Hepatology-I-1
.pdf
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 411
X. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
лее или менее плотную консистенцию. Нашим сотрудником А.О. Новичен ковым были описаны характерные ультразвуковые признаки при различ ных вариантах течения асцитического синдрома.
Впроцессе ультразвукового исследования эти фрагменты осаждают ся, образуя неспецифический пул повышенной эхогенности с четко разли чимым уровнем в карманах брюшины. Замечено, что чем дольше суще ствует асцит, чем более активный образ жизни ведет пациент, тем более крупная взвесь (до 1–2 мм) фиксируется в асцитической жидкости, напо миная картину «звездного неба».
Вслучае асцита, осложненного перитонитом, взвесь разнокалибер ная. Часто встречаются фрагменты до 5–6 мм, представляющие из себя сгустки фибрина. Подобные включения не имеют тенденции к осаждению со временем, свободно флотирующий фибрин при соприкосновении с вну тренними органами налипает на них, образуя весьма причудливые эхогра фические картины («голова медузы»). Очень характерна эхографическая картина асцита перитонита, визуализируемая уже на 2 е сутки. В правом латеральном кармане брюшины между капсулой печени и париетальным листком брюшины при дыхании фибрин натягивается в виде нитей с нечет кими контурами. По мере прогрессирования перитонита количество нитей увеличивается, они переплетаются между собой, становятся разнонапра вленными. Размеры и количество свободно флотирующих фрагментов так же увеличивается. Этиология перитонита отчетливо не влияет на соногра фическую картину.
Вслучае положительной клинической динамики на фоне антибакте риальной терапии фибрин организуется, контуры нитей становятся более четкими, уменьшаются количество и размеры флотирующих фрагментов. Подобная динамика состояния асцитической жидкости вполне может быть оценена с интервалом в 1–2 суток на фоне лечения. При асците онкологи ческой этиологии положительной динамики не наблюдается.
Таким образом, сонография свободной жидкости в брюшной полости имеет важное диагностическое и прогностическое значение. Метод может быть использован в качестве мониторинга и оценки эффективности лече ния у больных с асцитом различного происхождения.
После постановки диагноза СБП необходимо начать интенсивное ком плексное лечение. Основу терапии составляют антибактериальные препара ты. Чувствительность к назначенной терапии оценивается клинически. Сни жение количества нейтрофилов в асцитической жидкости более чем в 2 раза является прогностически благоприятным признаком. Отсутствие положи тельной динамики может свидетельствовать о резистентности микроорганиз мов к назначенным препаратам или о вторичном характере перитонита.
411
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 412
РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
В случае диагностических трудностей может возникнуть вопрос об ис пользовании хирургических методов.
Лапароскопия обладает большими диагностическими возможностями по сравнению с лапароцентезом, позволяя более надежно исключить вто ричный характер перитонита. При необходимости метод из диагностиче ского может перейти в лечебный, обеспечивая возможности санации брюшной полости и регионарной фармакотерапии.
При выборе антибактериального препарата исходят из типа выявляе мого возбудителя. Принимая во внимание, что наиболее часто в асцитиче ской жидкости удается выявить грамм отрицательную флору, предпочте ние отдается цефалоспоринам третьего поколения или пенициллинам, по тенцированным клавулановой кислотой. При использовании цефотаксима признана схема по 6 г в сутки в три введения в течение недели.
Частота рецидивирующего течения СБП составляет 50–70% в тече ние 1 года. По данным J. Korula (1996), лишь в одном контролируемом исследовании было показано, что профилактическое назначение фторхи нолона (норфлоксацина) снижает частоту развития повторных эпизодов грамм отрицительного СБП (12% против 35% в контрольной группе), однако не оказывает влияние на развитие грамм положительной инфек ции. Кроме того, продолжительный прием фторхинолонов сопровождается появлением резистентных штаммов и другими осложнениями антибиотико терапии. Таким образом, на настоящий момент вопрос о целесообразности профилактической антибактериальной терапии нуждается в уточнении.
Лечение асцитического синдрома
Рассмотрение вопросов, связанных с консервативным или хирургиче ским лечением пациентов с асцитическим синдромом, неразрывно связано с определением цели и задач, которые предполагается повседневно решать клиницистам при планировании лечебной программы. Необходимо отде лять изменения, которые относятся к благоприятной адаптационной реак ции, направленной на поддержание важнейших гомеостатических кон стант от нарушений, являющихся неблагоприятными.
