Hepatology-I-1

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 361

IX. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ

жимом абсцесса, опорожненного хирургическим путем, указывает на на личие желчного свища. Чрезвычайно ценную информацию для уточнения диагноза дает фистулография.

Операции, предпринимаемые по поводу внутренних желчных свищей, чаще ограничиваются некрсеквестрэктомией, санацией и дренированием полостей печеночных и поддиафрагмальных абсцессов. В некоторых слу чаях приходится прибегать к дренированию желчных протоков, резекции печени, легких.

Некроз и секвестрация участков печени связаны с нарушением их кровоснабжения. Печеночные сосуды могут повреждаться не только в момент травмы, но и в процессе операции. Чаще всего некротизируются края раны, сдавливаемые плотными гемостатическими швами. К некрозу тканей может привести тугая тампонада раневой полости. Обширные ин фаркты печени возникают, когда глубоко наложенным швом захватывают и перевязывают крупные сосудистые ножки или магистральные печеноч ные вены, что обычно остается незамеченным во время операции. После огнестрельных ранений печени очаги некроза в окружности раневого кана ла могут увеличиваться постепенно в течение нескольких дней, что связа но с прогрессированием циркуляторных нарушений в зоне микроструктур ных повреждений.

Небольшие участки некроза могут асептично лизироваться и заме щаться соединительной тканью либо нагнаиваться. Чем массивнее очаг некроза, тем раньше и тяжелее он себя проявляет нарастающей интокси кацией, иногда — гепаторенальным синдромом. К исходу первой недели или несколько позже присоединяются инфекционные осложнения, усугуб ляющие тяжесть состояния больного. При этом в зоне некроза происходит абсцедирование, формируются поддиафрагмальные или подпеченочные гнойники, отмечается сочувственная воспалительная реакция со стороны плевры, легких. По мере секвестрации и отторжения очагов некроза по является желчеистечение, могут возникать эпизоды кровотечения, в том числе гемобилия.

Некроз части печени и сопутствующие ему вторичные осложнения требуют оперативного лечения. Некрсеквестрэктомия не исключает реци дивов кровотечения, возникновения желчных свищей, гнойников. Массив ные инфаркты, особенно осложненные абсцессами печени, гемобилией, являются показанием к резекции печени. В таких случаях чаще всего при бегают к гемигепатэктомии.

Поддиафрагмальный абсцесс относится к наиболее частым осложнениям травм печени. Он возникает в результате инфицирования недренируемых жидкостных скоплений, нагноения некротизированных

361

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 362

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

краев печеночной раны или более крупных участков печени, прорыва вну трипеченочных гнойников в поддиафрагмальное пространство.

В подавляющем большинстве наблюдений поддиафрагмальные гной ники после травм печени расположены справа. Они начинают формиро ваться обычно вскоре после операции, но в некоторых случаях это проис ходит значительно позже — спустя несколько недель или месяцев после выписки больного из стационара. Клинические и лабораторные признаки поддиафрагмального абсцесса часто замаскированы закономерными фи зиологическими последствиями травматичного хирургического вмеша тельства в верхнем этаже брюшной полости. К тому же симптомы ослож нения затушевываются интенсивной антибактериальной и прочей медика ментозной терапией. Поэтому первым признаком поддиафрагмального абсцесса нередко оказывается отсутствие должного улучшения в состоя нии больного, ожидаемого в определенные сроки после операции.

Длительная послеоперационная лихорадка, чаще субфебрильная, и стойкий лейкоцитоз являются наиболее постоянными симптомами ослож нения. Рентгенологическая диагностика поддиафрагмального гнойника в ранние сроки болезни недостаточно информативна. Патогномоничный симптом абсцесса — уровень жидкости с газом над ней — обнаруживает ся далеко не всегда. В то же время такие находки, как реактивный плеврит, дисковидные ателектазы и инфильтрация в базальных сегментах легкого, возникающие при поддиафрагмальных гнойниках, могут быть ошибочно истолкованы как первопричина неблагополучия — послеоперационная пневмония. Ранняя диагностика поддиафрагмального абсцесса возможна с помощью сонографии и КТ. При неблагополучном течении послеопераци онного периода УЗИ живота обязательно, в неясных случаях исследование повторяют неоднократно и оценивают динамику эхолокационной картины.

