Hepatology-I-1

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 261

VII. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

На этой стадии заболевания размеры печени увеличены. Если киста рас положена на диафрагмальной поверхности печени, печень смещена книзу и выступает из подреберья. Рентгенологически определяется высокое стояние купола диафрагмы и ограничение ее подвижности, Нередко появляется пра восторонний френикус симптом, боли, иррадиирующие в спину, поясничную область, правую лопатку. При расположении кисты по передне нижней по верхности печени может определяться выпячивание брюшной стенки, а при латеральной локализации — деформация реберной дуги и ребер.

Если образование доступно пальпации, оно имеет гладкую поверх ность, полусферическую форму. Консистенция может быть от эластиче ской до каменистой плотности при обызвествлении. Пальпация обычно безболезненна. Боли появляются при нагноении кисты или воспалении окружающих ее тканей. Если крупная киста предлежит непосредственно к передней брюшной стенке, то иногда удается определить характерный симптом «дрожания гидатид».

3. Терминальная стадия. Характеризуется развитием осложнений. Наиболее часто наблюдается нагноение эхинококковой кисты. Гное родная флора попадает в ее полость сквозь мелкие трещины хитиновой оболочки из прилежащих желчных протоков, в которых локально разви вается желчная гипертензия. Больные отмечают появление сильных бо лей в груди, подреберье, эпигастрии. Одновременно повышается темпе ратура, температурная кривая принимает гектический характер. Быстро нарастают симптомы интоксикации, сопровождающиеся потрясающими ознобами и проливным потом. Прогрессирует истощение. В дальнейшем может развиться сепсис, а также прорыв гнойника в брюшную или плевраль ную полость. В очень редких случаях прорыв и опорожнение нагноившейся кисты происходит наружу или в один из прилежащих к ней полых органов, при этом возможно образование желчных свищей. Разрыв паразитарной кисты может наблюдаться при больших, поверхностно расположенных кистах, стенки которых бывают истонченными. Иногда этому способству ет легкая травма. Содержимое кисты вместе с дочерними пузырями изли вается чаще всего в свободную брюшную полость, вызывая диссемина цию эхинококка. Это сопровождается коллапсом, болевыми ощущениями и аллергической реакцией в виде крапивницы. Кистозное образование при этом быстро уменьшается в размерах. Такое осложнение, по данным И.Я. Дейнеки (1968) встречалось прежде у 7–8% больных, но с появле нием УЗИ и КТ, обеспечивших раннюю диагностику эхинококкоза, часто та разрывов явно снизилась. Возможен также прорыв эхинококковой кисты во внутрипеченочные желчные пути. Тогда развивается тяжелый приступ печеночной колики, холангит и желтуха вследствие обтурации

протоков дочерними пузырями [Бойчук В.В. и др., 1967].

261

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 262

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

При расположении кисты в воротах печени сдавление печеночных протоков и воротной вены может вызвать обтурационную желтуху и пор тальную гипертензию. Ларвоциста, растущая вблизи кавальных ворот, приводит к сдавлению печеночных вен и образованию асцита.

Вслучае гибели паразита содержимое кисты рассасывается, а стенки

ееобызвествляются и окружаются рубцовой капсулой. В таком состоянии они могут находиться в печени в течение многих лет, не вызывая иных па тологических изменений.

Диагностика

Лабораторные методы диагностики эхинококкоза направлены на выявление изменений, возникающих под влиянием аллергизации организ ма токсинами паразита, а также воспалительных и функциональных сдви гов, которые вызваны пребыванием в печеночной ткани эхинококковой кисты. Красная кровь обычно не изменена, возможна незначительная ане мия. Отмечается ускоренная СОЭ, при нагноении — лейкоцитоз. Харак терным признаком является эозинофилия (обычно 5–7%), но констатиру ют ее далеко не у всех больных . Эозинофилию чаще обнаруживают на ранней стадии инвазии, появление ее в более поздние сроки может свиде тельствовать о нарушении целостности хитиновой оболочки паразита (микротрещины). После эозинофилия исчезает. Нередко имеет место ги поальбумин – и гиперглобулинемия.

