Hepatology-I-1

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 291

VII. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

Форма их обычно неправильная.

Предположение об амебной этиологии болезни диктует необходи мость исследования просвета толстой кишки (ректороманоскопия, фибро колоноскопия) в поиске признаков хронического амебного колита. Обяза тельно исследование кала на цисты амеб .

Диагноз амебного абсцесса подтверждается изучением содержимого абсцесса, полученного путем пункции под контролем УЗИ. У 1/3 больных в содержимом удается обнаружить амебы.

Специфическое лечение

Предлагалось множество схем этиотропного лечения амебиаза с ис пользованием различных противопаразитарных средств, а также их соче таний с антибиотиками. Антибиотики не обладают прямым амебоцидным действием, но опосредованно тормозят процесс размножения амеб.

В настоящее время препаратом выбора в лечении амебиаза является ме тронидазол. При амебных абсцессах печени его назначают в более высоких до зах, чем при кишечном амебиазе — по 750 мг 3 раза в день в течение 3 х дней, затем суточную дозу снижают до 1,5 г. Курс лечения составляет 5–7 дней.

Альтернативной схемой лечения остается сочетание делагила (хлоро хина, резохина, хингамина) по 250 мг 3 раза в день в течение 7 дней с под кожными инъекциями 1 мл 1% раствора эметина гидрохлорида ежедневно на протяжении 3 х недель. Дополнительно назначают антибиотики.

Для увеличения концентрации препарата в печени, в частности ме тронидазола, их можно вводить непосредственно в печеночные сосуды (че рез катетеризированные пупочную вену или печеночную артерию).

В результате успешной химиотерапии небольшие амебные абсцессы печени рубцуются, а более крупные трансформируются в псевдокисты, ко торые в последующем иногда нагнаиваются.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению амебного абсцесса возникают при подозрении на бактериальное его инфицирование, при угрозе проры ва или состоявшемся прорыве в брюшную или плевральную полость, при значительных размерах полости распада и тяжелом токсическом процессе.

Методом выбора является чрескожная пункция под контролем УЗИ. При амебном абсцессе обычно достаточно однократной пункции его поло сти с эвакуацией содержимого и введением туда 0,5% ного раствора ме тронидазола или 5 мл 5% делагила с антибиотиками, разведенными в изотоническом растворе натрия хлорида.

291

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 292

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Нагноившиеся абсцессы требуют пункционного или оперативного дренирования полости распада с последующим регулярным промыванием ее до прекращения патологических выделений.

Хирургическое лечение и местная химиотерапия не исключают си стемного лечения амебиаза.

Список литературы

1.Акилов Х.А., Ильхамов Ф.А., Атаджилов Ш.К. Лапароскопическая эхинококкэкто мия из печени // Матер. науч.конф. «Диагностика и лечение опухолей печени». Тез.докл. СПб, 1999. С. 14.

2.Алиев М.А., Ордабеков С.О. Осложненный эхинококкоз. Алматы, Гылын, 1996. С. 216.

3.Альперович Б.И. Альвеококкоз и его лечение. М.: Медицина, 1972.

4.Альперович Б.И. Хирургия печени. Томск: Изд во Томского ун та, 1983. 352 с.

5.Бойчук В.В., Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. О прорывах гидатидозного и альвеолярно го эхинококка в желчные пути // Вестник хирургии им.И.И.Грекова. 1967. № 4. С. 54.

6.Брегадзе И.Л. Унификация терминологии при альвеококозе // Хирургия. 1980. № 6. С. 78.

7.Вафин А.З. Апаразитарность и антипаразитарность хирургических вмешательств при эхинококкозе // Хирургия. 1993. № 4. С. 70–74.

8.Гаврилин А.В., Вишневский В.А., Икрамов Р.З. Чрескожная эхинококкэктомия из пе чени // Матер. науч.конф. «Диагностика и лечение опухолей печени». Тез.докл. СПб, 1999. С. 43.

9.Геллер И.Ю. Эхинококкоз. М.: Медицина, 1989. 208 с.

10.Дейнека И.Я. Эхинококкоз человека / Москва,: Мед., 1968. 373 с.

11.Журавлев В.А. Операбельность при альвеококкозе печени // Хирургия. 1980. № 6.

С.71–75.