Появление асцитической жидкости в брюшной полости является отражением декомпенсации многих адаптационных систем. С другой сто роны, возникновение асцитического синдрома может рассматриваться как вариант адаптации к новым патологическим условиям, вызванным про грессированием основного процесса.
Теоретически изолированное присутствие физиологически сбаланси рованной жидкости в брюшной полости не может являться причиной для
412
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 413
X. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
столь «крупномасштабных атак» на асцитический синдром при портальной гипертензии. Асцитический синдром является клиническим проявлением перехода процесса в очередную стадию, которой соответствуют определен ные функциональные, морфологические и гемодинамические нарушения. Именно эти нарушения и должны рассматриваться в качестве потенциаль ных объектов приложения возможных лечебных воздействий.
Полноценная коррекция патологических изменений, развивающихся у больных циррозом печени с асцитом, является неотъемлемой и преобла дающей частью в комплексном лечении этой категории больных. Проведение полного объема патогенетически направленной консервативной терапии позволяет увеличить эффективность эндоваскулярных вмешательств как в ближайшем, так и в отдаленном периодах.
Лечение любых осложнений портальной гипертензии всегда необхо димо начинать с терапевтического воздействия на имеющиеся нарушения, эффективность которого нередко определяет выбор дальнейшей лечебной тактики. Объем и продолжительность консервативной терапии зависят от вида осложнений, а также глубины имеющихся гомеостатических рас стройств.
В связи с этим комплексное консервативное лечение больных вклю чает использование следующих терапевтических методов:
—этиотропная терапия;
—диуретическая терапия;
—коррекция гипоальбуминемии;
—мембранотропная и антиоксидантная, гепатотропная терапия.
Кмоменту развития асцитического синдрома возможности этиотроп ной терапии основного заболевания чаще всего исчерпаны.
Применение диуретиков
Ключевым элементом консервативной терапии цирротического асцита является применение диуретиков. При назначении диуретических препа ратов необходимо помнить, что процесс реабсорбции асцитической жид кости из брюшной полости ограничен и варьирует у различных пациентов. В ходе диуретической терапии вследствие повышения выведения натрия и воды из организма создаются условия, благоприятствующие переходу жидкости из брюшной полости в системный кровоток. Однако если потери жидкости существенно превышают возможности реабсорбции асцитической жидкости из брюшной полости, наблюдается прогрессирующее нарушение целого ряда гомеостатических показателей: снижение объема циркули рующей плазмы, системная гипотензия, активация симпато адреналовой и
413
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 414
РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
ренин ангиотензин альдостероновой систем, ухудшение функции почек, нарастание преренальной азотемии, гипонатриемия. Поэтому у пациентов с асцитическим синдромом при отсутствии периферических отеков сниже ние веса тела на фоне диуретической терапии не должны превышать 300–400 г в день. У больных с периферическими отеками имеются боль шие возможности компенсации потерь жидкости, и поэтому у этой катего рии пациентов возможно использование более «жесткой» терапии.
Многообразие фармакопрепаратов, используемых в комплексном лече нии асцитического синдрома, диктует необходимость осознанного адекватно го выбора, соответствующего единой лечебной тактике. Лечебная программа начинается с более простых и безопасных методов, а при прогрессировании патологических изменений используются более агрессивные подходы.
1 этап консервативной терапии включает постельный режим и низко солевую диету.
Горизонтальное положение больного сопровождается позитивными гемодинамическими изменениями. Увеличение венозного возврата приво дит к уменьшению активности симпатоадреналовой и ренин ангиотензин альдостероновой гуморальных систем. В результате улучшается почечный кровоток и снижается уровень задержки натрия в нефроне. Рационально, чтобы количество потребляемой повареной соли не превышало 40 ммоль в день. Полностью безсолевая диета не только может причинять эмоцио нальные переживания, но и привести к появлению преренальной азотемии и гипонатриемии. На первом этапе лечения удается добиться купирования асцитического синдрома приблизительно у 10% пациентов. Обычно это больные с первым эпизодом асцита, без нарушений функции почек и уров нем суточной экскреции натрия с мочой свыше 10 ммоль. У остальных па циентов сочетанием постельного режима и низкосолевой диеты удается улучшить чувствительность к диуретической терапии.
