Hepatology-I-1

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 351

IX. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ

Для шва печеночной паренхимы применяют круглые иглы и рассасы вающийся шовный материал (Vicril, Dexon, Maxon и др. синтетические ма териалы либо кетгут). Нерассасывающиеся нити как инородные тела в случае инфицирования могут длительно поддерживать желчеистечение из раны и стать причиной образования желчного свища. Кроме того, оказав шись в просвете желчного протока, такая нить становится очагом кристал лизации желчных солей и камнеобразования. Неабсорбирующиеся мате риалы могут быть использованы для лигирования сосудистых пучков, хотя и это лучше делать с помощью медленно рассасывающихся синтетических шовных материалов (Polysorb, Polydioxanone — PDS).

Прорезывание нитями краев раны можно свести на нет, если проши вать их через уложенную поверх печени прядь большого сальника, стараясь не нарушить при этом его кровоснабжения. Применение в качестве укре пляющих прокладок различных биологических тканей (фасции, ксеногенной брюшины, свободного фрагмента сальника и проч.) или синтетических мате риалов таит опасность секвестрации с воспалительными осложнениями и распространения не получило.

Большой сальник нередко используют и для перитонизации раны, ко торую после окончательного гемостаза оставляют незашитой. В некото рых ситуациях такой способ оказывается более простым и безопасным. При этом сальник фиксируют к капсуле печени в окружности раны или к париетальной брюшине в проекции раны. Необходимости в укрытии саль ником зашитой раны обычно нет.

Операцию завершают введением дренажной трубки в подпеченочное или поддиафрагмальное пространство, где в первые дни после операции скапливается некоторое количество кровянисто желчной жидкости.

Задача хирурга усложняется, когда рана или разрыв проникают глу боко в толщу органа. Здесь возрастает вероятность повреждения крупных сосудов и желчных протоков. Глубокие разрывы, как правило, имеют зна чительно большую протяженность, нередко — раздробление тканей по краям. Обширные и глубокие травматические дефекты, в отличие от по верхностных повреждений, подлежат обязательной хирургической обра ботке. Первоочередной задачей в таких случаях является остановка крово течения из глубины раны. Наиболее крупные из пострадавших сосудов ли гируют, более мелкие можно коагулировать в моно или биполярном режиме. Для остановки паренхиматозного кровотечения очень удобна ар гоно плазменная коагуляция. Фрагменты паренхимы, которые большей частью утратили связь с печенью, иссекают ножницами, перевязывая сох ранившиеся тканевые «мостики». В огнестрельных ранах объем тканей, подлежащих удалению по такому принципу может оказаться настолько большим, что возникают показания к резекции печени.

351

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 352

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Перевязать обильно кровоточащие сосуды в глубине узкой колото резаной раны становится возможным лишь после расширения ее по ходу соответствующей портальной щели. Чтобы не повредить при этом другие глиссоновы триады или крупные стволы печеночных вен, целесообразно разделять ткани методом дигитоклазии.

Когда наиболее крупные из поврежденных сосудов прошиты и пере вязаны и интенсивность кровотечения заметно уменьшается, рану времен но тампонируют марлевыми салфетками и тщательно осматривают всю печень. Здесь решается принципиальный вопрос об окончательном объе ме операции. Отсутствие очагов темной окраски свидетельствует о сохран ности более или менее крупных сосудистых ножек и позволяет ограничить ся вмешательством на самой ране. Любые сомнения в этом отношении должны быть разрешены интраоперационной холангиографией, поскольку кровеносные сосуды глиссоновых триад повреждаются, как правило, вме сте с сопутствующими им желчными протоками.

Обнаружить в глубокой ране поврежденные желчные протоки значи тельно сложнее, чем кровеносные сосуды. Наиболее крупные из них обыч но захватывают и лигируют попутно с кровоточащими сосудами того же сосудисто секреторного пучка. Электрокоагуляция, достаточная для гемо стаза в сосудах небольшого калибра, вовсе не гарантирует надежного жел честаза. Поэтому примесь желчи в отделяемом из глубокой печеночной раны в первые дни после операции — обычное явление. Объем послеопераци онного желчеистечения зависит от полноты лигирования пострадавших желчных протоков. Чтобы отыскать их, иногда прибегают к тугому запол нению желчного дерева красящими веществами, например метиленовым синим, путем пункции гепатикохоледоха, временно пережатого в дисталь ном отделе. Но тяжелое состояние пострадавших часто не позволяет зани маться такими поисками и требует скорейшего завершения операции. Альтернативным способом предотвращения обильного раневого желче истечения является наружное дренирование внепеченочных желчных пу тей — холедохо или холецистостомия. Их выполнение оправдано при на личии обширной раневой поверхности и затрудненной ревизии глубоких отделов раны.