Большую диагностическую ценность имеют специфические реакции. Раньше проводили внутрикожную пробу с эхинококковым антигеном — реакция Кацони, которая оказывалась положительной в 75–95% случа ев. Однако при постановке этой пробы изредка возникала выраженная об щая аллергическая реакция (вплоть до анафилактического шока), особен но при повторном ее применении. К тому же после хирургического лечения следовая положительная реакция Кацони сохраняется в течение 10–15 лет, что не позволяет использовать пробу для выявления рецидивов эхинокок коза. С появлением более чувствительных и безопасных методов иммуно

логической диагностики от анафилактической пробы отказались. Наибольшее распространение получила реакция латекс/агглю/

тинации, которая бывает положительной у 97–98% больных эхинокок козом. Об излечении от эхинококкоза свидетельствует постепенное сни жение титра реакции. Высокоинформативны и другие серологические тем ты — РНГА с эхинококковым антигеном, реакция двойной диффузии в геле и иммуноферментная реакция [Петровский Б.В., Милонов О.Б., 1985].

262

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 263

VII. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

Достаточно показательной и простой является проба Анфилогова — после пальпации живых эхинококковых кист существенно возрастает эози нофилия периферической крови.

По данным Е.С. Лейкиной с соавт. (1987), наиболее чувствительны ми и специфичными являются РНГА и ИФА, обладающие 90–100% точ ностью. Небольшой процент ложноположительных результатов связан, по мнению авторов, с присутствием в диагностикумах компонентов, общих с антигенными компонентами других видов и с группоподобными антигена ми хозяина. Возникновение ложноотрицательных реакций связано с лока лизацией, стадией развития и состоянием эхинококковых цист. Ложно отрицательные реакции могут иметь место при поражении легких, селе зенки и мозга. Серонегативный ответ отмечается при наличии мертвых, петрифицированных или, наоборот, молодых несформировавшихся цист.

Инструментальные методы исследования

Обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости, позволяет выявить обызвествление кисты, а также кисты, расположенные в легких. Кроме того, выявляется выпячивание купола диафрагмы, высо кое его стояние и ограничение подвижности.

СЦГ печени, информативность которой составляет около 75%, в по следние годы утратила свое значение. Кисты выглядят в виде «холодных» очагов или дефектов накопления РФП. Более современным является электрорентгеносканирование, которое дает представление об анатомо топографических взаимоотношениях органов и скелетотопии кистозного образования в печени, что позволяет правильно выбрать хирургический доступ.

Сонография является наиболее безопасным и доступным методом. Информативность исследования составляет 89–92%. При этом обнаружи вается анэхогенное образование округлой формы с четкими, ровными кон турами. С помощью УЗИ удается точно определить размеры кисты и ее локализацию.

Компьютерная томография. Эхинококковые кисты проявляются на КТ в виде округлых зон со снижением коэффициента абсорбции, при этом можно выявить образование диаметром 0,5–1,0 см. Разрешающая способность исследования существенно возрастает при использовании метода «усиления изображения».

Селективная ангиография печени выявляет в артериальной фазе овальное или округлое образование, окруженное сосудами, дугообразно смещенными и сближенными между собой по периферии кисты, в парен химатозной фазе — дефект контрастирования, соответствующий форме и

263

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 264

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

размерам кистозного образования, накопление контрастного вещества по периферии последнего (между фиброзной и кутикулярной оболочками) — положительный симптом Русина, а также смещение расширенных вен, окружающих кисту [Альперович Б.И., 1983].

Лапароскопия представляет диагностическую ценность при поверх ностном расположении хотя бы некоторой части паразитарной кисты в до ступных осмотру участках печени. Визуально эхинококковая киста пред ставляет собой выступающее из печени объемное образование с гладкой, блестящей или матовой поверхностью желтоватого или сероватого цвета. Если выбухающая капсула кисты прикрыта тонким слоем печеночной тка ни, то поверхность кисты мелкозернистая, цвет ее розовый или красный. Обызвествление капсулы делает поверхность шероховатой и плотной, и придает ей белесоватый цвет [Геллер И.Ю., 1989].

