Hepatology-I-1

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 341

IX. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ

чия ретроградного кровотока по печеночным венам, не имеющим клапа нов. Особенно обильна венозная геморрагия при повреждениях основных стволов печеночных вен. Наиболее сложными для хирурга являются кро вотечения из области кавальных ворот печени вследствие отрыва печеноч ных вен, их ранений вблизи устьев, ранений самой нижней полой вены (НПВ) в этой зоне. Для остановки кровотечения здесь недостаточно сда вления печени или пережатия печеночно двенадцатиперстной связки, необходимо временно выключить из кровообращения и позадипеченочный сегмент НПВ. Проще всего это осуществляется наложением турникетов на НПВ. Первый турникет располагают под печенью выше уровня впаде ния почечных вен, второй — интраперикардиально вблизи впадения НПВ в предсердие. Установить турникет на полой вене тотчас под диафрагмой не удается из за очень ограниченного доступа на этом участке.

Блокада центрального отдела НПВ в сочетании с пережатием сосудов гепатодуоденальной связки влечет еще более выраженные расстройства общей гемодинамики и допустима лишь на короткое время, за которое на до успеть обнаружить поврежденные сосуды и, по возможности, захватить их зажимами, чтобы окончательный гемостаз производить после восстано вления кровотока. Поэтому доступ к дорсальным отделам печени (мобили зация печени, при необходимости — торакотомия) желательно обеспечить до затягивания сосудистых турникетов. Во время выключения печени и НПВ из кровообращения необходимо контролировать давление в верхней полой вене и поддерживать его внутривенным струйным введением кри сталлоидных растворов.

Для уменьшения нарушений гемодинамики, вызываемых пережатием НПВ, предложены различные способы баллонной окклюзии ее просвета с помощью специальных толстых катетеров с манжетками и боковыми отверстиями. Их вводят через ушко правого предсердия, бедренную вену или через разрез стенки НПВ. Раздувание манжеток, устанавливаемых выше и ниже устьев печеночных вен, выключает из кровообращения пече ночный сегмент НПВ, сохраняя венозный отток из периферического отде ла через просвет катетера. Однако в хирургии травм печени катетерные вмешательства на НПВ применялись лишь немногими хирургами.

Реинфузия крови

При травмах печени острая кровопотеря — один из основных факто ров, определяющих тяжесть состояния пострадавших. В таких случаях бы строе восстановление объема циркулирующей крови является первооче редной задачей в комплексе лечебных мероприятий. Для полноценной компенсации большой кровопотери инфузии плазмозамещающих раство

341

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 342

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

ров недостаточно, необходимо введение и естественных компонентов са мой крови. С этой целью обычно используют кровь доноров. Но перелива ние донорской крови по сути является аллотрансплантацией и сопряжено с опасностью всевозможных трансфузионных осложнений.

Реинфузия, или возврат в кровеносное русло аутокрови, излившейся в серозные полости при повреждениях внутренних органов, имеет ряд бес спорных преимуществ перед гемотрансфузией, а именно:

исключается всякая возможность вливания несовместимой крови;

отпадает необходимость проведения серологических и биологиче ской проб;

не возникает изосенсибилизации к антигенам форменных эл ементов крови и плазменных белков;

отсутствует риск пирогенных, аллергических и анафилактических реакций на вводимую кровь;

не развивается синдром гомологичной крови («трансплантат про тив хозяина») при массивных инфузиях крови;

более продолжителен эффект компенсации кровопотери за счет того, что срок жизни собственных эритроцитов дольше, чем до норских;

нет посттрансфузионной иммуносупрессии, возникающей вслед ствие блокады фагоцитирующих клеток РЭС множеством ком плексов антиген–антитело и «обломков» короткоживущих эри троцитов;

безопасность в отношении болезней, передаваемых с кровью (ге патиты, ВИЧ инфекция, сифилис, токсоплазмоз и проч.);

наличие крови в объеме, близком к кровопотере;

экономический эффект (исключаются расходы на обследование и вознаграждение доноров, заготовку, хранение, транспортировку крови и проч.).

Особое значение реинфузия крови приобретает в условиях, когда нет необходимого количества соответствующей донорской крови. Потреб ность в ней очень велика. Так, по данным М.Г. Урмана (1993), тяжесть состояния 77,7% пострадавших с сочетанной травмой живота в первую очередь обусловлена кровотечением. Анализ наших 200 клинических наблюдений изолированных и сочетанных повреждений печени дает пред ставление об объеме кровопотери в таких случаях и частоте применения реинфузии для ее полного или частичного возмещения (таб. 1).