В отличие от поверхностных повреждений печени глубокие разрывы нельзя зашивать на всю глубину. Это приводит к ранениям иглой или к пе ревязке крупных трубчатых элементов печени, находящихся вблизи пло скости разрыва, а в дальнейшем — к некрозу участков органа, лишивших ся кровоснабжения. Поэтому в таких случаях поступают иначе: на дно ра ны укладывают латексную дренажную трубку с боковыми отверстиями (лучше двухпросветную), над которой рану поверхностно зашивают. Труб ку выводят через контраппертуру в подреберье. Дополнительно дренируют

352

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 353

IX. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ

подпеченочное пространство, а при необходимости — и надпеченочное. Ежедневно рану осторожно промывают и следят, чтобы трубка не забива лась кровяными сгустками. Спустя 4–5 дней или более, когда количество отделяемого по дренажу становится минимальным, трубку сначала подтя гивают, а через 2–3 дня удаляют. Тем самым дают быстрее сомкнуться по лости, оставшейся на месте смещенного дренажа. Одномоментное удале ние трубки может повлечь осумкование и нагноение даже небольшого ско пления жидкости. Прежде чем удалять дренаж, желательно оценить размеры остаточной полости с помощью фистулографии. Сохраняющееся желчеистечение из раны требует более длительного дренирования. Такти ку лечения в таких случаях избирают с учетом результатов фистулохолан гиографии. Сохранность естественного пути оттока желчи позволяет на деяться на самопроизвольное закрытие свища по мере постепенного из влечения дренажной трубки.

Дренирование глубоких колото резаных, а тем более огнестрельных ран необходимо для их заживления от дна. В противном случае рана может быстро закрыться с поверхности, а в глубине ее останется полость, кото рая явится причиной нагноения, гемобилии или других осложнений.

«Неудобное» расположение печеночной раны и неадекватный опе ративный доступ зачастую не позволяют произвести должную хирурги ческую обработку и обеспечить надежный гемостаз в глубине раны. При интенсивном кровотечении, свидетельствующем о повреждении кру пных сосудов, доступ непременно следует расширить любым способом и лигировать эти сосуды. Попытки добиться окончательного гемостаза марлевой тампонадой раны в большинстве случаев оказываются неудач ными. Если же и удается остановить кровотечение таким способом, то тугое сдавление приводит к некрозу тканей в окружности раны и обре кает больного на тяжелые послеоперационные осложнения, сопровож дающиеся высокой летальностью, — рецидивное кровотечение, гемо билию, нагноение внутрипеченочной гематомы и прочие. Анализ боль шого опыта наших предшественников, часто использовавших марлевую тампонаду ран, привел хирургов к выводу, что такой способ операции может быть оправдан лишь в исключительных случаях, когда выполне ние адекватной хирургической обработки по некоторым причинам ока зывается не менее опасным (недостаточный опыт хирурга, отсутствие необходимой анестезиологической поддержки, терминальное состояние пострадавшего). С современных позиций марлевая тампонада печеноч ной раны может рассматриваться как вынужденный способ этапного хи рургического лечения, когда большинство больных приходится опери ровать повторно, предварительно обеспечив все необходимые для этого условия.

353

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 354

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

По завершении хирургической обработки глубоких дефектов печени их нередко тампонируют прядью большого сальника на ножке в надежде на его высокие пластические свойства. Такой прием позволяет справиться и с небольшим диффузным кровотечением, но безуспешен при интенсив ной геморрагии. Края раны поверх сальника частично сшивают, остерега ясь при этом чрезмерным сдавлением нарушить его кровоснабжение. Что бы в узкой, глубокой ране, тампонированной сальником, не возникло цен тральной гематомы, вместе с прядью сальника туда помещают и дренажную трубку.

