме шательства, однако частота развития осложнений и летальность остаются выше, чем при консервативном лечении.

Геморрагический асцит

Наиболее частой причиной геморрагического асцита являются онко логические заболевания. Частота геморрагического асцита среди больных, страдающих циррозом печени, составляет около 2–5%. Приблизительно в трети случаев геморрагический компонент в асцитической жидкости свя зан с внутрибрюшным кровотечением. Причинами этого осложнения яв ляются: травматическое повреждение печени или селезенки, инфаркт се лезенки, кровотечение из опухоли печени. В этих случаях количество эри троцитов в асцитической жидкости обычно превышает 106/мл. Около 25% случаев геморрагических асцитов связаны с гепатоцеллюлярной карцино мой. При травматическом повреждении органов брюшной полости показа но оперативное лечение. Методом выбора в лечении кровотечений из нео преабельной опухоли печени является ангиография и суперселективная эмболизация печеночной артерии.

В 70 % случаев геморрагический характер асцита является случай ной находкой и связан с разрывом небольшого венозного или лимфатиче ского сосуда. При этом количество эритроцитов обычно не превышает 5х105/мл и активного хирургического лечения не требуется.

Даже при исключении злокачественного процесса у больных цирро зом печени геморрагический характер асцитической жидкости сопровож

408

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 409

X. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

дается выраженной энцефалопатией, почечной недостаточностью и высо кой смертностью.

Спонтанный бактериальный асцит/перитонит

Термин спонтанный бактериальный асцит перитонит (СБП) — ис пользуется для обозначения состояния, связанного с инфицированием ас цитической жидкости без нарушения целостности брюшины, и при котором ее воспалительные изменения не являются первичными. Поэтому более оправдан термин асцитическая инфекция, который, однако, не получил широкого распространения.

СБП — одно из опасных осложнений цирроза печени с синдромом портальной гипертензии, которое отягощает течение заболевания у более чем 25% больных с асцитическим синдромом. Летальность при развитии СБП колеблется от 30 до 50%.

У большинства больных СБП вызывается одним видом микроорга низмов, чаще всего кишечной флорой. Первое место среди высеваемых возбудителей занимают E.сoli и Klebsiella, что составляет от 63 до 93%. Среди других бактерий встречаются грамм положительные кокки, пнев мококки, различные виды анаэробов.

Патогенез СБП остается до конца не выясненным. Предполагается уча стие двух основных факторов: транслокация микроорганизмов из просвета киш ки и снижение бактерицидности асцитической жидкости при циррозе печени.

При хронических заболеваниях печени наблюдается нарушение функции ретикулоэндотелиальной системы, что является одним из пре драсполагающих факторов проникновения микроорганизмов кишечной флоры в сосудистое русло и затем в асцитическую жидкость. Изменение проницаемости кишечной стенки вследствие венозного и лимфатического застоя может создавать предпосылки для миграции микроорганизмов че рез кишечную стенку.

Остается неясным, почему анаэробный СБП составляет не более 10% в этиологической структуре этого осложнения, так как анаэробы яв ляются основной группой микроорганизмов кишечной флоры. Одно из объяснений связано с бактериостатическим действием асцитической жид кости в отношении анаэробов вследствие высокого напряжения кислоро да. Известно, что формирование асцита происходит в основном за счет «пропотевания» печеночной лимфы, образующейся вследствие повышен ного пропотевания компонентов плазмы через синусоидальный эндотелий. Повышение артериального вклада в общий печеночный кровоток и гипер динамическая гемоциркуляция, по видимому, могут приводить к увеличе нию насыщения кислородом синусоидальной крови.

409

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 410

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Таким образом, низкая частота анаэробного СБП является одним из подтверждений того, что бактериемия и инфицирование асцитической жидкости являются необходимыми, но не достаточными условиями для развития перитонита. Большое значение имеет антимикробная активность асцитической жидкости.

Один из важных факторов бактерицидности асцитической жидкости связан с ее опсонической активностью, которая зависит от концентрации белка. О роли высокой концентрации белка в асцитической жидкости в предотвращении перитонита свидетельствуют многочисленные клиниче ские наблюдения. Асцит, вызванный канцероматозом брюшины, является резистентным к инфекции. Другие виды асцита, не связанные с порталь ной гипертензией, также значительно реже осложняются перитонитом.

Другим предрасполагающим фактором к развитию СБП является пи щеводно желудочное кровотечение. Механизмы реализации этого влия ния остаются нераскрытыми. Имеются доказательства эффективности профилактического назначения антибактериальных препаратов в отноше нии развития СБП.

В связи с высокой летальностью СБП большое значение имеет ран няя диагностика этого грозного осложнения. Важно отметить, что лишь у 60% пациентов со СБП наблюдается абдоминальный болевой синдром. Выполнение парацентеза лишь при появлении перитонеальной симптома тики неизбежно приводит к высокой летальности. Поэтому оправдано рас ширение показаний к выполнению диагностического лапароцентеза при декомпенсированном циррозе печени с асцитическим синдромом. Повы шение общего цитоза, в том числе сегментоядерного нейтрофилеза (более 250 клеток в 1 мл асцитической жидкости), является одним из наиболее достоверных критериев СБП. В случае выявления лейкоцитоза в асцити ческой жидкости свыше 500 ставится диагноз СБП до получения результа тов бактериологического исследования и назначается соответствующая терапия.

Другая возможность оценки вероятности СБП связана с изучением ультразвуковой симиотики асцитического синдрома. Асцитическая жид кость, являясь прекрасным акустическим «окном», позволяет значитель но увеличить глубину сканирования.

Высокая разрешающая способность современных аппаратов позво лила выяснить, что асцитическая жидкость никогда не бывает полностью эхопрозрачной. Даже в случае неосложненного асцита в ней фиксируются мелкие, зачастую различимые только в толще повышенной эхогенности включения, представляющие собой слущенный мезотелий, крупнодиспер сный белок и другие составляющие асцитической жидкости, имеющие бо

410