Интраоперационная холангиография позволяет определить со отношение кисты с внутрипеченочными желчными протоками. Такая ин формация чрезвычайно важна при центральном расположении крупных кистозных образований, при множественных кистах и помогает в выборе наименее опасного доступа и объема вмешательства. Это исследование незаменимо в случае прорыва кисты в желчевыводящие пути. Холангио графия, выполненная после удаления паразита, контролирует целость желчных протоков [Фэгэрэшану И. и др., 1976]. В случаях сообщения ос таточной полости с протоковой системой обнаружение дефекта во время операции облегчается пункционным введением в дистальнее пережатый гепатикохоледох красящих веществ (индигокармин, метиленовый синий).

Лечение

Попытки фармакотерапии гидатидного эхинококкоза всевозможны ми противопаразитарными средствами заканчивались, как правило, неуда чей, поскольку большинство препаратов не проникает через хитиновую оболочку кисты. Частичный эффект был отмечен при использовании ме бендазола (до 0,6 г/сут) в течение 4 недель, что вызывало гибель неболь ших ларвоцист. Более результативным оказалось применение албендазола по 10 мг/кг в сутки в течение 3 месяцев при неосложненном течение эхи нококкоза в начальной стадии болезни — мелкие кисты во многих случаях утрачивают жизнеспособность и подвергаются инволюции [Gil Gran de L.A. et al., 1993]. Однако консервативное лечение не гарантирует вы здоровления и неэффективно при крупных кистах.

Единственным надежным способом избавления от гидатидного эхино кокка остается хирургическое лечение.

264

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 265

VII. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

Если диагноз эхинококкоза сомнений не вызывает, плановую опера цию не следует откладывать, поскольку со временем опасность всевоз можных осложнений неуклонно возрастает. Можно немного подождать лишь в тех случаях, когда маленькая бессимптомная киста целиком нахо дится в толще органа, так как по мере увеличения и приближения кисты к капсуле печени доступ к ней упрощается.

При расположении паразитарной кисты в левой половине печени (I–IV сегменты) операции выполняют путем срединной лапаротомии. Ма пуляции в области V–VI сегментов печени более безопасны и удобны че рез подреберный разрез. При локализации очага в VII–VIII сегментах пе чени может потребоваться тораколапаротомный доступ.

Ранее неоднократно обращалось внимание на терминологическую пу таницу в отношении названий этих операций [Дейнека И.Я., 1968; Мило нов О.Б., 1972]. Она касается употребления словосочетаний с tomia (рассечение) и ectomia (иссечение, удаление). Это связано с отсутствием общепринятой точки зрения на то, следует ли относить фиброзную капсулу к составным частям паразитарного образования. Мы считаем, что удаление всех собственных тканей паразита является ни чем иным, как эхинококкэкто мией, даже когда фиброзная капсула остается. Название «эхинококкото мия» в таких случаях семантически неверно, поскольку окружающая кис ту соединительнотканная оболочка формируется организмом хозяина и не является эхинококком как таковым.

Кроме того, различный смысл вкладывают в слова «открытая» или «закрытая» в названиях операций при эхинококкозе. Одни понимают под эт им определенные действия в отношении остаточной полости на месте извле ченного паразита, которая может быть дренирована наружу, либо замкнута или устранена, т.е. закрыта. Другие так обозначают способ выполнения ос новного этапа операции, т.е. собственно эхинококкэктомии — со вскрытием или без вскрытия оболочек паразита. Мы разделяем взгляды последних.

В зависимости от расположения ларвоцисты в печени, ее размеров и стадии развития, возникающих осложнений и общего состояния больного применяют различные оперативные вмешательства.