После удаления множества фрагментов нежизнеспособных тканей раны приобретают корытообразную форму и зашить их невозможно. Такие раны дренируют трубкой и укрывают большим сальником, фиксируя его к капсуле печени.

Перитонизация печеночной раны с помощью большого сальника удается не всегда: могут помешать врожденное укорочение или рубцовая деформация сальника, множественные спайки, высокое расположение ра ны на куполе печени. В последнем случае изолировать рану от свободной брюшной полости можно путем гепатопексии по Хиари (называемой так же верхней гепатопексией). Операция направлена на создание замкнутого щелевидного пространства между печенью и диафрагмой. В подавляющем большинстве случаев необходимость в такой операции возникает при пов реждениях правой доли печени.

Прежде чем приступить к гепатопексии, необходимо отыскать треу гольную связку печени и прошить ее вместе с прилежащей париетальной брюшиной. Эта лигатура послужит ориентиром задней границы швов. За тем дренажную трубку с боковыми отверстиями укладывают вдоль венеч ной (печеночно диафрагмальной) связки и конец ее выводят наружу через прокол в поясничной области. После этого правую долю печени, поддавли вая снизу, прижимают к диафрагме и в таком положении фиксируют сво бодный край печени к париетальной брюшине отдельными швами. Их на кладывают с интервалом 2–3 см на всем протяжении от треугольной до серповидной связки. По такому же принципу осуществляют левосторон нюю гепатопексию, выводя дренажную трубку наружу возле круглой связ ки печени. Но показания к гепатопексии левой доли возникают редко.

Гепатопексия с успехом может быть применена и в тех случаях, ког да раны или разрывы (без повреждения крупных сосудов печени) распо ложены в дорсальных отделах органа и недоступны для хирургической об работки без травматичного расширения доступа и мобилизации печени. При повреждениях в области купола и заднего ската печени, не выходя щих за печеночно почечную связку, прибегают к верхней гепатопексии. Раны и разрывы по задненижней поверхности печени представляют наи

354

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 355

IX. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ

большие сложности в отношении хирургической обработки. Когда такие повреждения не сопровождаются нарушением целости магистральных печеночных вен и нижней полой вены, операцией выбора является ни жнезадняя гепатопексия по Шапкину. Она заключается в том, что рану или разрыв в нижнедорсальном отделе печени прикрывают листком па риетальной брюшины. Его подшивают к заднему краю и нижней поверх ности печени с таким расчетом, чтобы не только закрыть, но и изолиро вать раневую поверхность от остальной брюшной полости. В формируем ое таким образом замкнутое пространство между задней стенкой живота и печенью предварительно устанавливают дренажную трубку, конец кото рой выводят наружу через прокол боковой стенки живота ниже реберной дуги.

Хирургическая обработка ран печени значительно усложняется и объем ее увеличивается, когда имеют место повреждения крупных сосуди стых пучков. Первым внешним проявлением локальной ишемии является изменение окраски отдельных участков поверхности органа, которые ста новятся темными и приобретают фиолетовый оттенок. Они могут распола гаться как в непосредственной близости, так и в отдалении от раны. В по добных обстоятельствах показаны интраоперационная портография или холангиография для уточнения сегментарной принадлежности поврежден ных и лигированных сосудов. Правильный выбор объема операции во мно гом зависит от результатов этих исследований. Аваскулярная зона на ан гиограмме может оказаться значительно большей, чем это представляется на основании внешнего осмотра. Лишенные кровоснабжения ткани поги бают и, если их не удалить, становятся причиной тяжелой интоксикации, вторичных кровотечений, гнойно септических осложнений, печеночно по чечной недостаточности. Многочисленные наблюдения свидетельствуют: чем обширнее зона ишемического некроза печени, тем меньше у больного шансов выжить. Э.И. Гальперин и Ю.М. Дедерер (1987) подчеркивают, что оставление сомнительных в отношении кровоснабжения участков пе чени опаснее, чем ее резекция, даже обширная. Того же мнения придержи ваются все специалисты в этом вопросе.

Объем подлежащих удалению деваскуляризированных тканей может быть различным — от небольшой части одного двух сегментов при пов реждениии субсегментарных сосудистых пучков до половины органа и бо лее в случаях обширного его разрушения.

