Hepatology-I-1

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 271

VII. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

нащении таких вмешательств не могут надежно предотвратить диссемина цию паразита. Не исключено, что с разработкой специальных инструмен тов (троакаров с вакуумной присоской и др.), обеспечивающих герметич ный доступ в полость паразитарной кисты, малоинвазивные операции зай мут большее место в хирургии эхинококкоза.

Осложненное течение эхинококкоза печени

Наиболее частое осложнение — нагноение эхинокковой кисты. Ми кробная флора в эхинококках обнаруживается в 12–57% случаев [Фэгэр шану И., 1976]. Инфицирование происходит, как правило, холангиоген ным путем, и некоторое время процесс может протекать без явных клини ческих проявлений. Нагноившиеся кисты сообщаются с желчевыводящей системой на уровне фиброзной капсулы. Это и является причиной желче истечения после эхинококкэктомии.

Через дефект в стенке протока содержимое кисты может прорваться в желчные пути и обтурировать их дочерними пузырями. Это тяжелое осложнение, частота которого достигает 4%, требует неотложного хирур гического лечения, направленного как на санацию и дренирование желч ных протоков, так и на удаление паразитарных оболочек кисты. В таких случаях одной лишь холедохостомии для выздоровления недостаточно.

Еще реже случается разрыв кисты с опорожнением ее в брюшную по лость. Причиной обычно является травма. Помимо болевых ощущений и перитонеальных симптомов, осложнение сопровождается резко выражен ными аллергическими реакциями. Показана незамедлительная лапарото мия для удаления оболочек паразита и зародышевых элементов из брюш ной полости. Однако общественный опыт свидетельствует, что самая тща тельная санация брюшины все же не избавляет больных от последующих множественного эхинококкоза органов живота. Надежда на улучшение ре зультатов лечения в таких случаях возлагается на применение албензола. Следует отметить, что препарат рекомендуют использовать для фоновогй терапии и при плановых операциях по поводу эхинококкоза.

Известны наблюдения прорыва эхинококка, исходившего из печени, в легкие и бронхи, в плевральную полость, в желудочно кишечный тракт. Этих больных приходилось оперировать, так как самоизлечения после опорожнения кисты не наступало.

271

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 272

АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ЭХИНОКОККОЗ ПЕЧЕНИ (АЛЬВЕОКОККОЗ)

История изучения данного заболевания насчитывает более 140 лет. Оно описывалось как коллоидный рак, альвеолярный коллоид или карци нома в фазе обратного развития. Только в 1856 г. R.Wirchow установил па разитарную природу заболевания. Термин «альвеококкоз» был предложен К.И. Абуладзе и впервые использован в хирургической литературе в 1963 г. И.Л. Брегадзе и В.М. Константиновым [И.Л. Брегадзе, 1980]. В зарубеж ной литературе заболевание называется альвеолярным эхинококкозом.

Этиология и патогенез

Альвеококкоз — паразитарное заболевание с преимущественным по ражением печени. Первичное развитие ларвоцисты альвеококка в других органах встречается крайне редко, чаще речь идет о метастазах альвеокок ка из печени [И.Л.Брегадзе, 1980]. Возбудителем заболевания является личиночная стадия ленточного червя Echinococcus multilocularis.

Заболевание характеризуется природной очаговостью и встречает ся в Якутии, Магаданской области и Красноярском крае, в Алтайском крае, Новосибирской, Томской, Омской областях и в Поволжье. Из вестны эндемические очаги на Аляске, в Канаде, Австрии, Германии. Природная циркуляция альвеококка происходит между лисицами, пе сцами (окончательный хозяин) и различными видами грызунов (проме жуточные хозяева).

Человек заражается при попадании в пищеварительный тракт яиц па разита. Это может происходить при обработке шкурок лисиц и песцов, при питье воды из загрязненных водоемов или употреблении в пищу загряз ненных лесных ягод.

Альвеококковое поражение печени представляет собой плотный опу холевидный узел, состоящий из воспалительно измененной, коллагенизи рованной фиброзной ткани с множеством прочно внедренных в нее пара зитарных пузырьков, большинство которых имеет микроскопические раз меры и лишь некоторые достигают 3–4 мм. Пузырьки альвеококка заполенны студневидною сероватою жидкостью. Каждый пузырек, незави симо от величины состоит из наружной хитиновой оболочки и внутреннего

272

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 273

VII. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

зародышевого слоя. Для узлов альвеококка характерен инфильтрирующий рост и экзогенное размножение пузырьков путем почкования. Паразитар ные узлы, выходящие на поверхность печени, имеют характерную светло желтую окраску с перламутровым блеском.

