Hepatology-I-1

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 381

X. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

хронического гепатита в цирротическую стадию (табл. 10.4). Большинство клинико биохимических показателей у компенсированных больных цирро зом печени (Child A) не отличаются от параметров пациентов с хрониче ским гепатитом (Козинец А.А. 2001). По мере снижения функционального резерва печени (Child B) снижается уровнь альбумина (43,8% против 59,6 %) и повышается содержание гамма глобулинов (27,7% против 17,8%). Поэтому диспротеинемия может рассматриваться как наиболее значимый биохимический синдром цирротической стадии.

Таблица 6.4.

Показатели биохимического анализа крови у больных хроническим гепатитом и циррозом печени (М±σ)

* — различия с группой хронический гепатит значимы р<0,05

Инструментальные методы (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно резонансная томография) оценивают преимущественно

381

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 382

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

признаки портальной гипертензии. При диффузных заболеваниях печени роль компьютерной томографии ограничена, поскольку получаемая плот ность ткани печени чаще находится в пределах нормальных значений даже в случаях цирротического поражения органа. Исключение составляют гемах роматоз и жировая инфильтрация, при которых плотность тканей снижает ся диффузно или локально. Магнитно резонансная томография также по зволяет уточнить характер изменений печени: дифференцировать жировую инфильтрацию от фиброза, диагностировать гемохроматоз.

Лапароскопия является одним из наиболее информативных методов диагностики и прогнозирования течения диффузных заболеваний печени. Усиленная возможностями гистологической диагностики лапароскопия с биопсией имеет целый ряд преимуществ перед «слепой» пункционной биопсией печени — «золотым стандартом» диагностики хронических ге патитов. Прежде всего расширяются диагностические возможности мето да за счет визуальной оценки поверхности печени, выбора наиболее «про блемных» зон для прицельной биопсии. Лапароскопия дает возможность выявить очаги размерами 2–3 мм, что превышает чувствительность всех других доступных методов. Кроме того, с помощью лапароскопии удается проследить надежность гемостаза после выполнения биопсии печени, что имеет принципиальное значение в случае выраженной портальной гипер тензии. Осмотр брюшной полости позволяет выявить и проанализировать состав асцитической жидкости при минимальном ее количестве.

Информативность лапароскопии без биопсии низка при начальной стадии цирроза печени. Клинические проявления заболевания на данной стадии схожи с классическими проявлениями хронических гепатитов. На стадии сформировавшегося цирроза диагностические возможности ла пароскопии максимальны. В случае подозрения на гепатоцеллюлярную карциному лапароскопия становится крайне необходимым этапом диагно стической программы. Информативность лапароскопии в отношении верификации очагового поражения печнеи зависит от расположения обра зования по отношению к поверхности печени.

На дистрофической стадии ценность лапароскопии возрастает, что связано с необходимостью дифференциальной диагностики в отношении заболеваний, сопровождающихся асцитическим синдромом.

Несмотря на высокую диагностическую ценность, лапароскопия от носится к числу инвазивных процедур и может сопровождаться развитием тяжелых осложнений практически на каждом этапе исследования (форми рование пневмоперитонеума, троакарная пункция брюшной полости, дополнительные диагностические процедуры).

382

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 383

ПОРТАЛЬНАЯ

ГИПЕРТЕНЗИЯ

В настоящее время под синдромом портальной гипертензии понима ется своеобразная форма нарушения регионарного кровообращения, ко торая характеризуется увеличением градиента давлений между порталь ным и кавальным венозными бассейнами. В норме величина портального давления составляет до 10 мм рт. ст. Портальная гипертензия возникает при увеличении давления в воротной вене свыше 12 мм рт. ст. Увеличение сопротивления на различном уровне воротного кровотока приводит к фор мированию портосистемных коллатералей.

Классификация

В 1974 г. М.Д.Пациора предложила следующую классификацию пор тальной гипертензии.

1.Надпеченочная блокада портального кровообращения:

А.Цирроз Пика.

Б. Болезнь Киари (тромбоз печеночных вен).

В.Синдром Бадда Киари (тромбоз, стеноз, облитерация или сдавле ние извне нижней полой вены выше впадения печеночных вен).

2.Внутрипеченочная портальная гипертензия:

А. Цирроз печени. Б. Опухоли печени. В. Фиброз печени.

3. Внепеченочная портальная гипертензия:

А. Облитерация, тромбоз воротной вены.

Б. Врожденный стеноз, атрезия воротной вены, ее ветвей. В. Сдавление воротной вены извне.