Обнаружение отграниченного жидкостного скопления под диафраг мой является показанием к санирующему вмешательству. Его целесооб разно начинать с УЗ контролируемой пункции и промывания полости абс цесса, которые могут быть завершены введением туда дренажной трубки для последующих промываний. Наличие в содержимом примеси желчи служит показанием к дренированию с последующей фистулографией. Пункционные методы лечения успешны лишь при «свежих» гнойниках, да и то не всегда. Наличие печеночных секвестров, обширных фибринозно гнойных напластований на стенках пиогенной капсулы требуют санации и дренирования гнойников традиционными внебрюшинными и внеплевраль ными доступами по Клермону или Мельникову.

Нагноение внутрипеченочных гематом. Различают первичные гематомы печени, возникающие в результате центральных или подкап

362

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 363

IX. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ

сульных разрывов органа, и вторичные, образующиеся в глубине чрескап сулярных разрывов и ран печени после их тампонады и зашивания. Чаще всего нагнаиваются вторичные гематомы.

Для нагноения печеночных гематом характерны жалобы больных на ухудшение самочувствия, тупые боли в области печени, слабость, потли вость, порой ознобы. Лихорадка, лейкоцитоз с нейтрофилезом, омоложе нием формулы отмечается в большинстве наблюдений. Содержимое наг ноившихся гематом нередко прорывается за пределы печени с образова нием поддиафрагмальных и подпеченочных абсцессов, возможно развитие и разлитого перитонита.

Нагноившиеся гематомы печени требуют оперативного лечения. Обычное вскрытие и дренирование гнойника не всегда приводит к успеху. Наличие секвестров может долгое время поддерживать гнойное воспале ние и способствует привходящим осложнениям — аррозивным кровотече ниям, желчным свищам, раневому истощению и проч. Большие размеры гнойной полости, наличие нежизнеспособных тканей, обильное желчеи стечение, вторичные кровотечения служат показанием к резекции печени. Радикальная операция в таких случаях значительно увеличивает шансы больного на выживание и выздоровление, и медлить с ней не следует.

Вторичные внутрибрюшные кровотечения могут возникать спустя несколько часов или дней после операции. Через неделю и более сращения брюшины в окружности раны и дренажей становятся достаточ но плотными и препятствуют затеканию крови в свободную брюшную по лость. Это не исключает вторичного наружного кровотечения по дрена жам, тампонам. Внутрибрюшинное кровотечение вследствие двухфазного разрыва печени при субкапсулярной гематоме может возникнуть и в более поздние сроки.

Причины ранних вторичных кровотечений обычно кроются в дефектах оперативной техники, реже — в нарушениях свертывающей системы кро ви, в т. ч. вследствие массивной реинфузии без соответствующей компенса ции утраченных факторов свертывания. Поздние вторичные кровотечения возникают на почве некроза и гнойного расплавления тканей печени.

Вторичные кровотечения, как правило, требуют незамедлительной лапаротомии. Объем оперативного вмешательства выбирают на основа нии результатов ревизии печени. Если простыми способами невозможно обеспечить надежный гемостаз, возникают показания к резекции печени.

Псевдокисты печени травматического генеза формируются на ме сте центральных разрывов или подкапсульных гематом. В отличие от ис тинных кист они не имеют эпителиальной или эндотелиальной выстилки, стенки их образованы фиброзной и грануляционной тканью. Со временем

363

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 364

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

стенки псевдокисты утолщаются и уплотняются, нередко в них протекают некролитические процессы, разрушающие прилежащие сосуды и желчные протоки.

В большинстве случаев травматические кисты возникают в правой по ловине печени. Объем их может достигать 2–3 л, но такие наблюдения ред ки. Обычно диаметр кистозной полости меньше 10 см. Первые недели по сле травмы она заполнена кровянисто желчной жидкостью, постепенно со держимое становится серозным, иногда с примесью желчи. Небольшие травматические кисты долгое время могут ничем не проявлять себя и ока зываются случайной находкой при УЗИ. Крупные кисты склонны постепен но увеличиваться и рано или поздно приводят к различным осложнениям.