Паразитарные узлы, очень медленно увеличиваясь, приводят к викар ной гиперплазии печени. Они чаще всего локализуются вблизи ворот пе чени, чем объясняется неоперабельность многих больных. Обладая ин фильтрирующим ростом, узлы альвеококка, выходя на поверхность пече ни, прорастают в окружающие органы и ткани. Прорастание в печеночные и нижнюю полую вену и отрыв паразитарных пузырьков приводят к мета стазированию в легкое и мозг. Через диафрагму паразитарная опухоль мо жет прорасти в легкое и привести к образованию печеночно бронхиально го свища. Описаны случаи прорастания альвеококка через диафрагму в перикард и сердце.

Вранней стадии альвеококкоза возможно как солитарное, так и мно гоузловое поражение печени. При солитарном узле более выражен ин фильтрирующий рост возбудителя, клеточная реакция тканей хозяина имеет преимущественно лейкоцитарный характер. При многоузловом по ражении рост паразита несколько ограничен. Клеточная реакция пора женного органа характеризуется преобладанием фибропластических про цессов [Тумольская Н.И. и др., 1981].

Втерминальной стации наблюдается секвестрация паразитарной опу холи с образованием каверн, которые могут вскрываться в брюшную по лость, вызывая перитонит.

Клиническая картина

Клиника альвеококкоза зависит от стадии заболевания и массивности инвазии [Брегадзе И.Л., 1980]. Выделяют три стадии течения заболевания.

1. Бессимптомная стадия. Альвеококковый узел имеет неболь шие размеры и не связан с жизненно важными образованиями ворот пече ни, не вызывает никаких механических или функциональных расстройств. Интоксикация отсутствует. У некоторых больных наблюдаются незначи тельные аллергические проявления. Больные не предъявляют жалоб, а узел может оказаться случайной находкой на операции или при обследова нии по поводу другой патологии.

От момента заражения до выраженных клинических проявлений обычно проходит не менее 4–6 лет.

2. Стадия неосложненного течения характеризуется исподволь нарастающими клиническими проявлениями. Чаще всего больные жалуются на тупые боли в правом подреберье и эпигастрии. Возможны диспептиче

273

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 274

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

ские явления, чувство тяжести в подложечной области, отрыжка, реже бу лемия и полиурия.

При тщательном опросе обнаруживаются указания на аллергические проявления: непостоянный кожный зуд и крапивница, которые не доставляют больным особого беспокойства. Диагностически важен симптом Любимова — выявление очень плотного (каменистой плотности) образования в области пе чени. Некоторые больные обнаруживают узел у себя сами, но из за небольших размеров он пальпаторно выявляется не сразу. Легче определяются узлы в ле вой доле печени. Большого увеличения печени в этой стадии не наблюдается.

Когда узел достигает значительных размеров, развивается следующая стадия болезни.

3. Стадия осложненного течения. Развитие осложнений альве ококкоза является следствием инфильтрирующего роста паразитарной опухоли, ее склонности проникать в соседние органы, давать отдаленные метастазы, рецидивировать после недостаточно радикального удаления и способности подвергаться некротическому распаду (колликвационому некрозу). Основными осложнениями являются: механическая желтуха, портальная гипертензия, прорастание узла в воротную или нижнюю полую вену, соседние органы; обширный распад опухоли с образованием больших каверн и их нагноением или прорывом в серозные полости (брюшную, плевральную, перикард); возникновение желчно бронхиальных свищей; метастазирование с развитием атипичных форм, симулирующих другие за болевания (холецистит, менингит, туберкулез и т. д.).

В 1972 г. Б.И. Альперович предложил клиническую классификацию альвеококкоза, выделяющую две основные группы: альвеококкоз печени и внепеченочные локализации альвеококка и включающие одиночные, двой ные и множественные локализации паразита.

Клиническая классификация альвеококкоза [Б.И. Альперович, 1972]

I.Альвеококкоз печени

1.Стадия бессимптомного течения.

2.Стадия неосложненного течения.

3.Стадия осложненного течения; в числе осложнений:

274

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 275

VII. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

ж) метастазы; з) атипичные формы — «маски»;

II. Внепеченочные локализации альвеококка

Особенности роста возбудителя и клинической картины позволяют выде лить четыре основных варианта альвеококкоза с медленно, умеренно активно прогрессирующим и злокачественным течением [Тумольская Н.И. и др., 1981].