4. Смешанная форма блокады портального кровообращения

А. Цирроз печени в сочетании с тромбозом сосудов портальной системы. Б. Портальный цирроз печени, как следствие тромбоза воротной вены.

М.Д. Пациора (1974) выделяет три стадии нарушения порто пече ночного кровообращения: компенсации, субкомпенсации и декомпенса ции. Компенсированная стадия характеризуется умеренным повышением

383

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 384

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

портального давления, компенсированным внутрипеченочным кровообра щением, спленомегалией. Субкомпенсированная стадия характеризуется высоким портальным давлением, спленомегалией, варикозным расширением вен пищевода и желудка, выраженным нарушением портопеченочного крово обращения. Декомпенсированная стадия характеризуется развитием асцити ческого синдрома и выраженными изменениями центральной гемодинамики.

При внутрипеченочной портальной гипертензии выделяют пресинус оидальный, синусоидальный, постсинусоидальный и смешанный уровни блока.

В.Т. Ивашкин и соавт. (2002) приводят следующую классификацию портальной гипертензии.

I. Надпеченочная:

Тромбоз печеночных вен:

синдром Бадда Киари;

инвазия опухолью. Обструкция нижней полой вены:

мембранозная;

инвазия опухолью. Сердечные заболевания:

констриктивный перикардит;

выраженная трикуспидальная регургитация.

II. Внутрипеченочная:

1. Пресинусоидальная:

Шистосоматоз:

врожденный фиброз печени;

саркоидоз;

хронический вирусный гепатит;

первичный билиарный цирроз;

миелопролиферативные заболевания;

нодулярная регенераторная гиперплазия;

гепатопортальный склероз;

злокачественные новообразования;

болезнь Вильсона;

гемохроматоз;

поликистоз печени;

амилоидоз;

токсические вещества.

384

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 385

X. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

2.Синусоидальная:

все случаи цирроза;

острый алкогольный гепатит;

тяжелый вирусный гепатит;

острая жировая печень беременных.

3.Постсинусоидальная:

венооклюзионная болезнь;

алкогольный центролобулярный гиалиновый склероз.

III. Подпеченочная:

Тромбоз воротной вены:

кавернозная трансформация воротной вены;

тромбоз селезеночной вены;

висцеральная артериовенозная фистула;

идиопатическая тропическая спленомегалия.

Изолированное поражение селезеночной вены ряд авторов обозначает как «левосторонняя портальная гипертензия». Эта форма гипертензии наиболее ча сто встречается в детском возрасте. Было предложено разделять внепеченочный блок на первичный, связанный с патологическими изменениями в самих веноз ных сосудах, и вторичный, обусловленный сдавлением вен внесосудистым пато логическим объектом. Среди врожденных причин первичной внепеченочной пор тальной гипертензии следует отметить такие аномалии, как аплазия, гипоплазия и атрезия воротной вены. Наиболее часто первичная портальная гипертензия у взрослых связана с постнатальной патологией сосудов. Использование пупочных сосудов новорожденного для внутривенной инфузии является одним из наиболее значимых пусковых факторов развития флебита воротной вены с ее последую щим тромбированием. У взрослых портальный тромбоз чаще связан с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости. Вторичная внепе ченочная портальная гипертензия может быть обусловлена сдавлением воротной вены и ее притоков объемным процессом (опухолью или кистой).

Патофизиологические изменения при портальной гипертензии

Патофизиологические теории

Исходя из самого определения портальной гипертензии очевидно, что неотъемлемым признаком у этой категории больных является повышение портального давления. Однако, более патогномоничным для внутрипече

385

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 386

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

ночной формы портальной гипертензии является не увеличение абсолют ных цифр портального давления, а изменение портопеченочного градиен та, то есть увеличение различий между портальным (синусоидальным) да влением и давлением в печеночных венах. Градиент давлений (Р1–Р2), как и градиент в любых гидродинамических системах, является результатом взаимодействия двух основных факторов — потока (Q) и сопротивления

(R). Математическим отражением этого взаимодействия является закон Ома: P1–P2=QxR, где P1–P2 — градиент давлений на протяжении сосуда, а применительно к внутрипеченочной форме портальной гипертензии — портопеченочный градиент. В свою очередь показатель сопротивления или резистентности (R) определяется законом Пуазейля, который может быть представлен математически как R=8nL/r4, где n — показатель вязкости, L — длина сосуда, а r — его радиус. Поскольку длина сосуда и вязкость кро ви являются относительно стабильными показателями, сосудистая рези стентность определяется, главным образом, радиусом сосуда, причем, в свя зи с возведением показателя r в четвертую степень, его даже минимальные изменения вызывают существенную динамику сосудистого сопротивления.

