Hepatology-I-1

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 301

В 80% случаев абсцессы в печени располагаются поверхностно и преимущественно вблизи верхнего полюса, что связывают с присасываю щим действием движений диафрагмы [Милонов О.Б., Бабаев О.Г., 1972].

Клиника и диагностика

Клинические проявления пиогенных абсцессов печени зависят от мно гих факторов — этиологии заболевания, локализации и количества гнойни ков, реактивности организма, проводимого лечения и т. д. Выделяют острый, подострый и хронический варианты клинического течения болезни. Приме нение противомикробных и других лекарственных средств сглаживает остро ту болезненных проявлений. В настоящее время «классическая» клиниче ская картина абсцессов печени встречается не чаще, чем стертая и атипич ная. У пожилых людей и у больных с иммунодефицитом болезнь нередко развивается незаметно. Возникновение множественных гнойников сопро вождается более яркой и тяжелой симптоматикой, чем одиночных абсцессов.

Патогномоничных клинических симптомов абсцесса печени нет. Ча ще всего болезнь проявляет себя лихорадкой. Гектические перепады тем пературы с ознобом и проливным потом наблюдаются реже, чем постоян но повышенная и субфебрильная температура.

Боли в правом подреберье, эпигастрии отмечает большинство боль ных. Обычно это умеренная тупая, давящая боль или чувство тяжести в верхней части живота. Боли усиливаются при наклонах туловища, на глу бине вдоха, при пальпации живота. Изредка боли иррадиируют в над плечье, лопатку, поясницу.

Печень может быть заметно увеличена, а пальпация ее, как правило, болезненна. Болевые ощущения больше выражены там, где гнойник при ближается к поверхности органа. Возникающие при этом локальные во спалительные изменения висцеральной брюшины (перигепатит) приводят к образованию спаек с диафрагмой, брюшной стенкой. Перигепатиту мо жет сопутствовать легкое защитное напряжение мышц брюшной стенки в правом подреберье.

При расположении абсцесса вблизи купола печени явно ограничива ются дыхательные экскурсии легкого, возникает реактивный базальный плеврит справа.

301

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 302

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Желтуха обычно появляется при холангиогенных гнойниках в печени, но она указывает на наличие желчной гипертензии и холангита, а не абсцес сов. В иных ситуациях возникновение желтухи может быть проявлением пе ченочно клеточной недостаточности плохой прогностический признак.

Длительно существующие абсцессы печени иногда сопровождаются спленомегалией, но все же чаще она свидетельствует о тромбозе селезе ночной вены, заболеваниях крови.

Клинический анализ крови выявляет умеренное снижение количества эритроцитов и высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и резким омоложением лейкоцитарной формулы, значительное увеличение СОЭ.

Одиночные абсцессы обычно не нарушают функций печени, и биохи мические показатели ее функционального состояния чаще всего не изме нены. Множественные гнойники в этом отношении более опасны и про являют себя теми или иными отклонениями лабораторных проб.

Сформировавшийся абсцесс печени сам по себе начинает поддержи вать септицемию и индуцирует дальнейшие гнойно септические осложне ния, в первую очередь со стороны легких. У многих больных возбудитель ин фекции может быть обнаружен в периферической крови. Так, по данным А.А. Шалимова и соавт. (1993) посев крови больных абсцессом печени дал рост микроорганизмов в 65,2% случаев, чаще при множественных абсцессах.

При дифференциальной диагностике пиогенных абсцессов печени следует иметь в виду поддиафрагмальный, подпеченочный абсцесс, нагно ившуюся паразитарную кисту, эмпиему желчного пузыря, рак печени и ряд других заболеваний со сходной клинической картиной.

Инструментальная диагностика

Рентгенологическое исследование констатирует высокое распо ложение правого купола диафрагмы и ограничение ее подвижности. Иног да обнаруживаются косвенные признаки воспалительного процесса под диафрагмой — плевральный выпот, ателектазы или инфильтраты в ба зальных отделах правого легкого. Наличие газообразующей флоры в гной нике создает характерную рентгенологическую картину жидкостного уров ня патогномоничный, но редкий симптом печеночного абсцесса. При не больших абсцессах с маловыраженными местными проявлениями рентгеноскопия неинформативна.

Холангиография является основным способом диагностики холан гиогенных абсцессов печени. Исследование может быть осуществлено эн доскопическим способом или чрескожным чреспеченочным доступом. Чрескожная холангиография обладает тем преимуществом, что исследо вание может быть завершено лечебным пособием — наружным дрениро

302

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 303

VIII. НЕПАРАЗИТАРНЫЕ АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ

ванием желчных путей. Во время открытых вмешательств по поводу абс цессов печени при малейшем подозрении на патологию желчевыводящих путей холангиографию следует выполнить интраоперационно.