При медленно прогрессирующем течении альвеококкоза наблюдает ся стабильность клинических и лабораторных показателей на протяжении многих лет, позднее появление осложнений и отсутствие метастазирова ния паразита. При морфологическом исследовании выявляются крупные пузырьки альвеококка, окруженные фиброзной тканью. Инвазивный рост паразита не выражен.

Умеренно прогрессирующее течение болезни имеет волнообразный характер с постепенным нарастанием симптоматики и присоединением осложнений. При морфологическом исследовании обнаруживается ин фильтрирующий рост паразита и формирование вокруг него классическо го «трехслойного» вала продуктивного воспаления.

Для активно прогрессирующего течения характерно быстрое увели чение размеров печени, нарастание диспротеинемии, присоединение осложнений. Морфологически выявляется активно инфильтрирующий рост альвеококка, ярко выраженный экссудативно некротический харак тер продуктивного воспаления.

Альвеококкоз злокачественного течения характеризуется «галопиру ющим» развитием процесса, активным метастазированием в легкие, го ловной мозг, другие органы, быстрым присоединением осложнений, при водящих к летальному исходу.

Диагностика

Альвеококкоз следует дифференцировать прежде всего с первичными и метастатическими опухолями печени и гидатидным эхинококкозом. Для диагностики необходима разносторонняя информация. Наиболее важные сведения можно почерпнуть из анамнеза и комплекса лабораторных и ин струментальных методов исследования.

О паразитарном характере болезни могут свидетельствовать эозино филия и серологические пробы (реакция латекс агглютинации, РНГА с эхинококковым и альвеококковым диагностикумом).

На обзорной ренгенограмме печени иногда удается обнаружить мел коточечные кальцификаты в проекции паразитарного узла («известковые

275

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 276

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

брызги»), которые в отличие от обызвествления оболочки эхинококковой кисты не образуют округлого контура.

УЗИ и КТ выявляют неравномерно плотный очаг, нередко с полостями распада в виде жидкостных образований неправильной формы в центре его.

Сцинтиграфически альвеококковый узел обнаруживает себя «холод ным» очагом в проекции печени.

Высокой информативностью обладает лапароскопическое исследование. Поверхность паразитарного образования выглядит бугристой, выделяется желтоватым или белесоватым цветом с перламутровым блеском на фоне неиз мененной паренхимы печени. Инструментальная «пальпация» констатирует каменистую плотность тканей. Если исключен гидатидный эхинококкоз, под ла пароскопическим контролем может быть произведена пункционная или инци зионная биопсия узла для дифференциальной диагностики с опухолью печени.

В случае осложнения альвеококкоза механической желтухой показа ны эндоскопическая ретроградная холангиография или чрескожная чрес печеночная холангиография (ЧЧХГ), позволяющие определить уровень и протяженность обструкции желчных путей. К тому же ЧЧХГ может быть завершена временным наружным холангиодренированием для устранения механической желтухи и нормализации функций печени в плане подготов ки больного к оперативному лечению.

Ангиографическое исследование печени раскрывает важные детали локализации паразитарной опухоли — соотношение ее с сегментарными сосудами, что во многом определяет объем планируемой операции.

Лечение

Лечение альвеококкоза представляет трудную и во многом нерешен ную задачу. Единственным радикальным методом лечения альвеококкоза остается хирургический, хотя многие годы продолжаются поиски медика ментозных способов лечения.

Некоторые авторы предлагают использовать мебендазол, так же как и при гидатидном эхинококкозе. Считается, что при альвеококкозе приме нение мебендазола приостанавливает развитие паразита, но не убивает его. Подчеркивается необходимость постоянного приема препарата, по скольку прекращение приема может привести к быстрому прогрессирова нию заболевания [Щербаков А.М., 1986].

Б.И. Альперович (1972) советует при невозможности хирургического удаления альвеококкового узла вводить непосредственно в узел 10 мл ра створа трипафлавина (1:1000 мл) или 1–2 мл тепаля (тимоловый эфир пальмитиновой кислоты).