Исходя из двойного влияния на портальное давление как потока крови, так и сосудистого сопротивления, существуют две теории патогенеза порталь ной гипертензии. В соответствие с ретроградной теорией («backward» flow) повышение портального давления является следствием увеличения сосуди стого сопротивления на уровне печени при относительно стабильном притоке крови в висцеральный бассейн. В изолированном виде данная теория не объясняет, почему при формировании многочисленных портосистемных кол латералей, наблюдаемых при циррозе печени, не происходит нормализации портального давления, а напротив, портальная гипертензия прогрессирует. Другая гипотеза связывает гипертензию в портальной системе с повышением притока крови («forward» flow theory — антеградная теория). Eще G. Banty в 1883 г. описал сочетание спленомегалии, лейкопении и анемии. Он одним из первых выдвинул предположение, что портальная гипертензия при циррозе печени является результатом повышенного притока крови по селезеночной артерии. В первой половине XX века эта теория не нашла большого числа сто ронников. Исследования последних десятилетий раскрыли множество фактов, позволяющих по новому интерпретировать идеи G. Banty.

Повышение печеночного сосудистого сопротивления при циррозе печени

В нормальных условиях печеночная сосудистая резистентность невелика. Существуют физиологические колебания кровенаполнения портального сосудистого бассейна без значительного увеличения портального давления.

386

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 387

X. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Регуляция портального кровотока осуществляется преимущественно за счет изменений сосудистого сопротивления на уровне висцеральных арте риол. При циррозе печени, в условиях нарушения естественной сосудистой архитектоники, наблюдается увеличение печеночного сопротивления. Причиной увеличения сосудистого сопротивления является сдавление терми нальных венул узлами регенерации [Kelty R.H., Baggenstoss A.H., Butt H.R., 1950]. Позднее были получены сведения о развитии соединительной ткани вокруг терминальных печеночных венул, их воспалительных, окклюзивных изменениях, «коллагенизации» синусоидов [Mahl T.C., Groszmann R.J. 1990]. Утолщение базальной мембраны синусоидов, ее капилляризация приводят к увеличению гидродинамического синусоидального сопротивле ния. В увеличении внутрипеченочной сосудистой резистентности могут при нимать участие избыточная пролиферация и сокращение эндотелиальных клеток и миофибробластов сосудистой стенки. Изменение сосудистого тону са может быть обусловлено как нарушением соотношения вазодилятаторов и вазоконстрикторов, так и нарушением чувствительности к их воздействи ям клеточных рецепторов. Это определяет возможность фармакологической коррекции портальной гипертензии.

Таким образом, повышение печеночного сосудистого сопротивления является результатом взаимодействия комплекса органических и функцио нальных нарушений. По локализации поражения можно выделить пресинус оидальный, синусоидальный, постсинусоидальный и смешанный уровни бло ка. В зависимости от обратимости изменений целесообразно выделять необратимые или органические поражения и потенциально обратимые или функциональные изменения.

Повышение притока крови в портальную систему

В соответствии с современными представлениями портальная гипертен зия рассматривается как совокупность полиорганных нарушений, связанных с изменениями гемодинамики на регионарном и системном уровнях [Paqu et K.J., 1995]. Хорошо известно существование характерного для септическо го шока с полиорганной недостаточностью гипердинамического состояния, при котором наблюдается повышение сердечного выброса и снижение пери ферического сосудистого сопротивления. В многочисленных эксперименталь ных и клинических исследованиях при портальной гипертензии были выявле ны схожие гемодинамические изменения [Siculer E. и соавт.et al. 1985; Beno it J.N. и соавт. 1989]. На регионарном уровне гипердинамическая циркуляция характеризуется увеличением портального венозного кровотока.

Повышение притока крови в бассейн воротной вены может рассма триваться как одно из проявлений формирования генерализованной

387

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 388

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

гипердинамической гемоциркуляции, характеризующейся высоким сер дечным выбросом и низким общим периферическим сопротивлением. Ука занные гемодинамические сдвиги появляются на самых ранних этапах ра звития портальной гипертензии, часто еще при малоизмененном функцио нальном состоянии печени и предшествуют клинической манифестации заболевания. Имеется параллелизм усугубления гипердинамического ста туса и прогрессирования основного патологического процесса.