Сонография считается высоконадежным методом в диагностике абсцессов печени [Соколов Л.К. и др., 1987]. В начальной стадии воспали тельного процесса в паренхиме сонографически выявляется участок повы шенной эхогенности без четкой границы и контуров — признак форми рующегося инфильтрата. Затем в центре его появляется жидкостная структура неправильной формы с неровными контурами, содержимое нео днородно и трудноотличимо от инфильтрированных стенок абсцесса. Со временем размеры гипоэхогенной полости постепенно увеличиваются, а стенки ее становятся более эхогенными и отчетливыми. В стенках дли тельно существующих хронических абсцессов помимо плотной фиброзной ткани могут быть кальцификаты, дающие высокий уровень эхосигнала и акустическую тень. О наличии пузырьков газа в полости абсцесса могут свидетельствовать интенсивные эхосигналы из просвета его. Множе ственные небольшие абсцессы лоцируются плохо и трудноотличимы от окружающей паренхимы, особенно при диффузном снижении ее эхогенно сти, что нам приходилось наблюдать у больных абсцедирующим холанги том. Сонографически дифференцировать абсцесс печени и центральную гематому не удается.

Компьютерная томография позволяет выявлять абсцессы раз личной величины, начиная с 6–7 мм. Свежий очаг не имеет четкого отгра ничения от окружающей паренхимы. При этом отмечается постепенная («кратерообразная») плотностная гетерогенность от периферии к центру, в центре очага плотность минимальна и приближается к плотности воды. Кроме того, при абсцессах печени отмечается снижение плотности всей паренхимы органа. Такого сочетания компьютерно томографических признаков не встречается при других очаговых поражениях печени. С уче том клинической картины заболевания диагностическая надежность компью терной томографии приближается к абсолютной [Соколов Л.К. и др.,1987].

Ранняя диагностика является определяющим фактором исходов лече ния абсцессов печени.

Осложнения

Течение болезни может осложняться прорывом гнойников в серозные полости, прилежащие органы, клетчаточные пространства. Частота таких осложнений 30–40 лет назад составляла 25–30% [Милонов О.Б., Баба ев О.Г., 1972]. В настоящее время благодаря ранней диагностике с помо

303

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 304

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

щью УЗИ и КТ запущенные случаи абсцессов печени встречаются редко, и количество осложнений уменьшилось.

Грозным осложнением является перфорация абсцесса печени в сво бодную брюшную полость с развитием перитонита. Прорыв гнойника в поддиафрагмальное пространство, отграниченное к тому моменту спайка ми, порождает поддиафрагмальный абсцесс. Разрушая диафрагмальную преграду, гной прокладывает путь в грудную полость. Это может привести к развитию ограниченной или общей эмпиемы плевры, абсцесса легкого, печеночно бронхиального свища, гнойного перикардита (рис. 8.1).

Опорожнение печеночного гнойника в подпаянные желудок или киш ку к самоизлечению не приводит, хотя и дает временное улучшение. Но вскоре состояние больного снова ухудшается в связи с забросом в остаточ ную полость содержимого полых органов и новой вспышкой воспаления.

Лечение пиогенных абсцессов печени

Основными критериями, которые определяют лечебную, в т. ч. хирур гическую тактику, являются: этиология абсцесса, если ее удается уста новить (паразитарный, посттравматический, гематогенный или холангио генный), количество, размеры и локализация гнойников печени.

Рис. 8.1 Пути распространения гноя при прорыве абсцесса печени

304

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 305

VIII. НЕПАРАЗИТАРНЫЕ АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ

Большинство отечественных авторов придерживаются тактики активно го безотлагательного опорожнения гнойника с целью ликвидации источника интоксикации и снижения давления внутри полости во избежание прогресси рования деструктивного процесса в печени [Альперович Б.И. и др.,1983].

С внедрением в клиническую практику сонографии и компьютерной томографии изменились подходы к лечению абсцессов печени. Традицион ные операции в большинстве случаев уступили место щадящим методам — чрескожной пункции и пункционному дренированию гнойников.

Пункцию под контролем эхографии выполняют длинной иглой с по мощью специальной насадки на датчик ультразвукового диагностического аппарата, которая удерживает иглу в заданном направлении. Вмешатель ство производится под местной анестезией. При этом больному не следует шевелиться и делать глубокие вдохи. В зависимости от расположения гнойника иглу вводят через переднюю брюшную стенку в эпигастрии или подреберье либо через межреберные промежутки. Содержимое абсцесса аспирируют и направляют на бактериологическое исследование, а полость промывают изотоническим раствором NaCl. Затем в нее через иглу вводят металлическую струну проводник и иглу извлекают. На струну насажива ют дренажную трубку с несколькими боковыми отверстиями на конце, ко торую проталкивают в полость абсцесса, после чего проводник извлекают, а трубку фиксируют к коже. Предварительное расширение пункционного канала специальным бужом облегчает проведение дренажной трубки. В качестве дренажа может быть использован отрезок ангиографического ка тетера диаметром 8—12 F (2,7—4 мм). Внутренний конец катетера жела тельно смоделировать в виде «свиного хвостика», который будет препят ствовать смещению трубки.

Полость абсцесса регулярно промывают и вводят туда антибиотики. Размеры дренированной полости и последующую инволюцию ее оценива ют путем фистулографии. Пункционное дренирование более эффективно, чем лечебная пункция абсцесса, которую в большинстве случаев прихо дится повторять, порой многократно.