276

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 277

VII. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

Достаточно сильное действие на ларвоцисты альвеококка оказывает раствор риванола, а полный их распад происходит под воздействием при махина 0,5, бигумаля и бисмоверола в дозе 5 г/кг массы ларвоцист [Кро тов А.А. и др., 1977]. При экспериментальном альвеококкозе эффектив ными оказываются флубендазол, албендазол, нокодазол [Кротов А.И., Джабарова В.И., 1986]. Ю.М. Лубенский (1980), А.А. Шалимов и соавт. (1993) советуют использовать введение сарколизина в пупочную вену в дозе 20–40 мг/сут., до курсовой дозы 200–240 мг. Однако консерватив ное лечение альвеококкоза, включающее не только химиотерапию, но и иммунотерапию, и рентгенотерапию, малоэффективно. Более того, иногда при длительной консервативной терапии упускается оптимальное время для радикальной операции [Журавлев В.А., 1980].

Хирургические вмешательства при альвеококкозе печени по класси фикации И.Л. Брегадзе и Ю.М. Дедерера (1969) подразделяются на:

1. Радикальные операции:

а) резекции печени (анатомические и атипические)

б) резекция вылущение

в) вылущение паразитарного узла.

2.Условно радикальные операции (паразитарный узел удаляют почти пол ностью путем вылущения или резекции, остающийся небольшой участок паразитарной ткани инфильтрируют паразитотропными средствами).

3.Паллиативные операции (резекция в пределах паразитарной ткани — кускование).

4.Консервативные операции (паразитарный узел не удаляют):

а) обкалывание узла антипаразитарными средствами;

б) введение ниппельного дренажа в толщу паразитарного узла для последующей местной химиотерапии;

в) катетеризация сосудов печени для инфузии антипаразитарных средств.

5. Операции, направленные на ликвидацию осложнений: а) кавернотомия и дренирование полостей распада;

б) санирующие операции при прорывах полостей распадающегося узла в брюшную полость;

в) желчеотводящие операции; г) операции при асците (сосудистые и органные анастомозы);

д) операции при гнойно желчных свищах; е) операции при кровотечениях.

6. Различные комбинации оперативных и консервативных методов лечения.

277

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 278

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Процент больных с альвеококкозом, у которых возможно хирургиче ское удаление узлов, колеблется от 18 до 58% [Альперович Б.И., 1972; Щербаков А.М., 1986]. Причем радикальные операции не превышают 25% от числа оперированных больных [Журавлев В.А., 1980]. Факторами, влияющими на операбельность при альвеококкозе печени, являются лока лизация узла, объем поражения, прорастание в магистральные сосуды и желчные протоки, развившиеся осложнения и сопутствующие заболевания.

Наиболее частым осложнением альвеококкоза печени является меха ническая желтуха вследствие прорастания и сдавления паразитарной опу холью желчных протоков в воротах органа. Она возникает почти у каждо го третьего больного, но далеко не всегда свидетельствует о неоперабель ности.

В.А. Журавлев (1992) выделяет следующие противопоказания к ради кальной резекции при альвеококкозе, осложненном механической желтухой.

Абсолютные:

1.Тотальное поражение печени паразитарными узлами

2.Обширное поражение нижней полой вены, устья печеночных вен, воротной вены с развитием портальной гипертензии, асцита.

3.Тяжелые соматические заболевания с глубокими нарушениями кровообращения, дыхания, функции почек и др.

Относительные:

1.Тяжелое общее состояние больного, обусловленное обширным поражением печени и длительным сроком желтушного периода.

2.Поражение паразитарными узлами магистральных сосудов (нижней полой вены, печеночных вен, воротной вены) на ограни ченном участке, когда возможна резекция сосуда .

3.Обширные поражения печени, когда интактная часть ее соста вляет менее 10–15% (отсутствие компенсаторной гипертрофии) или она цирротически изменена.

При наличии относительных противопоказаний одномоментная ре зекция печени представляет большой риск. Чтобы уменьшить его, ради кальные операции расчленяют на 2–3 этапа. Так поступают не только при механической желтухе, но и при тяжелом состоянии больного вследствие обширного поражения печени.

Согласно схеме радикальных этапных операций, разработанной В.А. Журавлевым, операции в два этапа выполняют больным, находя щимся в удовлетворительном состоянии со средней степенью билиру бинемии и продолжительностью желтушного периода от 1 до 2 месяцев. На первом этапе выполняется радикальная резекция печени, в основном,

278

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 279

VII. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

расширенная гемигепатэктомия, и наружное отведение желчи с помощью сменных транспеченочных дренажей; на втором этапе (через 4–6 месяцев) — реконструктивное вмешательство на желчных путях. Такая методика значительной снижает вероятность несостоятельности билио дигестивного анастомоза между петлей тонкой кишки и внутрипеченоч ными протоками.