342

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 343

IX. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ

Таблица 1

Объем крови, излившейся в брюшную полость при изолированных и сочетанных пов реждениях печени и частота применения реинфузии крови

Для сбора крови из брюшной полости предложены различные кон струкции отсосов. С их помощью удается наиболее полно собрать излив шуюся кровь, в т. ч. из труднодоступных отделов. Общими недостатками аспирационных систем, создающих разрежение, является механическое разрушение части эритроцитов, периодическая обтурация трубок и заби вание фильтров сгустками. Самый простой и доступный способ — сбор крови методом вычерпывания. Кровь фильтруют через 8 слойную марле вую салфетку и стабилизируют гепарином из расчета 1000 ед. на 500 мл крови.

Отсасывая или вычерпывая кровь из брюшной полости, отыскивают источник кровотечения и осуществляют временный гемостаз. Затем, за вершив сбор крови для реинфузии, производят ревизию брюшной полости. Собранную кровь оценивают по внешнему виду, запаху, наличию посто ронних примесей, выпавшего фибрина. Для выявления гемолиза выполня ют ориентировочную пробу Гемпеля: пробирку с кровью центрифугируют, розовая окраска плазмы свидетельствует о наличии гемолиза. Тогда содер жание свободного гемоглобина уточняют лабораторными способами, что бы решить вопрос о пригодности крови для реинфузии.

Содержание свободного гемоглобина в циркулирующей крови в нор ме не превышает 0,04 г/л. Излившаяся в брюшную полость кровь подвер гается разрушающему воздействию со стороны серозного покрова, ткане вых ферментов на раневых поверхностях, а при повреждениях печени — воздействию желчных ферментов. Гемолиз усугубляется давностью гемо перитонеума, механической травматизацией эритроцитов при сборе и фильтрации крови.

343

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 344

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Из клинической практики известно, что при массивном внутрисосуди стом гемолизе с повышением уровня свободного гемоглобина в кровенос ном русле до 3–4 г/л и более, сочетающемся с гипотонией, сгущением крови, нарушается клубочковая фильтрация. Хотя вопрос о роли гиперге моглобинемии как таковой в нарушении функции почек остается неизучен ным, использование частично гемолизированной крови сдерживается определенными опасениями. Некоторые хирурги не рискуют реинфузиро вать кровь, содержащую более 4 г/л свободного гемоглобина. Мы ограни чиваем этот уровень 5 г/л. Сведения, приведенные в таблице 2, характе ризуют степень гемолиза крови в брюшной полости, выявленную нами у пострадавших с различными травмами печени.

Таблица 2

Содержание свободного гемоглобина в излившейся в брюшную по лость крови при травмах печени (n=106)

Во всех случаях, где содержание свободного гемоглобина превысило 5 г/л и от использования аутокрови отказались, повреждения печени не сочетались с нарушением целости полых органов, но с момента травмы до операции прошло более 18 часов. Большинству пострадавших — 56,7% — реинфузия крови производилась в первые 3 часа после травмы, еще 25,6%

— не позднее 6 часов. В 10 наблюдениях в послеоперационном периоде была отмечена кратковременная гемоглобинурия, в том числе у двух паци ентов (после реинфузии 900–1200 мл крови с содержанием свободного гемоглобина 4 г/л) — транзиторные явления острой почечной недостаточ ности, хотя последняя объяснялась не столько качеством возвращенной крови, сколько другими причинами.

Находясь в полости брюшины, кровь постепенно разбавляется реак тивным серозным выпотом и теряет большую часть тромбоцитов (таб.3).

344

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 345

IX. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ

Таблица 3

Содержание гемоглобина и форменных элементов в крови, излившей ся в брюшную полость при травмах печени (n=106)

Изменения биохимических показателей крови из брюшной полости (таб.4) характеризуются незначительным повышеним уровня аминотран сфераз, билирубина и калия плазмы, что обусловлено повреждением па ренхимы печени и поступлением желчи в брюшную полость, разрушением эритроцитов. Низкий уровень кальция объясняется фактором его потре бления при свертывании крови в брюшной полости. Жидкая кровь оказы вается практически лишенной фибриногена.

Таблица 4

Средние значения биохимических показателей крови, излившейся в брюшную полость при травмах печени (n=106)

345

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 346

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Итак, для крови, собранной из брюшной полости во время операций по поводу повреждений печени, как изолированных, так и сочетанных, обычно характерны минимальные морфологические и биохимические из менения. По этим параметрам она является полноценным биологическим субстратом для возмещения кровопотери.

В то же время неспособность реинфузируемой аутокрови к свертыва нию (отсутствие или резкое снижение содержания фибриногена, повыше ние фибринолитической активности крови, снижение числа тромбоцитов) в совокупности с посттравматическими нарушениями белковосинтетиче ской функции печени дают основание для опасений в отношении угрожаю щих сдвигов в системе гемостаза, послеоперационных фибринолизных кровотечений вследствие больших по объему реинфузий.