По мере увеличения кисты нарастают чувство тяжести, тупые боли в верхней части живота, диспептические расстройства, слабость. Окружаю щая кисту паренхима страдает от сдавления. Аррозия сосуда и кровотече ние в полость кисты сопровождаются внезапным усилением болей, увели чением размеров печени. Если киста имеет связь с протоковой системой печени, возникает гемобилия. Наиболее частым осложнением травмати ческих кист печени является их нагноение. При этом развивается клиниче ская картина абсцесса печени.

Патологические полостные образования в печени легко выявляются с помощью УЗИ и КТ. В ближайшее время после травмы диагноз травмати ческой кисты не вызывает затруднений. В отдаленные сроки — через мно гие месяцы или годы — анамнестическая связь с травмой часто утрачива ется и псевдокисты порой принимают за истинные солитарные кисты пече ни. Это может повлечь ошибочную лечебную тактику. Стенки длительно существующих псевдокист ригидны и не спадаются после пункции или при пункционном дренировании. В таких случаях показано вскрытие кисты традиционным способом, завершаемое не только дренированием остаточ ной полости, но и тампонадой ее прядью сальника на ножке, либо резек ция печени при больших размерах кисты и осложнении кровотечением. Пункционные методы лечения травматических кист в более ранние сроки с момента травмы дают неплохие результаты.

Гемобилия. Клинические проявления и диагностика этого грозного осложнения были рассмотрены в соответствующем разделе главы. Следу ет добавить, что гемобилия возникает не только при центральных и суб капсулярных разрывах печени, но и в тех случаях, когда неадекватная хи рургическая обработка глубоких ран и разрывов, их тампонада и поверх ностное зашивание искусственно создают центральную гематому.

Сброс крови в желчные протоки может происходить как через полость центральной гематомы, так и напрямую через порто или артериобилиар

364

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 365

IX. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ

ную фистулу. Такой механизм гемобилии наблюдается после пункционной биопсии печени, чрескожной чреспеченочной портографии или чрескож ных эндобилиарных вмешательств, когда иглой одновременно повреждают ся прилежащие друг к другу стенки сосуда и желчного протока.

Если операция по поводу травмы печени была завершена дренирова нием внепеченочных желчных путей, выделение крови из дренажной труб ки тотчас сигнализирует о возникновении гемобилии. Диагностические ошибки чаще всего допускаются при поздней гемобилии, возникающей че рез несколько месяцев после травмы. Осложнение в таких случаях проис ходит со стороны посттравматических кист, где в окружающих тканях про должается некролитический процесс.

Безуспешные поиски источника кровотечения в желудке и двенадца типерстной кишке требуют тщательной ревизии печени и желчевыводя щих путей. Наличие полостного образования в печени по данным УЗИ и указание на травму в анамнезе позволяют сделать верное предположение о причине кровотечения в желудочно кишечный тракт. Артериография пе чени уточняет диагноз и помогает избрать оптимальный способ лечения в конкретной ситуации.

Во многих случаях удается достичь хорошего непосредственного и от даленного результата путем селективной эмболизации ветвей или ствола собственной печеночной артерии. Но при наличии крупной гематомы или псевдокисты, участков некроза в печени такой способ лечения нецелесо образен и опасен. Здесь необходим лапаротомный доступ к источнику кро вотечения. Минимальная по объему операция состоит во вскрытии гема томы или кисты по ходу ближайшей портальной щели, перевязке кровото чащих сосудов и поврежденных желчных протоков, дренировании и тампонаде внутрипеченочной полости и завершается холедохостомией. Однако подобные операции не гарантируют излечения — нередко возни кают рецидивы кровотечения, желчные свищи, гнойные осложнения, тре бующие повторных вмешательств.

Признаки нагноения гематомы или псевдокисты, крупные размеры их, наличие некрозов печеночной ткани, неэффективные попытки гемоста за являются показанием к удалению всей поврежденной части печени, если расположение патологического очага позволяет выполнить анатоми ческую резекцию. По литературным данным резекция печени в таких слу чаях дает наилучший результат.

Воздушная и тканевая эмболия описываются как редкие ослож нения травм печени. Воздух может подсасываться через зияющий просвет поврежденной магистральной печеночной вены или через дефект в стенке нижней полой вены при отрицательных цифрах ЦВД.