2 этап — дополнительное назначение антагонистов альдостерона. Верошпирон считается базовым препаратов в терапии асцита. Паци
ентам, у которых не удается добиться положительной динамики на первом этапе лечения, показано назначение антагонистов альдостерона — спиро нолактона (верошпирон). Необходимо учитывать, что натрийуретический эффект верошпирона зачительно ниже такового петлевых диуретиков. Эффективность антагонистов альдостерона у большинства больных цир розом печени достаточно высокая.
Верошпирон назначают по 25–50 мг (1–2 таблетки) 3–4 раза в те чение 2–3 недель. Длительный период полувыведения препарата позволя ет его назначать 1 раз в день. Диуретический эффект проявляется обычно на 2–6 день лечения. Эффект зависит от исходного уровня альдостерона.
414
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 415
X.ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Убольных с высоким уровнем данного гормона требуются большие дозы верошпирона (до 600 мг/сут.). Имеются данные, свидетельствущие о высо кой эффективности верошпирона (у 70% больных — положительный ре зультат) в дозах не превышающих 400 мг/сут. Поэтому при неэффектив ности антагонистов альдостерона в дозе 200 мг/сут. целесообразно не уве личивать дозу препарата, а дополнительно назначить препарат с другим механизмом действия. Для усиления диуретического эффекта и поддержа ния натрий калиевого баланса возможно дополнительное назначение ги потиазида по 25–50 мг 1–2 раза в день курсами по 3–4 дня и такими же интервалами между ними или фуросемида по 40–80 мг (1–2 таблетки) 1–2 раза в день в течение 2–3 дней по 2–3 курса с теми же интервалами.
3 этап — дополнительное назначение петлевых диуретиков.
В случаях снижения клубочковой фильтрации и нарушения канальце вой реабсорбции не следует назначать гипотиазид, а также калийсбере гающие диуретики (триампур композитум и модуретик), которые действу ют на уровне дистальной части почечных канальцев.
Эффективным диуретиком является фуросемид. Он эффективен и при высокой интоксикации вследствие печеночной недостаточности. Для до стижения эффекта форсированного диуреза и детоксикации на фоне про ведения инфузионной терапии или асцитореинфузии необходимо отдавать предпочтение внутривенному введению лазикса (раствор фуросемида для инъекции) по 40–60–80 мг 1–2 раза. Одновременно обязательно назна чаются препараты калия в виде поляризующих глюкозо инсулино кали евых смесей.
Дополнительное назначение фуросемида в дозе 40 мг к терапии ве рошпироном оказывается эффективным у 30 % больных.
Нецелесообразно сочетать фуросемид с цефалоспоринами, гентами цином и другими препаратами, оказывающими нефротоксическое дей ствие. Лечение должно проводиться на фоне диеты, богатой калием.
Противопоказаниями к использованию диуретиков являются: первая половина беременности, гипокалиемия, печеночная кома, терминальная стадия почечной недостаточности, механическая непроходимость мочевы водящих путей.
4 этап. Приблизительно у 10 % больных не удается добиться положи тельной динамики асцитического синдрома сочетанным применением пет левых диуретиков и антагонистов альдостерона. Из них лишь у небольшо го числа пациентов оказывается успешным повышение суточной дозы ве рошпирона до 400 мг и фуросемида до 160 мг. На этом этапе повышается значение методов коррекции нарушений гомеостаза, рассмотренных ниже.
415
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 416
РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Коррекция гипоальбуминемии
Диуретики часто оказываются неэффективными при низком колло идно осмотическом давлении и сниженном объеме циркулирующей крови, обусловленных гипоальбуминемией и водно солевыми потерями. Поэтому прежде всего необходимо корригировать белковый и электролитный дис баланс и уже на этом фоне назначать диуретики.
С этой целью должны использоваться нативные белковые препараты: нативная и свежезамороженная плазма, растворы альбумина, протеин. От применения белковых гидролизатов следует отказаться, поскольку на фо не нарушенной функциональной способности печени они усиливают имею щуюся азотемию и могут стать причиной развития острой печеночной не достаточности.