Трехэтапные радикальные операции показаны больным с обширным поражением печени в состоянии холемической интоксикации с явлениями печеночной недостаточности, когда продолжительность желтушного пе риода превышает 2–3 месяца.

Целью первого этапа операции является наружное отведение желчи для устранения билирубинемии, холангита, печеночно почечной недоста точности. Оптимальным способом вмешательства справедливо считается чрескожное чреспеченочное холангиодренирование. Сквозное чреспече ночное дренирование по Сейполу–Куриану, выполняемое лапаротомным путем, более травматично и гораздо хуже переносится тяжелыми больны ми. К тому же не всегда удается реканализовать желчный проток, пророс ший паразитарной тканью на значительном протяжении .

К недостаткам чрескожного чреспеченочного холангиодренирования следует отнести обильные потери желчи, которую не все больные могут пить. В таких случаях выделяющуюся желчь следует вводить через тонкий назоинтестинальный зонд или микрогастростому, наложенную лапа роскопическим способом. Спустя 3–6 месяцев, когда состояние больного улучшится и функции печени нормализуются, вторым этапом выполняют радикальную резекцию печени, которую завершают транспеченочным дре нированием сегментарных протоков ее культи. На третьем этапе, через 4–8 месяцев после резекции печени, формируют гепатикоеюноанастомоз на транспеченочных дренажах. Дренажные трубки в последующем ежед невно промывают и по мере их «старения» периодически (раз в 3–5 меся цев) заменяют новыми, а через 1,5–2 года удаляют.

Этапный подход расширил возможности радикального лечения тяже лых и крайне тяжелых больных с гилюсной локализацией паразитарной опухоли, когда поражаются трубчатые структуры ворот печени. Было показано, что их можно полностью иссечь, за исключением воротной вены и ее ветвей, кровоснабжающих оставшуюся часть печени.

Конечно, радикальные операции по поводу альвеококкоза чрезвычай но трудны, особенно при осложненном течении заболевания, и выполня ются лишь в отдельных специализированных учреждениях. Поэтому в по давляющем большинстве случаев хирурги вынужденно ограничиваются условно радикальными, а чаще — паллиативными операциями, которые

279

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 280

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

благодаря медленному прогрессированию болезни способны продлить жизнь больных на многие годы.

При прорастании и сдавлении крупных желчных протоков чаще прибе гают к их бужированию с последующим наружно внутренним каркасным дренированием или эндопротезированием. Реже накладывают холангиоге патоеюноанастомоз на скрытом дренаже между субсегментарными прото ками правой доли печени в V–VI сегментах и отключенной по Ру петлей то щей кишки или холангиогепатогастроанастомоз с протоком III сегмента.

В случае центрального расположения альвеококкоза, прорастающего не только оба долевых протока, но и более мелкие их разветвления, иссека ют часть паразитарного узла с таким расчетом, чтобы образовался наружный желчный свищ, который в последующем анастомозируют с тощей кишкой.

При наличии в узле полости распада, сообщающейся с достаточно крупным желчным ходом, можно сформировать каверноеюноанастомоз. Расположение такой полости вблизи от желчного пузыря позволяет ис пользовать его в качестве «вставки» между кишкой и печенью, т. е. в ка верну проникают через просвет желчного пузыря.

Наружное дренирование желчных протоков нередко оказывается единственно возможной операцией в запущенных случаях. Если она при носит облегчение и состояние больного улучшается, следует оценить перс пективность повторной операции, направленной на внутреннее отведение желчи. Успех такого вмешательства существенно повысит качество жизни пациента.

Больные альвеококкозом в плане лечения представляют очень слож ный контингент и нуждаются в направлении в специализированные гепа тохирургические отделения.

ШИСТОЗОМОЗЫ

Этиология и патогенез

Шистозомозы — гельминтозы, вызываемые раздельнополыми тре матодами — шистозомами. Встречаются в жарких странах (Египте, Бра зилии, Эфиопии, Китае, юго восточной Азии). Описаны случаи заболева ний на Украине, в дельте Волги [Здун В.И., 1962]. Наблюдаются чаще у больных в возрасте от 4 до 30 лет. Различают три вида шистозомозов: мо чеполовой, кишечный Мансона и японский.

Шистозомы паразитируют в крови человека и млекопитающих жи вотных. Заражение шистозомами происходит при купании в загрязненных

280