1. Эхинококкотомия

Вскрытие и опорожнение эхинококковой кисты с подшиванием ее капсулы к ране брюшной или грудной стенки ушло в прошлое. Тем не ме нее, в исключительных случаях такое паллиативное вмешательство может оказаться единственно возможным у крайне тяжелого больного с трудно доступной нагноившейся кистой. Операция обрекает больного на очень длительное послеоперационное лечение с высокой вероятностью ослож нений и неблагоприятного исхода.

265

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 266

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

2. Эхинококкэктомия

Операция состоит в удалении всех паразитарных элементов кисты — хитиновой и герминативной оболочек и их содержимого. Окружающая кисту фиброзная капсула, образуемая организмом хозяина и не являющая ся чужеродной ткань, при этом не иссекается. Обычно такую операцию выполняют при неосложненных молодых, небольших кистах, а также при глубокозалегающих кистах, особенно в центральных отделах печени.

Любые манипуляции на паразитарной кисте предваряют тщательным ограничением зоны вмешательства от брюшной полости и близлежащих органов, чтобы не допустить случайного обсеменения содержимым кисты. Затем кисту пунктируют толстой иглой и отсасывают жидкость. Вместо нее в полость кисты на 2–3 минуты вводят 2% ный водный раствор формальдегида, оказывающий губительное действие на зародышевые элементы эхинококка.

Необходимо подчеркнуть, что даже сильно разведенный формалин обладает выраженным местноповреждающим и общим гепатотоксическим действием. Поэтому, когда эхинококковая жидкость окрашена желчью, что указывает на связь кисты с протоковой системой печени, от заполнения кисты раствором формальдегида следует отказаться. Такая манипуляция абсолютно противопоказана и при симптомах прорыва кисты в желчевы водящие пути. Химический ожог желчных протоков влечет развитие хо лангита, рубцовых стриктур.

После аспирации обеззараживающего раствора ларвоцисту вскрывают, освобождают от дочерних пузырей, остатков жидкости, и хитиновую оболоч ку осторожно тупым и острым путем отделяют от фиброзной капсулы.

В редких случаях, когда небольшая по размерам киста расположена большей частью поверхностно, паразитарные оболочки удается вылущить, не нарушая их целостности, что называют закрытой эхинококкэктомией. Следует заметить, что вероятность случайного повреждения или разрыва нежной, напряженной кутикулы эхинококка в процессе ее выделения весьма высока, т.е. возможность вторичной инвазии при таком способе операции не исключается.

Полость, остающуюся после удаления паразита, протирают тампоном, смоченным 3% ным раствором формальдегида в глицерине или 10% ной йод ной настойкой, чтобы уничтожить зародышевые элементы эхинококка, кото рые иногда попадают на фиброзную капсулу. Некоторые хирурги предпочитают производить термическое обеззараживание стенок остаточной полости путем лазерного облучения, аргоно плазменной коагуляции или криодеструкции.

Дальнейшие действия в отношении остаточной полости зависят от ве личины и топографии кисты, эластичности фиброзной капсулы, возникших

266

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 267

VII. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

осложнений и ряда других обстоятельств. Варианты завершения операции могут быть следующими:

Марсупиализация остаточной полости — подшивание фи брозной капсулы к париетальной брюшине по краям раны брюш ной полости. Несмотря на простоту и кажущуюся возможность контролировать течение раневого процесса в случае воспаления, возлагаемых надежд зачастую не оправдывает, уступает по бли жайшим и отдаленным результатам другим лечебным способам. Заживление открытой полости протекает значительно дольше, растягиваясь порой на многие месяцы, в 40–52% случаев сопро вождается формированием гнойных и желчных свищей, арозив ными кровотечениями. Послеоперационная летальность достигает 11–22% [Фэгэрэшану И., 1976]. Мы отказались от марсупили зации остаточной полости из за неудовлетворительных ближай ших результатов и считаем обязательным дренирование остаточ ной полости в зависимости от ее размера сочетаемое с ушивани ем или тампонадой.