365

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 366

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Предотвратить воздушную эмболию можно пережатием нижней по лой вены и аорты. В.С. Шапкин рекомендовал с этой целью в опасной си туации вливать физиологический раствор в брюшную полость. Реальная опасность газовой эмболии может возникнуть при создании напряженного пневмоперитонеума для лапароскопии, когда имеется повреждение кру пных вен. Но массивный гемоперитонеум, сопутствующий таким повреж дениям, обнаруживается более простыми и безопасными способами, а ла пароскопические вмешательства при этом противопоказаны.

В кровеносное русло по печеночным венам могут попадать мелкие фрагменты размозженной паренхимы печени из полости напряженной цен тральной гематомы, вызывая типичную клинику эмболии легочной артерии.

Посттравматический гепатит, проявляющийся желтухой, из менением показателей функциональных печеночных проб, лейкоцитозом, субфефрильной температурой, иногда гепатомегалией, развивается в бли жайшие дни после травмы в 2–6% наблюдений. Его связывают с микро структурными повреждениями больших участков печени, внешне предста вляющихся неизмененными.

В патогенезе травматического гепатита важная роль отводится ишемиче ским расстройствам и желчной гипертензии. Нельзя не заметить, что в зоне любого механического повреждения паренхимы печени можно гистологиче ски обнаружить дистрофию и некроз гепатоцитов, отек и клеточную инфильт рацию стромы, застой желчи в канальцах, то есть признаки гепатита. Но эти изменения имеют локальный характер и в большинстве случаев на функции печени в целом и состоянии макроорганизма серьезно не сказываются.

Печеночная и печеночно/почечная недостаточность. Степень функциональных печеночных нарушений в послеоперационном периоде зависит от целого ряда факторов — от тяжести повреждения печени и дру гих органов, исходного состояния печени, объема кровопотери и продол жительности шока, характера операции и многого другого. Так, обширные резекции печени на фоне хронического гепатита или предшествующей длительной ишемии имеют неблагоприятный прогноз, связанный с высо кой вероятностью острой печеночной недостаточности после операции.

Вялость репаративных процессов в ране, плохая свертываемость кро ви нередко указывают на нарушения белковосинтетической функции пече ни. Признаки печеночной недостаточности в той или иной степени про являются уменьшением желчеобразования, расстройствами углеводного и липидного обмена, авитаминозами, снижением детоксицирующей и кли ренсной функций печени.

Развитие печеночно почечной недостаточности после травм печени связывают с массивным аутолизом гепатоцитов и интоксикацией продук

366

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 367

IX. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ

тами их распада. Тяжелые функциональные нарушения почек могут возни кать при относительно небольших морфологических изменениях в них. Для гепаторенального синдрома характерны желтуха, повышение температуры тела, резкое снижение диуреза вплоть до анурии, коматозное состояние. Летальность в таких случаях очень высока. Наиболее надежным способом предотвращения острой печеночно почечной недостаточности в послеопе рационном периоде является полноценная хирургическая обработка пече ночных ран с удалением всех нежизнеспособных тканей.

Список литературы

1.Абакумов М.М., Абдуллаев С.А., Владимиров Е.С., Джагряев К.Р. Разрывы диафрагмы при сочетанных повреждениях груди и живота // Вестн. хир. 1991. № 2. С. 64–68.

2.Абакумов М.М., Владимиров Е.С., Джаграев К.Р. Лапароцентез и лапароскопия в ди агностике повреждений органов брюшной полости у пострадавших с сочетанной травмой // Хирургия. 1991. №12. С.12–16.

3.Абакумов М.М., Хватов Б.В., Лебедев Н.В., и др. Реинфузия крови при поврежде ниях груди и живота // Вестн. хир. 1984. № 4. С. 78–81.

4.Альперович Б.И. Хирургия печени. Томск: Изд во Том. ун та, 1983. 352 с.

5.Бабич И.А., Хохоля В.П. Клинические проявления и диагностика сочетанной травмы органов брюшной полости // Клин. хир. 1989. С. 52–56.

6.Бордуновский В.Н. Трудности диагностики закрытых повреждений печени и селезен ки // Вестн. хир. 1989. № 6. С. 136–138.

7.Боровков С.А., Атаев С.Д. Закрытые травмы печени. Махачкала: Даг. кн. изд во, 1980. 149 с.