12.Журавлев В.А. Очаговые заболевания печени и гилюсные опухоли, осложненные ме ханической желтухой. Изд во Саратовского университета, 1992. 206 с.

13.Здун В.И. Личинки трематод в пресноводных моллюсках Украинской ССР: Автореф. дисс. /.../ д ра мед наук. Киев, 1962.

14.Икрамов Р.З., Вишневский В.А., Чжао А.В., Азимов Р.Х. Хирургия эхинококкоза пе чени // Матер. науч.конф. «Диагностика и лечение опухолей печени». Тез.докл. СПб, 1999. С. 76.

15.Кахаров А.Н., Мадалиев И.Н. Бескровная перицистэктомия в хирургии осложненно го эхиноккоккоза печени. В кн. «Новые технологии в хирургической гепатологии». СПБ, 1995. С. 118–120 .

16.Кротов А.И., Джабарова В.И. Современное состояние химиотерапии эхинококкозов // Мед. паразитол. 1986. №5. С. 82–85.

17.Кротов А.И., Третьяков С.А., Джабарова В.И. и др. // Мед.паразитол. 1977. №4.

С.480–484.

18.Кубышкин В.А., Вишневский В.А., Кахаров М.А. и др. Эволюция методов хирургиче ского лечения эхинококкоза печени // Анналы хирургической гепатологии. 2002. Т. 7. № 1. С. 18–22.

292

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 293

VII. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

19.Лейкина Е.С., Яроцкий Л.С., Озерцовская Н.Н. Итоги и перспективны развития ис следований по иммунологии эхинококкозов // Мед. паразитол. 1987. № 2. С. 3–7.

20.Лубенский Ю.М., Людкова В.М. Химиотерапия неоперабельных форм альвеококко за печени // Хирургия. 1980. № 6. С. 68–71.

21.Павлов Б.А., Шеметов В.Д. Поражение почек при остром описторхозе // Мед. пара зитол. 1986. № 5. С. 18–20.

22.Петровский Б.В., Милонов О.Б. Хирургия эхинококкоза. М.: Мед., 1985.

23.Рахманов Э.Р. Комплексное лечение больных хроническим фасциолезом, осложнен ным бактериальной инфекцией желчных путей // Мед. паразитол. 1987. № 2. С. 32–34.

24.Тумольская Н.И., Озерцовская Н.Н., Сиваков А.Е., Пантелеева Е.Я. Клинико мор фологическая характеристика вариантов течения альвеолярного эхинококкоза чело века // Мед. паразитол. 1981. № 5. С. 11–18.

25.Фэгэрэшану И., Ионеску Бужорк К., Аломан Д., Албу Е. Хирургия печени и внутри печеночных желчных путей. Бухарест: Изд во академии СРР, 1976. 537 с.

26.Хирургия паразитарных заболеваний / Под ред. И.Л. Брегадзе, Э.Н. Ванцяна. М.: Мед., 1976. 310 с.

27.Цыркунов Л.П. Шистосоматоидные дерматиты // Мед. паразитол. 1987. № 2. С. 73–76.

28.Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей. Киiв: Здоровiе, 1993. 512 с.

29.Щербаков А.М. Оптимизация химиотерапии эхинококковой болезни (современное состояние проблемы и пути решения) // Мед. паразитол. 1986. № 5. С. 57–60.

30.Gill Grande L.A., Rodviguez Caabeivo F., Prieto J.G. et al. Randomized controlled teri al of effecacy of albendazole in intraabdominal hydatid disease // Lancet. 1993. V. 342. P. 1269.

293

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 295

ГЛАВА VIII

НЕПАРАЗИТАРНЫЕ АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ

Л.А. Левин,

А.К. Рыбкин

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 297

Абсцессы печени — ограниченные очаги нагноения печеночной па ренхимы. Их разделяют на две этиологические категории: паразитарные и непаразитарные или пиогенные. Следует подчеркнуть некоторую услов ность такого разделения, поскольку «абсцедирование» в очаге паразитар ного поражения без участия бактерий возможно только при проникнове нии в печень кишечных амеб, но амебный абсцесс не является абсцессом в строгом понимании этого термина, т. к. в нем отсутствуют гранулоциты. Любые другие паразитарные абсцессы печени являются результатом вто ричного микробного воспаления в зоне инвазии. Впрочем, и в амебных абсцессах рано или поздно появляется бактериальная флора.