Глубокие разрывы паренхимы, обнажающие травмированные сосуди стые ножки, позволяют начать резекцию лишенного кровоснабжения участка печени из глубины раны и ориентироваться по ходу ветвей повреж денных глиссоновых триад. Такой способ операции придает ей черты кон тролируемой анатомической резекции даже при повреждении относительно

355

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 356

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

небольших сосудистых пучков. Повреждения сегментарных и более кру пных сосудов всегда требуют типичной анатомической резекции печени.

В некоторых ситуациях, когда необходимость массивной анатомиче ской резекции печени очевидна, но нет условий для ее выполнения (край не тяжелое состояние пострадавшего с некомпенсированной кровопоте рей, отсутствие необходимого оснащения, ассистентов, хирург не владеет техникой операции и т.п.), следует разделить операцию на два этапа. На первом этапе ограничиваются гемостатическими мероприятиями, а спустя несколько часов или даже один два дня выполняют релапаротомию и ра дикально завершают оперативное лечение, обеспечив необходимые для этого условия. Сделать это нужно как можно раньше.

Анатомическая резекция печени может потребоваться и в тех слу чаях, когда никакими другими способами не удается остановить сильное кровотечение, в том числе гемобилию.

Показания к анатомической резекции сегментов, секторов и даже до лей печени возникают не только при повреждениях соответствующих сосу дистых магистралей, но и при массивных разрушениях паренхимы —мно жественных глубоких разрывах, размозжении участков органа или его фрагментации, возникающих в результате тупой травмы, огнестрельных ранений. По сводным данным, представленным А.И. Мариевым и А.К. Ревским (1993), резекции больших участков печени (сегмент и более) при ее травмах выполняются в среднем в 8,5% случаев с послеоперацион ной летальностью 42%. Высокая летальность здесь во многом связана и с тяжестью сопутствующих повреждений.

Если значительные структурные разрушения некоторых участков пе чени не сопровождаются повреждением магистральных сегментарных со судов, возможна и более экономная атипичная резекция печени, назван ная В.С. Шапкиным «резекцией обработкой». Она состоит в удалении всех размозженных тканей и тканей с сомнительной жизнеспособностью, соединенных с печенью более или менее широкими мостиками паренхимы. Путем «резекции обработки» удаляют преимущественно поверхностные или периферические участки печени. Раневую поверхность, которая ока зывается довольно обширной, перитонизируют сальником или изолируют путем гепатопексии. Операцию завершают обязательным дренированием поддиафрагмального и подпеченочного карманов.

Для гемостаза в недоступных участках печени изредка прибегают к перевязке печеночной артерии на протяжении. Отношение хирургов к та кому лечебному пособию неоднозначное, чаще негативное или очень сдер жанное. В отличие от широко применяемой деартериализации печени при онкопатологии ее, при травмах печени с кровотечением перевязывать пе

356

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 357

IX. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ

ченочную артерию приходится на фоне портальной гипоксемии и уже раз вившейся тканевой гипоксии, что утяжеляет локальные ишемические рас стройства. Тем не менее в некоторых трудных ситуациях, когда нет других возможностей справиться с кровотечением, такой способ может оказаться жизнеспасительным. Прежде чем перевязывать печеночную артерию, нужно исключить наличие второго артериального сосуда в печеночно две надцатиперстной связке и убедиться, что пережатие артерии резко умень шает кровотечение. В противном случае лигирование артерии теряет смысл. Перевязка на уровне общей печеночной артерии менее опасна в отношении ишемических повреждений печени, но гемостатическая эффек тивность ее минимальна из за коллатералей и ретроградного кровотока по гастродуоденальной артерии. Перевязка собственной печеночной артерии обеспечивает более надежный результат. Чаще всего к перевязке печеноч ной артерии прибегают как к наиболее простому и доступному способу устранения гемобилии. Окклюзия печеночной артерии путем малотравма тичного катетерного эндоваскулярного вмешательства имеет несомнен ные преимущества перед традиционным способом операции.