8.Вагнер Е.А., Фирсов В.Д., Урман М.Г., Срыбных С.И. Хирургия проникающих тора коабдоминальных ранений // Вестн. хир. 1980. № 7. С. 69–72.

9.Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. М.: Медицина, 1987. 336 с.

10.Гнатюк Б.М. Качественные и количественные пункционные исследования боковых кана лов брюшной полости при закрытой травме живота // Вестн. хир. 1990. № 4. С. 49–52.

11.Горбашко А.И. Диагностика и лечение кровопотери. Л.: Медицина. 1982. 224 с.

12.Горшков З.С., Волков В.С. Классификация повреждений живота и забрюшинного пространства // Хирургия. 1988. № 8. С. 74–77.

13.Гранов А.М., Борисов А.Е. Эндоваскулярная хирургия печени. Л.: Медицина, 1986. 224 с.

14.Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени. М.: Медицина, 1975. 200 с.

15.Журавлев В.А. Большие и предельно большие резекции печени. Киров, 1986. 214 с.

16.Журавлев В.А. Транспеченочное дренирование при высоких рубцовых стриктурах и травматических повреждениях желчных путей // Вестн. хир. 1979. № 6. С. 40–44.

17.Закурдаев В.Е. Диагностика и лечение закрытых повреждений живота при множе ственной травме. Л.: Медицина, 1976. 152 с.

18.Земсков В.С., Радзиховский А.П. Хирургия печени. Киев: Наукова думка, 1985. 151 с.

367

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 368

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

19.Зиневич В.П., Пересторонин А.Н., Серебрянный В.А. Функциональное состояние печени в отдаленные сроки у больных, оперированных по поводу ее травмы // Вестн. хир. 1990. № 1. С. 67–69.

20.Зубарев П.Н., Андреенко С.А. Общие принципы лечения огнестрельных проникаю щих ранений живота // Вестн. хир. 1990. № 1. С. 62–65.

21.Зубарев П.Н., Арустамов А.Г. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях печени // Вестн. хир. 1992. № 9–10. С.231–236.

22.Козлов И.З., Горшков С.З., Волков В.С. Повреждения живота. М.: «Медицина», 1988. 224 с.

23.Коростовцева Н.В. Прекращение притока крови к печени и предупреждение его по следствий. Л.: Медицина, 1971. 159 с.

24.Кошелев В.Н., Чалых Ю.В. Пути синижения летальности при механических повреж дениях печени // Вестн. хир. 1991. № 6. С. 50–53.

25.Кулиев Г.Б. Закрытые травмы печени сочетанные с черепно мозговой травмой // Вестн. хир. 1983. № 2. С. 94–97.

26.Кутушев Ф.Х., Иванов В.И., Урманчеев Ш.И. Оперативная хирургическая тактика при торако абдоминальным ранениях // Вестн. хир. 1989. № 1. С. 57–59.

27.Мариев А.И. Хирургическое лечение закрытых повреждений и ранений печени. Пе трозаводск: Изд во Петр. ун та, 1983. 72 с.

28.Мариев А.И., Ревской А.К. Хирургия травм печени. Томск: Изд во Том. ун та, 1993. 144 с.

29.Милонов О.Б, Мишин В.Ю., Чумаченко П.В. Шов ран печени // Хирургия. 1984. № 4. С. 127–129.

30.Мичурин В.Ф., Зельцер А.К., Король А.П., и др. Особенности клинических проявле ний закрытых повреждений органов брюшной полости при сочетанной краниоабдо минальной травме // Клин. хир. 1989. № 4. С. 22–25.

31.Мороз И.М., Король А.Е. Диагностика и хирургическая тактика при травматических повреждениях гепатопанкреатодуоденальной зоны // Хирургия. 1988. № 1. С. 48–52.

32.Мороз И.М., Король Е.А., Орач Р.И. Диагностика и лечение ранений, травматиче ских повреждений печени // Хирургия. 1983. № 1. С. 25–27.

33.Нахинсон Р.А., Чихачев А.М., Хоменко В.В., Коркин И.В. Диагностика и лечение повреждений печени и их последствий // Хирургия. 1989. № 1. С. 81–84.