Паразитарные заболевания рассматриваются в главе 7, а данный раз дел посвящен гнойному воспалению печени, которое не связано с парази тарной инвазией.

В первой половине ХХ века частота абсцессов печени по протоколам вскрытий варьировала в пределах 0,45–1,47% [Фэгэрэшану И. и др., 1976]. В 35% случаев источником печеночных гнойников был аппендицит [Ochsner O., 1938]. Активная хирургическая тактика при острой абдоми нальной патологии и применение антибиотиков резко снизили частоту пио генных абсцессов печени, которые теперь встречаются в 0,007–0,015% среди лечившихся в стационаре больных [Жебровский В.В., 2000].

Этиология и патогенез

Причины пиогенных абсцессов печени многообразны. Печеночные гнойники могут быть осложнением болезней или травм самой печени либо следствием заболеваний других органов и систем. К возникновению абс цессов предрасполагают патологические очаговые изменения печени (кис ты, опухоли, гематомы, некрозы и проч.), нарушения печеночного крово тока, билиарная гипертензия, иммунодефицитные состояния, массивность микробного вторжения. Абсцессы печени у лиц молодого возраста чаще связаны с тяжелыми иммунными нарушениями и травмами, а у пожилых людей — с патологией желчевыводящих путей, опухолевыми заболева ниями [Соколов В.И., 1983].

297

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 298

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Вклассификации воспалительных заболеваний печени О.Б. Милонов

иО.Г. Бабаев (1972) разграничивают первичные гнойные поражения и ин фицирование уже существующих патологических образований:

А. Первичные бактериальные абсцессы печени

1.Кокковые

2.Бациллярные

3.Смешанные

Б.Вторичные нагноения печени

I. Нагноения патологических образований печени:

1.Нагноение непаразитарной кисты печени

2.Нагноение распадающегося рака, сифилитической или туберку лезной гранулемы

II.Посттравматические нагноения печени:

1.Нагноение раны или гематомы печени

2.Нагноение вокруг инородного тела печени

Клинико бактериологические исследования показали, что у большин ства больных в гное из полости абсцесса обнаруживаются ассоциации нес кольких видов и типов микроорганизмов — представителей как аэробной, так и анаэробной флоры. Чаще всего это грамотрицательные и грамполо жительные аэробные энтеробактерии (Escherichia coli, Klebsiella pneumo nia, Proteus, Enterococcus faecalis, Enterobacter spp., Pseudomonas spp.), реже — анаэробы (Bacteroides fragilis, Bacteroides spp., Peptostreptococci, Cl. perfringens) и другие микроорганизмы [Благитко Е.М. и др., 1999, Huang C.J., 1996]. Неклостридиальная анаэробная флора встречается у 41,8% пациентов с абсцессами печени [Брискин Б.С. и др., 1988]. В послед ние годы участились сообщения о наблюдавшихся у больных с иммуноде фицитом абсцессах печени и селезенки грибковой этиологии. Возбудите лем их чаще является Candida albicans [Якоб А., 2000].

Возбудители инфекции могут проникать в печень различными путями:

по портальным сосудам;

с артериальной кровью;

из желчных протоков;

контактным распространением из околопеченочного очага воспа ления;

непосредственно через рану (открытые повреждения) или разрыв (закрытые травмы с повреждением полых органов).

Сосуды портальной системы являются основным путем миграции ин фекционных агентов при воспалительных заболеваниях кишечника (аппен

298

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 299

VIII. НЕПАРАЗИТАРНЫЕ АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ

дицит, дивертикулит, эрозивно язвенные энтериты и колиты специфиче ской и неспецифической этиологии, тромбофлебит геморроидальных узлов и проч.), желудка, поджелудочной железы, селезенки. Мощная макрофа гальная система печени обычно успешно справляется с портальной бакте риемией, но может оказаться несостоятельной у резко ослабленных боль ных, истощенных тяжелой или длительной болезнью. Наибольшую опас ность представляет тромбофлебит корневых сосудов портального дерева, пилефлебит. Пораженные сосуды становятся источником эмболии ветвей воротной вены. Инфицированные эмболы блокируют кровоток в некоторых участках печени, вызывая ишемические повреждения тканей, и тем самым создают благоприятные условия для размножения микроорганизмов. С по явлением лейкоцитов и лимфоцитов в зоне повреждения разворачивается интенсивная воспалительная реакция, в ряде случаев принимающая необра тимый прогрессирующий или затяжной характер.