В то же время введение нативных чужеродных белковых препаратов может стать причиной развития аллергических реакций различной степени выраженности, усугубляющих нарушение функций печени. Возникновение подобных осложнений исключает возможность применения этих инфузи онных средств, а в качестве альтернативы важное значение приобретают аутогемотрансфузии и реинфузии асцитической жидкости.
Диуретикорезистентный асцит
Существует категория больных, у которых не удается добиться ликви дации асцита. Попытки использования предсердного натрийуретического пептида не привели к увеличению экскреции натрия с мочой у пациентов с резистентным асцитом. Назначение вазодилатирующих простагландинов также оказалось безуспешным как при рефрактерном асците, так и при ге паторенальном синдроме. Назначение тромбоксана А2 позволяет повы сить экскрецию воды и чувствительность к фуросемиду, но и увеличивает риск развития кровотечения портального генеза. В этих ситуациях только хирургическое лечение может не только корригировать асцит, но и улучшить качество и продолжительность жизни этой тяжелой категории больных.
Оперативные методы
До внедрения диуретических препаратов в клиническую практику ла пароцентез оставался единственным методом паллиативного лечения больных с резистентным асцитом. После появления возможности медика ментозного влияния на диурез и натрийурез оказалось, что тотальный парацентез — то есть эксфузия всего объема асцитической жидкости, является более грубым и менее физиологичным методом лечения. Основ
416
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 417
X. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
ными гемодинамическими неблагоприятными последствиями тотального парацентеза являются системная артериальная гипотензия, повышение сердечного выброса, уменьшение центрального венозного давления и пе риферического сосудистого сопротивления. Снижение внутрибрюшного давления сопровождается соответствующими изменениями портального и кавального давлений. Портопеченочный градиент оказывается менее из менчивой величиной. Вероятно, что именно гемодинамические изменения оказывают влияние на выявленные рядом исследователей снижение функ ции почек: увеличение уровня креатинина в сыворотке крови, уменьшение эффективного почечного кровотока.
Необходимо стремиться нивелировать отмеченные неблагоприятные эффекты парацентеза. Для профилактики непосредственных гемодинами ческих нарушений целесообразно избегать быстрого изменения уровня внутрибрюшного давления. Мы отдаем предпочтение дробным эксфузиям асцитической жидкости и редко используем метод тотального парацентеза. Не вызывает сомнения целесообразность мероприятий, направленных на поддержание достаточного объема циркулирующей плазмы, что позволяет нивелировать некоторые неблагоприятные последствия парацентеза. На иболее обоснована инфузия онкотически активных растворов (альбумин, плазма). При отсутствии адекватного введения раствора альбумина то тальный парацентез приводит к снижению сердечного индекса, кровотока по бедренной артерии, легочного капиллярного давления, уровня предсер дного натрийуретического фактора, гипонатриемии и повышению уровня альдостерона. Инфузия альбумина позволяла компенсировать большин ство из вышеперечисленных нарушений. Доказана высокая эффектив ность других, более дешевых, плазмазамещающих растворов (желатиноль, декстран 70).
Использование портосистемного шунтирования основано на коррек ции основного фактора асцитообразования — синусоидальной гипертен зии. Однако вмешательства сопровождаются значительной операционной травмой, которая зачастую становится непереносимой для большинства декомпенсированных больных циррозом печени. Исходя из современных представлений о патогенезе портальной гипертензии и ключевой роли во ротного кровотока для регенерации печени, наиболее обоснованным явля ется применение шунтирующих операций при внепеченочной форме пор тальной гипертензии, при которой асцит развивается значительно реже.
Несмотря на ограничение показаний к портосистемному шунтирова нию при асцитическом синдроме, появление эндоваскулярной методики транюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS) привело к возобновлению споров относительно целесообразности этой категории операций при диуретикорезистентном асците. Процедура
417
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 418
РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
TIPS выступает как альтернатива перитонеоюгулярному шунтированию. Успешное портосистемное шунтирование благотворно влияет на показате ли функции почек: наблюдается увеличение экскреции натрия с мочой, клиренса креатинина, снижается активность ренина плазмы и уровень ан гиотензина II.
Несмотря на то что асцит удается купировать лишь методом портоси стемного шунтирования и только у пациентов, отнесенных по функцио нальному состоянию к группе Child В, выживаемость у оперированных больных меньше, чем при консервативном лечении. Поэтому процедуру TIPS целесообразно выполнять лишь пациентам, включенным в лист ожи дания трансплантации печени.