34.Николаев Г.Ф. Закрытые повреждения печени. Л.: Медгиз, 1955. 164 с.

35.Пинкас А.Л., Даалиев С.И., Борисов Е.С., Антонов П.А. Диагностика закрытых травм живота. //Хирургия. 1991. № 12. С. 23–25.

36.Пономарев А.А. Клиника и диагностика травматической гемобилии. // Вестн. хир. 1990. № 3. С. 139–142

37.Попов И.Ф., Березка Н.И., Гнедушкин Ю.Н., Явдак А.К. Систематизация осложне ний при сочетанной травме органов брюшной полости и длинных трубчатых костей при дорожно транспортных проишествиях // Хирургия. 1992. № 7–8. С. 75–79.

38.Попов С.Д., Ратков И.Л., Майоров Г.А., Рыжов Б.А. Клинико эксприментальное обос нование допустимости реинфузии крови из брюшной полости при ранениях, проникаю щих в просвет желудочно кишечного тракта // Вестн. хир. 1980. № 3. С. 88–92.

39.Рабкин И.Х., Матевосов А.Л., Готман Л.Н. Рентгеноэндоваскулярная хирургия. М.: Медицина, 1987. 416 с.

368

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 369

IX. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ

40.Райкевич Н.П. Двухфазные разрывы печени и селезенки // Хирургия. 1984. № 3. С. 73 –75.

41.Романенко А.Е. Закрытые повреждения живота. Киев: Здоров'я, 1985. 199 с.

42.Романов Е.С., Владимирова В.Н., Евдокимов А.Ф. Повреждения сосудов печени при ее травме // Хирургия. 1991. № 2. С. 61–63.

43.Тоидзе Ш.С., Израелашвили М.Ш, Чомехашвили З.Д. Временное пережатие долевых портальных трактов при операциях на печени // Вестн. хир. 1987. № 7. С. 17–18.

44.Тунг Т.Т. Опыт лечения повреждений печени // Хирургия. 1972. № 7. С. 58–61.

45.Тунг Т.Т. Хирургия печени. М.: Медицина, 1967. 238 с.

46.Урман М.Г. Хирургическая тактика при травме живота: Дис. /… /д ра мед. наук. Пермь, 1993. 271 с.

47.Хирургическая гепатология / Под ред. Б.В. Петровского. М.: Медицина, 1972. 352 с.

48.Цацаниди К.Н., Черепанин А.И. Реинфузия контаминированной крови в абдоминаль ной хирургии. //Хирургия. 1989. № 7. С. 142–146.

49.Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений. СПб: Гиппократ, 1995. 432 с.

50.Цыбуляк Г.Н., Лебедев В.Ф. Повреждения печени, желчного пузыря, печеночно две надцатиперстной связки // Вестн. хир. 1992. № 9–10. С. 264–271.

51.Цыбырнэ К.А., Барган М.А., Рывняк В.В. Хирургические вмешательства при тяже лых повреждениях печени в эксперименте // Хирургия. 1990. № 9. С. 56–59.

52.Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей. Киев: Здоров'я, 1993. 512 с.

53.Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Семин М.Д., и др. Диагностика и лечение гемо билии // Хирургия. 1984. № 2. С.27–29.

54.Шапкин В.С. Выбор метода и способа резекции печени // Хирургия. 1986. № 2. С. 3–7.

55.Шапкин В.С. Резекция печени. М.: Медицина, 1967. 299 с.

56.Шапкин В.С., Гриненко Ж.А. Зарытые и открытые повреждения печени. М.: Меди цина, 1977. 183 с.

57.Шапкин В.С., Гриненко Ж.А. Резекция печени при ее повреждениях // Хирургия. 1972. № 7. С. 61–65.

58.Шапкин В.С., Гриненко Ж.А., Москвичев В.Г. Неотложная ангиография в диагности ке закрытых повреждений органов брюшной полости // Вестн. хир. 1983. № 7. С. 83–89.

59.Шапкин В.С., Лукьянов П.И. Операции при травме печени с учетом повреждения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков // Хирургия. 1968. № 3. С. 109–115.

60.Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А., Михопулос Т.А. Повреждения живота. М.: Ме дицина, 1986. 256 с.