Мы проследили за динамикой показателей свертывающей системы у 76 пострадавших с травмой груди и живота, которым была выполнена ре инфузия более 800 мл крови — в среднем 1160 мл на одного больного (таб.5).

Таблица 5

Средние показатели свертывающей системы крови после реинфузии, объемом более 800мл (n=76)

До реинфузии практически по всем показателям у пострадавших от мечается сдвиг в сторону гиперкоагуляции, как правило, коррелирующий со степенью тяжести травмы, то есть, чем она тяжелее, тем выраженнее изменения, выявляемые в свертывающей системе крови. Однако под

346

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 347

IX. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ

влиянием реинфузии и лечения через 6–12 часов намечается тенденция к нормализации показателей и сдвиг в сторону гипокоагуляции. При этом наблюдается взаимосвязь гипокоагуляционного состояния с количеством реинфузированной крови. В частности, при реинфузии более 1500 мл кро ви из брюшной полости отмечается увеличение времени свертывания кро ви до 15 минут, снижение фибриногена до 1,2 г/л.

После 48 часов, как правило, нам не удавалось выявить каких либо отклонений в свертывающей системе крови пострадавших. Только у одной из них после реинфузии 3600 мл крови при общей кровопотере свыше 4 л развился тяжелый гипокоагуляционный синдром с летальным исходом в раннем послеоперационном периоде. Чтобы предотвратить подобные осложнения, массивные вливания дефибринированной крови следует до полнять введением препаратов донорской крови, содержащих полноцен ные факторы свертывания (свежезамороженная плазма, криопреципи тат), а при кровопотерях свыше 50% ОЦК обязательны переливания до норской эритромассы [Урман М.Г.,1993].

В клинической практике накоплено немало наблюдений реинфузии крови при сочетанных травмах живота с повреждением полых органов. Многие из этих процедур были выполнены по недосмотру, когда повреж дения кишок обнаруживались на этапе заключительной санации брюшной полости. Примечательно, что такие «несчастья» всегда имели благополуч ный исход без каких либо гнойно септических осложнений.

Объясняется это тем, что, во первых, излившаяся в брюшную полость кровь некоторое время сохраняет бактерицидные и бактериостатические свойства. Во вторых, микробы и их токсины, попадающие во внутренние среды вместе с реинфузатом, встречают мощное противодействие клеточ ного и гуморального факторов защиты организма. К тому же кровь в брюш ной полости загрязняется, как правило, симбиотической флорой, к агрес сии которой организм наиболее устойчив. В третьих, далеко не во всех слу чаях ранений полых органов их содержимое попадает в брюшную полость. И, наконец, микробная колонизация проксимальных отделов желудочно кишечного тракта очень мала, а то и вовсе отсутствует. Так что при повреж дениях желудка, двенадцатиперстной, тощей и начального отдела подвздошной кишок вероятность массивной контаминации крови невелика.

По издавна укоренившимся представлениям, сопутствующие гемопе ритонеуму повреждения полых органов расцениваются как абсолютное противопоказание к реинфузии. Тем не менее многие хирурги осознанно прибегают к обратному переливанию инфицированной крови в критиче ских ситуациях (массивная кровопотеря, отсутствие донорской крови, про должающееся кровотечение), где отказ от возврата аутокрови может повлечь гибель больного.

347

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 348

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

В последние годы был проведен ряд исследований, обосновывающих допустимость реинфузии контаминированной крови. Так, М.Г. Урман (1993) показал, что in vitro бактериостатическая активность человеческой крови в отношении E. coli сохраняется в течение суток. А эксперименталь ные животные выживали даже после обратного вливания крови, предва рительно инкубированной в смеси с содержимым ободочной кишки в соот ношении 10:1, если продолжительность инкубации не превышала 3 часов. По нашим данным, бактериемию после реинфузии загрязненной крови удается выявить в редких случаях и лишь в первые часы после операции (таб. 6). Применение антибиотиков в подобных обстоятельствах считается обязательным. Мы с профилактической целью до операции внутривенно вводим 1 г цефалоспоринов III поколения (клафоран, цефобид или др.), а в случаях сочетанных повреждений и реинфузии — еще 1 г по окончании операции.

Таблица 6

Микробиологические исследования крови до и после реинфузии при сочетанных повреждениях живота

*В трех случаях высеяна кишечная палочка, в одном — золотистый стафилококк

Таким образом, аутокровь, скапливающаяся в брюшной полости при повреждениях печени и других внутренних органов, представляет собой полноценную инфузионную среду, высокоэффективную в лечении крово потери. Ее реинфузия позволяет избежать переливания донорской крови и связанных с ним осложнений. Наличие повреждений полых органов не яв

348

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 349

IX. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ

ляется абсолютным противопоказанием к реинфузии. Безопасные сроки реинфузии с момента травмы должны быть ограничены 15–18 часами при изолированных повреждениях печени и 2–3 часами при сопутствующих повреждениях полых органов желудочнокишечного тракта (без явного подтекания их содержимого в брюшную полость).