Таким образом, вопрос об эффективности портосистемного шунтиро вания при резистентном асците, даже в варианте эндоваскулярного вме шательства (TIPS), требует дальнейших исследований. Необходимы ши рокомасштабные, проспективные исследования для сравнения продолжи тельности и качества жизни пациентов с циррозом печени, осложенным асцитическим синдромом в различных группах.
Практически одновременно с сосудистыми портокавальными анасто мозами были предложены «органоанастомозы». В настоящее время омен то и висцеропексии практически не используются в практике как само стоятельные методы лечения портальной гипертензии и асцитического синдрома. С внедрением эндохирургических технологий актуальность во проса о целесообразности формирования органоанастомозов несколько возросла. Несмотря на более чем вековой опыт применения этих вмеша тельств, не раскрыты механизмы формирования сращений и регуляции спаечного процесса. Если у одних пациентов наблюдается развитие мощ ных васкуляризованных сращений, то у других формируются рыхлые, бес сосудистые спайки. Длительный период формирования коллатералей вы водит данную категорию операций в разряд профилактических вмеша тельств с непредсказуемым результатом.
Современная методология хирургии портальной гипертензии требует учета возможности трансплантации печени как единственного радикально го вмешательтва при декомпенсированном циррозе печени. Инициация спаечного процесса в брюшной полости увеличивает кровопотерю при ге патэктомии и негативно сказывается на результатах трансплантации печени.
Применение операции на грудном протоке у ряда больных приводит к улучшению лимфоциркуляции внутренних органов и сопровождается уве личением диуреза, уменьшением веса тела, объема асцитической жидко сти, иногда до полного ее исчезновения. В настоящее время не существует единого мнения о целесообразности применения лимфовенозных анасто
418
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 419
X. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
мозов при лечения стойкого асцита у больных циррозом печени с порталь ной гипертензией. Распространение операций ограничивается тем, что не у всех больных с резистентным асцитом имеются анатомические и лимфо динамические показания к наложению лимфовенозного анастомоза. Од ной из причин неудач считается отсутствие прессорного градиента и рас сыпной тип строения терминального отдела грудного лимфатического про тока. Даже при удачном формировании сроки функционирования лимфовенозного анастомоза при диуретикорезистентном асците непро должительны и редко превышают несколько месяцев.
Среди негативных моментов применения оперативной коррекции лимфодинамической недостаточности важно подчеркнуть усугубление эн догенной интоксикации в ближайшем послеоперационном периоде и угро зу пищеводно желудочного кровотечения.
Широкое распространение при резистентном асците получили опера ции, направленные на возврат асцитической жидкости из брюшной поло сти в венозное русло. С этой целью применяется перитонеокавальное, пе ритонеоатриальное, перитонеоюгулярное шунтирование.
Первые сообщения об использовании шунта типа Le Veen свидетель ствовали о высокой эффективности метода. С накоплением опыта приме нения перитонеовенозного шунтирования оказалось, что эта операция опасна развитием ряда грозных осложнений. Частота осложнений после имплантации перитонеовенозного шунта колеблется от 56% до 74%. На иболее тяжелые из них — коагулопатические кровотечения, которые свя заны с выбросом в кровь тканевого активатора плазминогена, секретиру емого серозной оболочкой брюшной полости. Нередким осложнением яв ляется развитие асцит перитонита вследствие инфицирования клапана. В более позднем периоде развиваются рубцовые облитерации и тромбозы имплантированных клапанов. Средняя продолжительность функциониро вания перитонеовенозного шунта составила 7 месяцев.
Летальность в отдаленном послеоперационном периоде связана с прогрессированием основного патологического процесса, сепсисом, га строинтестинальным кровотечением. Кровотечение из варикозно расши ренных вен пищевода и желудка является грозным осложнением и возни кает чаще у пациентов, имевших в анамнезе подобные эпизоды. Поэтому большинство хирургов высказываются против перитонеовенозного шун тирования у больных с наличием варикозно расширенных вен пищевода и желудка, даже при отсутствии кровотечений в анамнезе. Патогенез крово течений связан, во первых, с повышением объема циркулирующей крови, во вторых — с нарушеними в системе гемостаза вследствие повышенного поступления тромбопластина и других факторов активации фибринолиза.