61.Шумейко В.М., Макаров В.И., Хальченко Е.А. Метод лечения ран печени. //Новые технологии в хирургической гепатологии. СПб.,1995. С.154–155.

62.Шуркалин Б.К., Горский В.А., Кригер А.Г., и др. Перспективы использования клее вых субстанций в лапароскопической хирургии // Эндоскопическая хирургия. 2000. № 6. С. 4–8.

63.Balasegaram M., Joichy S.K. Hepatic resection. The logical approach to surgical manage ment of major trauma to the liver. Am. J. Surg. 1981. Vol. 142 . Р. 580–593.

369

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 370

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

64.Becker H., Markus P.M. Bile duct lesions in liver trauma. //Chirurg. 1994. Vol. 65, N 9. Р. 766–774.

65.Bourgeon R. La resection hepatique "a la demande" dons les traumatismes du foie. //J. Chir. 1984. t.121, N 10. Р. 605–609.

66.Buckhan R.F., Piono G., Dunhams C. Major bowel and diaphragmatic injuries associated with blunt spleen or liver rupture. //J.Trauma. 1988. Vol. 28, N 9. Р. 1317–1321.

67.Buechter H., Zeppa R., Gone Z. The use of segmental anatomy for on operative classifi cation of liver injuries. //Ann. Surg. 1990. Vol. 211, N6. Р.699–675.

68.Bynoe P. Complications of nonoperative management of blunt hepatic injuries. //J. Trau ma. 1992. 32. P. 308–315.

69.Cappiung J., Schaub G., Hosh D.V. Control of massive hemorrhage from vena cava and liver injuries. //Arch. Surg. 1972. Vol. 104 Р. 104–106.

70.Carrillo E.H., Spain D.A., Wohltmann C.D. et al. Interventional techniques are useful ad juncts in nonoperative management of hepatic injuries // J.Trauma. 1999. Vol. 46, N 4. P. 619–622.

71.Chen R.J., Fang J.F., Lin B.C. et al. Selective application of laparoscopy and fibrin glue in the failure of nonoperative management of blunt hepatic trauma // J.Trauma. 1998, Vol. 44, № 4. P. 691–695.

72.Chiskalm T., Leni O.P. Traumatic injuries of the portal vein. //Am. J. Surg. 1972. Vol. 124. P. 770–773.

73.Cochran W., Sabot W.S. Open versus closed diagnostic peritoneal lavage. //Ann. Surg. 1984. Vol. 200, N 1. P. 24–28.

74.Couinaud C. Controlled hepatectomies and exposure of the intrahepatic bile ducts. Paris, 1981. 112 p.

75.Cox E.F., Flancbaum L., Dauterive A.N., Paulson R.L. Blunt trauma to the liver. Analysis of management and mortality in 323 consecutive patients. //Ann.Surg. 1988. Vol. 207, N 2. P. 126–134.

76.Cox E.F., Flancbaum L., Paulson R. Blunt trauma to the liver. //Ann.Surg. 1988. Vol. 206, N 1. P. 126–134.

77.Croce M.A., Fabian T.C., Menke P.G., et al. Nonoperative management of blunt hepatic trauma is the treatment of choice for hemodynamically stable patients: results of a pro spective trial // Ann. Surg. 1995. Vol. 221. P. 744.

78.Cupet P., Baumer R., Roche A. Hepatic hemobilia of traumatic or iatrogenic origin: recept advances in diagnosis and therapy. Review of the literature from 1976 to 1981. //World J. Surg. 1984. Vol. 8, N 1. P. 2–8.

79.Delius R.E., Erankel. W., Coran A.G. A comparison between operative and nonoperative management of blunt injuries to the liver and spleen in adult and pediatric patients. //Surgery. 1989. Vol.106, N 4.

80.Donovan A., Michaelion M., Yellin A. Anatomical hepatic lobectomy in trauma to the li ver. //Surgery. 1973. Vol. 73. P. 883–847.

81.Donovan A., Turrill F., Facey F. Hepatic trauma. //Surg. clin. N. Am. 1968. Vol. 48. P. 1313–1335.

82.Farnell M.B., Spenser M.P., Thompson E., et. al. Nonoperative management of blunt he patic trauma in adults. //Surgery. 1988. Vol. 104, N 4. P. 748–756.

370