Лапароскопические операции

Вопрос о возможности эндовидеохирургической операции при пов реждениях печени решается на основании результатов лапароскопии. Ла пароскопический способ лечения показан при поверхностных дефектах па ренхимы без повреждения сколь нибудь крупных сосудов и желчных про токов. Эндохирургические манипуляции могут быть очень затруднены «неудобным» расположением разрыва или субкапсулярной гематомы, а то и вовсе невозможны при локализации повреждений в недоступных участ ках. Для печени такими зонами являются I сегмент (хвостатая доля), дор сальные отделы II сегмента, большая часть VII и VIII сегментов. Установ ка лапароскопа в наружном отделе правого подреберья и боковой наклон операционного стола влево делают доступными обзору латеральные отделы VII сегмента печени, а также манипуляции в этой зоне.

Паренхиматозное кровотечение останавливают монополярной коагу ляцией плоским или шаровидным электродом. Коагуляцию начинают с на иболее высокорасположенного участка раны с таким расчетом, чтобы сте кающая кровь не ухудшала непосредственного контакта инструмента с тканями и не мешала визуально контролировать процесс. Сгустки, запол няющие рану, поэтапно аспирируют, создавая на их месте ожоговый струп. Небольшие струйно кровоточащие сосуды коагулируют, захватив их кон чиками зажима или диссектором, реже — клипируют. Необходимости в клипировании поверхностных сосудов обычно не возникает. Использование

357

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 358

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

аргонового коагулятора упрощает и ускоряет этот этап операции, позво ляя в то же время создать равномерный, тонкий, плотно фиксированный к раневой поверхности струп.

Небольшое паренхиматозное кровотечение может быть остановлено с помощью клеевых композиций, наносимых на раны (Ochsner M.G. и со авт.,1990; Chen R.G. и соавт.,1998; Orcalli F. и соавт.,1998). Но все же применение фибринового клея лучше сочетать с предварительной коагу ляцией мест наиболее активного кровотечения. Местное применение ге мостатических средств помогает справиться с паренхиматозным кровоте чением из глубины ран, труднодоступных для лапароскопических манипу ляций. Мы с этой целью успешно использовали комплексное полимеризующееся раневое покрытие «ТахоКомб». Осушив рану от кро ви, ее немедленно укрывали несколько большей по размерам пластиной «ТахоКомба», которую тотчас прижимали специальным аппликатором или иным инструментом (например, ретрактором) и удерживали 4–5 мин, до жидаясь плотного слипания с раневой поверхностью. Затем придавливаю щий инструмент осторожно освобождали, придерживая раневое покрытие зажимом. Возможно, применение препарата «ТахоКомб» способно пре дотвратить и желчеистечение из раны (Шуркалин Б.К. и соавт.,2000).

Поверхностные раны после остановки кровотечения не требуют пе ритонизации. Зияющие разрывы печени II ст. (глубиной более 2 см) иног да целесообразно укрыть большим сальником. Его можно фиксировать уз ловыми швами к капсуле в окружности раны, но это довольно сложно вы полнить лапароскопически. Гораздо проще прикрепить прядь сальника несколькими клипсами к капсуле печени непосредственно по краю раны, а лучше — к париетальной брюшине в проекции раны.

При подкапсульных гематомах печени диаметром более 5 см, как и при субкапсулярных гематомах селезенки, возникает опасность двухмо ментного разрыва органа, когда спустя несколько дней отслоившаяся кап сула некротизируется, напряженная гематома опорожняется в брюшную полость, а кровотечение из поверхностного разрыва паренхимы возобно вляется. Поэтому крупные субкапсулярные гематомы подлежат вскры тию, после чего осуществляют гемостаз вышеописанными способами.

Лапароскопическое лечение колото резаных ран печени оправдано, когда эти раны поверхностные. Эндовидеохирургическое вмешательство на глубоких ранах допустимо лишь в тех случаях, когда кровотечение из глубины раны прекратилось, что косвенно свидетельствует об отсутствии повреждений крупных, прежде всего артериальных сосудов. В противном случае попытки гемостаза наложением поверхностного шва на узкую, но глубокую рану печени, или тампонада ее сальником могут повлечь опасную

358

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 359

IX. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ

для жизни гемобилию, нагноение гематомы. Обработка огнестрельных повреждений печени требует лапаротомного доступа.

Тщательная лапароскопическая санация брюшной полости с отмывани ем и удалением всех сгустков крови и аспирацией промывной жидкости пре дотвращает образование спаек, нагноение осумковавшихся скоплений крови.