Если кровопотеря при абдоминальной травме не превышает 500 мл, острой необходимости в реинфузии, как и в переливании донорской крови, нет. Однако при сочетанных экстраабдоминальных повреждениях, напри мер, при переломах костей таза, где невозможно точно оценить объем вну тритканевого кровоизлияния, но оно часто бывает обильным, целесооб разно собрать из брюшной полости и вернуть в кровеносное русло даже небольшое количество аутокрови.

При повреждениях полых органов живота с кровопотерей до 800–1000 мл реинфузия не оправдана. В таких случаях для лечения доста точно кровезамещающих растворов и донорской эритроцитарной массы. Решение об обратном переливании инфицированной крови обосновыва ется необходимостью незамедлительного восстановления биологических свойств циркулирующей крови, утрата которых не может быть быстро компенсирована иным путем. Обычно к этому вынуждает большая крово потеря и нехватка консервированной крови. Определяя тактику инфу зионной терапии, нельзя не учитывать научных и практических свиде тельств того, что инфузия аутокрови, контактировавшей с поврежденным полым органом и не имеющей макроскопических признаков загрязнения его содержимым, в первые 2–3 часа с момента травмы представляет для человека меньшую опасность, чем массивные переливания донорской крови.

Способы хирургического лечения и оперативные приемы

Подавляющее большинство операций по поводу травм печени и их осложнений выполняется традиционным лапаротомным способом. Мало инвазивные технологии — эндовидеохирургические, эндоваскулярные и эндобилиарные вмешательства, пункции и дренирование под УЗ и КТ кон тролем — применяются здесь относительно редко, но имеют перспективы более широкого использования.

При всем многообразии клинических вариантов травматических пов реждений основные задачи любого хирургического вмешательства на пе чени сводятся к остановке кровотечения, удалению нежизнеспо/ собных тканей, остановке желчеистечения и адекватному дре/ нированию зоны операции. Перитонизация раневой поверхности имеет

349

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 350

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

второстепенное значение. Каждая из этих задач может быть решена раз личными способами. Их предложено было немало, но испытание време нем выдержали немногие. Предпочтение всегда отдавалось более про стым, но в то же время достаточно надежным и безопасным приемам. Из многочисленных научных изысканий и обобщенного коллективного опыта родились алгоритмы действий хирурга в «стандартных» ситуациях, не ис ключающие, однако, возможности выбора того или иного способа дости жения цели. Соблюдение общепризнанных правил позволяет избежать многих интра и послеоперационных осложнений.

Тупая травма печени часто проявляется неглубокими разрывами и трещинами. Нередко кровотечение из поврежденных участков к моменту операции прекращается. Самопроизвольный гемостаз и отсутствие боль шого количества крови в брюшной полости свидетельствуют о паренхи матозном характере кровотечения и сохранности более крупных сосу дов. В подобных случаях печеночные дефекты, выполненные сгустками крови, можно не зашивать, чтобы не нанести дополнительных поврежде ний. Принимая такое решение, необходимо оценить время, прошедшее с момента травмы, и динамику артериального давления. Если кровотечение прекратилось на фоне гипотонии, а операция выполняется в ближайшие 1–2 часа после травмы, не исключено, что рыхлые, слабофиксированные сгустки не воспрепятствуют возобновлению кровотечения после опера ции, когда артериальное давление возрастет. В указанных обстоятель ствах безопаснее коагулировать раневую поверхность или наложить швы на раны.

Закрывая поверхностные дефекты (глубиной до 2 см) швом, необходимо прошивать их края на всю глубину, захватывая и дно раны, если в непосред ственной близости нет крупных сосудов и желчных протоков. После нало жения швов под ними не должно оставаться замкнутой полости, в которой могла бы скапливаться кровь. Сведение краев печеночной раны швами на дежно останавливает паренхиматозное кровотечение. Отдельные струйно кровоточащие сосуды нужно лигировать. Если захватить такой сосуд зажи мом не удается, его прошивают и перевязывают в толще тканей.

Края ран или разрывов печени сближают до их соприкосновения, строго дозируя натяжение нити. Чрезмерное усилие приводит к прорезы ванию хрупкой печеночной паренхимы и снижает жизнеспособность сопо ставляемых тканей. Особенно ухудшается кровоснабжение краев раны после наложения непрерывного шва. Поэтому для закрытия ран печени безопаснее применять простые узловые, 8 образные, а лучше — блоко видные швы Замощина или двойной петлистый шов Мариева, которые на дежнее сопоставляют края и менее склонны к прорезыванию.

350