Снижение периферического сосудистого сопротивления связано с дей ствием эндогенных вазодилататоров. Наиболее изученными медиаторами полнокровия являются глюкагон, желчные кислоты и нитроксид азота (NO).

Известно, что глюкагон является одним из наиболее сильных вазоди лататоров. Механизм действия глюкагона двойной: расслабление гладкой мускулатуры сосудов и снижение чувствительности к эндогенным вазокон стрикторам, таким как ангиотензин 2, вазопрессин, норэпинефрин. Се лективное удаление его специфической антисывороткой приводит к 30% уменьшению висцерального кровотока при экспериментальной порталь ной гипертензии. Введение гормона больным циррозом печени способ ствует значительному усилению внутриорганной гемодинамики.

Желчные кислоты играют важную роль в развитии портального ве нозного полнокровия после приема пищи. Данное состояние непродолжи тельно и не имеет каких либо негативных последствий, так как большая часть желчных кислот абсорбируется печенью и лишь их небольшое коли чество попадает в периферический кровоток. У больных циррозом печени концентрация этих веществ в крови резко повышена и находится в прямой зависимости от степени портосистемного шунтирования.

Последние годы много внимания уделяется эндогенному вазодилата тору — нитрооксиду (эндотелиальный релакс фактор). Нитрооксид — сильный вазодилататор эндотелиального происхождения. Доказано, что повышение секреции нитрооксида может значительно способствовать со судистой гипореактивности к эндогенным вазоконстрикторам. Блокада действия нитрооксида приводит к значительному снижению системной и органной гипердинамической гемоциркуляции.

Другие субстанции, включая нейропептиды, секретин, холецистоки нин, панкреатический полипептид и эстрогены, вызывают органную вазо дилатацию в фармакологических дозах, которые не достигаются в физио логических условиях.

Периферическая вазодилатация, внутриорганный венозный застой, ра звитие артерио венозных шунтов приводят к снижению эффективного объе ма циркулирующей плазмы. Развивается тенденция к артериальной гипото нии. В результате возникает стимуляция симпатической нервной системы и

388

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 389

X. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

повышенная выработка катехоламинов. Снижение почечного кровотока приводит к активации ренин ангиотензин альдостероновой системы.

Вне зависимости от причины возникновения, повышение портально го притока, несмотря на увеличение объема шунтирующейся крови, может способствовать прогрессированию портальной гипертензии.

Диагностика портальной гипертензии

Неинвазивные методы

При осмотре пациента могут быть выявлены клинические проявления портальной гипертензии: асцит, спленомегалия, расширение подкожных вен в околопупочной области («голова медузы»), на передней и боковых поверхностях живота, проявления гипердинамического кровообращения.

Цветное дуплексное исследование является неинвазивным высокоин формативным методом ультразвуковой диагностики и гемодинамической оценки портальной гипертензии. В традиционном «В режиме» могут быть выявлены основные признаки портальной гипертензии: спленомегалия, увеличение диаметра селезеночной вены, асцит.

* — точка разделения — значение вещественной переменной, сортировка групп относи тельно которого, исходя из гипотезы о взаимосвязи, приводила бы к наименьшему числу оши бок. Выбор такого значения осуществлялся по алгоритму перебора вариантов с поцикловым расчетом результатов точным методом Фишера и оптимизацией по минимальному значению.

389

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 390

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Цветное дуплексное исследование позволяет расширить диагностиче ские возможности традиционной сонографии. По данным нашего сотруд ника А.О. Новиченкова наиболее чувствительными допплерографически ми тестами (чувствительность более 90%) являются: снижение линейной скорости кровотока по верхней брыжеечной вене, увеличение индексов резистентности печеночной артерии и диаметра верхней брыжеечной ве ны. Наибольшие значения специфичности отмечены в отношении повы шения индекса пульсативности печеночной артерии и увеличения диаме тра селезеночной вены (табл. 10.5).

Таблица 10.6

Распределение допплерографических показателей в порядке убывания их чувствительности

Изменения артериального печеночного и селезеночного кровотоков носят однонаправленный характер. Это является принципиальным момен том, определяющим высокую диагностическую значимость индексов арте риального кровотока.

При внепеченочной форме портальной гипертензии ультразвуковая диагностика позволяет установить факт наличия нарушения проходимости воротной вены и ее притоков.

Компьютерная томография позволяет оценить состояние сосудов (особенно при бифазном сканировании) и уточнить различные проявления

390