Наружное дренирование остаточной полости трубкой в

настоящее время является одним из наиболеее распространенных способов завершения эхинококкэктомии. К нему прибегают, ког да любые варианты редукции остаточной полости технически нео существимы или недопустимы. В таких случаях наружные края фиброзной капсулы сшивают вокруг дренажной трубки, которую выводят через контраппертуру. Трубку извлекают, когда выделе ния по ней прекращаются. Методика не исключает возможности образования желчного свища, но случается это нечасто. При дли тельном желчеистечении по дренажу выполняют фистулохолангио графию, уточняя его источник и причину. Назобилиарное дрениро вание или эндоскопическая папиллосфинктеротомия могут умень шить холеррагию и ускорить заживление остаточной полости.

Зашивание наружных краев фиброзной капсулы наглухо или подшивание их к париетальной брюшине без дрениро/ вания. Если фиброзная капсула тонкая и достаточно эластичная, что бывает только при неосложненных молодых гидатидах, то ос таточная полость быстро спадает под давлением окружающих тканей. В противном случае она превращается в непаразитарную псевдокисту, которая порой нагнаивается и требует повторной операции.

Сшивание стенок остаточной полости изнутри (капи/ тонаж) киссетными или П образными швами. Такой способ

267

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 268

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

применяют, когда окружающие кисту фиброзные ткани ригидны и нет надежды на быстрое смыкание стенок полости. Капитонаж сопряжен с опасностью повреждения иглой окружающих кисту сосудов и желчных протоков. Он противопоказан в случаях рас положения кисты вблизи глиссоновых и кавальных ворот печени, нижней полой вены.

Склеивание стенок остаточной полости [Бабур А.А., 1966; Милонов О.Б., 1974]. Прочность соединения с помощью клеевых композиций невелика, поэтому способ применим лишь при не больших кистах с тонкой соединительнотканной капсулой.

Тампонада остаточной полости прядью большого саль/ ника. Хорошо кровоснабжаемый участок большого сальника подводят без натяжения и распластывают по внутренней поверх ности фиброзной капсулы, фиксируя его к ней отдельными швами. Из предосторожности вблизи устанавливают дренажную трубку, страхующую от возможного скопления сукровично желчной жид кости в брюшной полости. Методика получила широкое распро странение благодаря простоте и хорошим послеоперационным результатам — отмечено ускорение репаративных процессов в печени, снижение количества послеоперационных осложнений.

Внутреннее дренирование остаточной полости в тощую кишку, «выключенную» по Ру, или в желудок через трубку, сфор мированную из его стенки. Подобные операции редки. К ним при бегают, когда имеет место обильная холеррагия в полость кисты, а магистральные желчные протоки свободно проходимы по дан ным холангиографии.

3.Эхинококкэктомия с частичным или полным удалением фиброзной капсулы

Внекоторых случаях протосколексы могут проникать через мельчай шие дефекты хитиновой оболочки за ее пределы и внедряться в фиброзную капсулу. Исследованиями Института паразитологии (Москва) было показа но, что протосколексы способны длительное время оставаться живыми в фиброзной капсуле, давая рост новой кисты. Это подтверждается извест ными в клинической практике случаями рецидивов in situ спустя многие го ды после эхинококкэктомии. Описания таких наблюдений служат доводом в пользу иссечения фиброзных тканей в окружности кисты. По данным Ин ститута хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, именно при подобных опе рациях получены наилучшие отдаленные результаты [Икрамов Р.З., 1999].

Однако следует учитывать, что сосуды и желчные протоки, оттесня емые растущей кистой, постепенно «концентрируются» по периферии об

268

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 269

VII. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

разования и вовлекаются в фиброзную капсулу. Поэтому удаление пери цисты не только увеличивает травматичность операции, но и таит опас ность повреждения крупных трубчатых элементов органа.

Возможность целиком удалить кисту с фиброзной капсулой, не вскры вая просвета, представляется нечасто. Такая операция, называемая, «иде альной эхинококкэктомией», осуществима, когда паразитарное образова ние расположено по краю печени и связано с ней на небольшом протяже нии.