Артериальный путь распространения инфекции в печень может иметь место при септицемии любого происхождения, например, на почве остео миелита, фурункулеза и т. п. Следует заметить, что за редким исключением (септический эндокардит) возбудители инфекции из отдаленных очагов во спаления попадают в печень с артериальной кровью, пройдя через легоч ные капилляры, обладающие высокой фагоцитарной активностью. Этим, вероятно, объясняется редкость артериального метастазирования гнойни ков. Такие случаи свидетельствуют о несостоятельности защитных меха низмов либо о чрезвычайно массивной бактериемии. Первичные бакте риальные абсцессы печени, возникающие гематогенным путем, обычно бывают множественными.

Проникновение микробов из желчных протоков в паренхиму пече ни происходит при гнойном холангите. Непременным условием холан гиогенного абсцедирования является желчная гипертензия любой этио логии (холедохолитиаз, рубцовые стриктуры, опухоли желчных прото ков, продуктивное воспаление и проч.). Застой желчи способствует размножению бактерий, повреждающих перерастянутые стенки прото ков, и вовлечению в воспалительный процесс лимфатических и порталь ных сосудов. Последние сдавливаются воспалительным инфильтратом, тромбируются, и нарастающая локальная ишемия усугубляет тяжесть тканевых повреждений. Для первичных холангиогенных абсцессов осо бенно характерна распространенность поражения, когда в печени обра зуются многие десятки и даже сотни мелких гнойников, постепенно сли вающихся между собой в более крупные, но сохраняющих связь с про токовой системой печени. Регионарные нарушения желчного оттока на фоне латентной инфекции в желчных путях рассматриваются как веду щая причина нагноений патологических образований и гематом печени.

299

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 300

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Консервативными средствами предотвратить холангиогенное абсцеди рование труднее, чем гематогенное, поэтому относительная частота его стала значительно выше, чем полвека назад. Билиарному источнику в развитии абсцессов печени в настоящее время отводится от 30% до 50% [Seeto R.K., 1996]. Подробнее этот вопрос рассматривается в главе, посвященной холангиту.

Примером контактного распространения инфекции являются случаи образования печеночных гнойников вблизи от места пенетрации в печень язв желудка или двенадцатиперстной кишки, а также формирование абсцес сов в IV–V сегментах при остром холецистите. В последнем случае не ис ключается и холангиогенный механизм абсцедирования, в который первона чально вовлекаются печеночно пузырные протоки (протоки Лушки), дрени рующие ограниченный участок печени. По мнению А.А. Шалимова и соавт. (1993), абсцессы печени, возникающие в результате прямого распростране ния гнойного воспаления с желчного пузыря, чаще одиночные и расположе ны непосредственно вблизи ложа пузыря. Но длительное течение болезни может привести к дальнейшему проникновению микроорганизмов в парен химу печени и образованию толстостенных многокамерных абсцессов.

Инфекция, заносимая в печень в момент ее ранения, далеко не всег да приводит к гнойному воспалению. Посттравматические абсцессы воз никают лишь там, где имеются тканевые некрозы с недренируемым ско плением крови и желчи, т. е. питательная среда и условия, способствую щие быстрому размножению микробов.

Вряде случаев патогенетический механизм пиогенных абсцессов пе чени реконструировать невозможно, поскольку источник инфекции об наружить не удается. Гнойники неизвестного происхождения (криптоген ные) даже при тщательном поиске их причин составляют по некоторым данным до 40% первичных абсцессов печени [Seeto R.K., 1996].

Вправой доле печени абсцессы формируются значительно чаще, чем

влевой. Это объясняется тем, что, во первых, туда поступает большая часть портальной и артериальной крови, и во вторых, объекты вторичного нагноения — раны, гематомы, опухоли и проч. — в большинстве своем расположены справа. Множественные гнойники в печени наблюдаются реже, чем одиночные. Общее представление о количестве и локализации абсцессов печени дает анализ 153 клинических наблюдений, проведенный C.J. Huang (1996):

Количественная характеристика абсцессов печени:

300