Операцию завершают подведением дренажной трубки или нескольких трубок к отлогим местам в зоне операции, где могут скапливаться сукрович ные выделения, желчь. Следует заметить, что в послеоперационном периоде из под ожогового струпа может подтекать желчь. Чем глубже печеночная ра на, тем больше вероятность такого осложнения. Хотя желчеистечение неве лико и вскоре самопроизвольно прекращается, недренируемое скопление желчи опасно абсцедированием, желчным перитонитом. Дренажи извлекают обычно на вторые третьи сутки после операции, если выделений по ним нет.

Осложнения травм печени

По литературным сведениям, разнообразные осложнения после травм печени возникают у 20–80% пострадавших, причем при тупой трав ме и огнестрельных ранениях в 2–4 раза чаще, чем при колото резаных ранах [А.И. Мариев, А.К. Ревской, 1993]. С наибольшей частотой ослож нения развиваются после сочетанных повреждений печени.

Существуют различные подходы к систематизации осложнений пече ночных травм. Так, Madding и Kennedy (1965) выделяют инфекционные осложнения, кровотечения, последствия желчеистечения и прочие. А.И. Мариев и А.К. Ревской (1993) подразделяют осложнения по локали зации: со стороны брюшной полости, других органов и систем, со стороны раны. В классификации В.С. Шапкина и Ж.А. Гриненко (1977) разграни чены: 1) шок и кровотечение, непосредственно связанные с травмой;

2)осложнения общего характера, встречающиеся при любых операциях;

3)осложнения, обусловленные повреждением других органов; 4) специ фические осложнения вследствие повреждений самой печени.

Вконтексте рассматриваемой проблемы именно специфические осложнения требуют более подробного освещения.

Желчный перитонит развивается в ближайшие дни после травмы в результате подтекания желчи в брюшную полость из поврежденных вну трипеченочных протоков, редко — из нераспознанных дефектов внепече ночных желчевыводящих путей. Основными причинами такого осложне ния являются неполноценная обработка раневой поверхности и неаде кватное дренирование зоны операции.

359

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 360

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Клиническая картина желчного перитонита до присоединения инфек ции характеризуется смазанностью клинических проявлений. Возника ющие при этом тупые боли в животе, вздутие и парез кишечника, диспеп тические расстройства, субфебрильная температура, лейкоцитоз нередко находят иное, ошибочное трактование, и желчный перитонит диагностиру ется поздно. О желчеистечении в брюшную полость сигнализирует ско пление в ней жидкости, выявляемое при УЗИ.

Желчный перитонит требует оперативного лечения с целью обеспе чения холестаза, отграничения раневой поверхности, санации и полноцен ного дренирования брюшной полости. При обширных раневых дефектах для профилактики желчеистечения показана временная декомпрессия желчных путей (холецисто или холедохостомия), гепатопексия.

Желчные свищи чаще возникают после тяжелых повреждений пече ни на фоне локального нарушения оттока желчи, некроза и секвестрации печеночной ткани, нередко сопровождаемых нагноением. Недостаточно радикальная обработка раны и тампонада ее марлей способствуют разви тию такого осложнения.

Желчные свищи бывают наружными и внутренними. Чаще встреча ются наружные свищи, которые обычно закрываются самопроизвольно при консервативном лечении. Стойкие наружные свищи вынуждают при бегать к повторной операции для устранения желчной гипертензии, удале ния печеночных секвестров или других причин, поддерживающих их суще ствование.

Внутренние желчные свищи травматического генеза отличаются упорством течения и в большинстве случаев требуют оперативного лече ния. В.С. Шапкин и Ж.А. Гриненко (1977) выделяют следующие разновид ности внутренних свищей.

1.Желчно полостные: желчно плевральные, желчно поддиафраг мальные, желчно околопеченочные, которые в свою очередь мо гут быть закрытыми и открытыми. В последнем случае отграни ченная полость над или под диафрагмой, либо под печенью, сооб щающаяся с протоковой системой печени, открывается наружным свищом.

2.Желчно органные свищи: билиобронхиальные, билиодигестив ные и более редкие.

3.Смешанные (желчно полостно органные), когда желчные прото ки сообщаются с просветом бронха, желудка или кишки через от граниченную полость.

Частыми спутниками внутренних желчных свищей бывают под диафрагмальные и внутрипеченочные абсцессы. Примесь желчи в содер

360