В большинстве случаев фиброзную капсулу иссекают лишь частично, углубляясь в толщу печени только там, где не бывает крупных сосудов и желчных протоков. Этому предшествует вскрытие кисты и удаление пара зитарных оболочек. Таким образом остаточная полость уплощается, вход в нее расширяется. Операцию завершают цистооментопластикой или заши ванием печеночной раны над оставленной пластинкой соединительной тка ни и подведенной к ней дренажной трубкой. Во всех случаях устанавлива ют трубчатый дренаж в подпеченочное пространство.

Безусловным показаниям к операции такого объема является обы звествление фиброзной капсулы, препятствующее в дальнейшем исчезно вению остаточной полости — источника всевозможных послеоперацион ных осложнений. При нагноившихся эхинококковых кистах удаление всей или большей части фиброзной капсулы предотвращает образование гной ных свищей, а в случаях прорыва кисты в желчный проток — длительно незаживающих желчных свищей.

Мы считаем нецелесообразным удаление эластичной фиброзной кап сулы при эхинококкэктомии, поскольку незначительное улучшение отда ленных результатов не окупает высокой травматичности и риска такого ро да операции.

4. Резекция печени

Иссечение эхинококковой кисты единым блоком с прилегающей пе ченочной паренхимой является радикальным лечебным пособием, исклю чающим паразитарное или бактериальное обсеменение брюшной полости содержимым кисты.

Показаниями к резекции печени при эхинококкозе могут быть:

обызвествление кисты,

нагноение кисты,

очень большие или множественные кисты в одном анатомическом отделе печени.

Операции могут носить характер как атипичных, так и анатомических резекций. В первом случае удаляются периферические фрагменты печеночной

269

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 270

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

ткани с сохранением сегментарных и более крупных глиссоновых триад. Это возможно лишь при краевом или поверхностном расположении кист.

Анатомические резекции представляют собой удаление сегментов, секторов или долей печени с перевязкой соответствующих сосудистых но жек. К обширным резекциям прибегают, когда окружающие кисту ткани настолько изменены (атрофия вследствие сдавления, воспаление), что сохранение их становится бессмысленным или опасным. Массивные ре зекции печени, пораженной эхинококком, допустимы при наличии викар ной гипертрофии остающейся части органа.

Малоинвазивные окклюзии

Впоследние годы появляется все больше сторонников малоинвазив ных технологий в лечении эхинококкоза печени. Так, Х.А. Акилов с соавт. (1999) рекомендуют выполнять лапароскопические эхинококкэктомии, обязательными моментами которых являются отграничение зоны опера ции марлевыми салфетками, заполнение полости кисты после пункции и аспирации ее содержимого раствором формальдегида, и удаление хитино вой оболочки паразита. После этого остаточная полость обрабатывается раствором перекиси водорода или спиртом и закрывается по одному из об щепринятых методов. Авторы получили 4 осложнения на 24 выполненные операции.

ВИнституте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН и Институте па разитологии (Москва) апробирована методика чрескожной эхинококкэк томии под контролем УЗИ. При этом производится пункция кисты стилет катетером или троакаром, аспирация содержимого, обработка полости гермицидом (30% NaCl), затем под контролем лапароскопа или эндоскопа удаляется хитиновая оболочка, а остаточная полость дренируется и в по следующем закрывается либо самостоятельно, либо с использованием клеевой композиции.

Показаниями к данному виду вмешательства авторы считают:

первичные солитарные кисты, не содержащие дочерних кист;

рецидив солитарной кисты;

тяжесть общего состояния больного или отказ от традиционного вмешательства.

Вслучае ошибочной диагностики и установления паразитарного ха рактера кисты только при пункции, рекомендуют заканчивать вмешатель ство также чрескожным доступом [Гаврилин А.В., Вишневский В.А., 1999].

Лапароскопическое удаление эхинококкоза и пункция эхинококковых кист под ультразвуковым контролем при нынешнем инструментальном ос

270