К настоящему времени хирургами накоплен большой клинический материал, выявивший преимущества и недостатки пункционного метода лечения абсцессов печени и позволяющий обозначить показания и проти вопоказания к его использованию.

Несомненными преимуществами метода являются минимальная травматичность, легкая переносимость больными, отсутствие необходи мости в наркозе, снижение частоты послеоперационных осложнений и уменьшение летальности. В то же время возможности методики ограниче ны при множественных и очень больших абсцессах, хронических абсцессах

305

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 306

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

с плотной фиброзной капсулой, при «неудобной» локализации гнойников. Неудачи пункционных методов лечения связаны с наличием в полости ино родных тел и тканевых секвестров, которые не могут быть эвакуированы через дренаж, с кровотечением и желчеистечением из гнойной полости.

Пункционное дренирование показано при четко установленной лока лизации единичного гнойника размерами от 3 см. В некоторых случаях воз можна одномоментная пункционная санация или дренирование нескольких гнойников.

Выбор оперативного метода при абсцессах печени должен осущест вляться с учетом локализации гнойника, а если она неизвестна — с учетом возможности полноценной ревизии органа, опорожнения гнойника и обра ботки его полости. Открытые операции выполняют трансабдоминальным (медиальная околореберная или срединная лапаротомия), трансторакаль ным или экстрасерозным доступом. Чаще всего используется трансабдо минальный доступ.

Вскрытие абсцессов, расположенных в задних отделах печени, осу ществляют задним доступом через ложе XII резецированного ребра.

В редких случаях, когда абсцесс располагается в нижнезадних отделах печени, где имеется свободный от брюшины участок у места прикрепления венечной связки, может быть использован внеплевральный внебрюшин ный доступ по А.В. Мельникову. При локализации абсцесса вблизи верх них или латеральных отделов правой доли печени может быть применен двухэтапный чресплевральный доступ по Фолькману–Израэлю.

При абсцессах печени, осложнившихся поддиафрагмальным гнойни ком, используют доступ Клермона (или доступ Ochsner и Graves), который осуществляется следующим образом. Производится разрез в правом по дреберье параллельно реберной дуге до париетальной брюшины. Послед няя отслаивается в направлении диафрагмы тупым путем до уровня распо ложения гнойника. После пункции производится вскрытие поддиафраг мального абсцесса и гнойника печени. В этой ситуации удается манипулировать внебрюшинно и избежать инфицирования брюшной по лости [Агзамходжаев С.М. и др.,1990].

Если до операции локализация гнойника не установлена, обнару жение его может представлять значительные трудности, так как пальпа ция печени, даже после ее мобилизации, далеко не всегда информатив на. В этом случае при отсутствии возможности интраоперационного ульт развукового исследования необходимо применять метод планомерного многократного пунктирования печени [Шалимов А.А. и др., 1993].

Обязательно гистологическое исследование стенки абсцесса для ис ключения туберкулезного и опухолевого происхождения гнойника.

306

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 307

VIII. НЕПАРАЗИТАРНЫЕ АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ

При локализации абсцесса в труднодоступных зонах иногда приходит ся использовать комбинированные доступы.

Запущенные плотно осумкованные и множественные абсцессы, распо ложенные в одной доле печени, как и послеоперационные печеночно желчные стойкие свищи, которые поддерживаются сужением отводящего желчного протока, а также аррозия сосудов печени служат веским основанием для ради кальной операции — резекции печени [Huang C.J., 1996]. В подобных обстоя тельствах она является оптимальным вариантом хирургического лечения, так как абсцесс удаляют в пределах здоровых тканей без вскрытия просвета.

У больных с крупными абсцессами печени, возникшими на фоне имею щейся патологии желчевыводящих путей, хирургическое лечение должно пре дусматривать два момента: типичную санацию и наружное дренирование гной ной полости, как при любом пиогенном абсцессе, а также санацию и деком прессию магистральных желчных протоков. Ревизия и дренирование желчного протока выполняется одновременно со вскрытием гнойника печени.

Хирургическая тактика при множественных холангиогенных абсцес сах печени (абсцедирующем холангите) имеет свои особенности, о кото рых будет сказано во II м томе «Руководства…».

Сроки извлечения дренажей определяются объемом и характером от деляемого, нормализацией температуры тела, исчезновением интоксика ции и облитерацией полости, контролируемой с помощью фистулографии и ультрасонографии.

Неотъемлемой частью комплексного лечения абсцессов печени явля ется антибактериальная терапия. На первом этапе антибиотикотерапия назначается эмпирически, исходя из сведений о наиболее часто высевае мых микроорганизмах из содержимого абсцессов. Рекомендуемые для это го антибактериальные препараты представлены в табл. 8.1 [Sanford J.P. и др.,1996]. В дальнейшем назначения корректируются с учетом выявлен ных возбудителей инфекции и их чувствительности к антибиотикам.

Таблица 8.1

Комбинации противомикробных препаратов, используемые при пиогенных абсцессах печени

307

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 308

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Эффективность антибактериальной терапии возрастает, а суммарная доза антибиотиков может быть уменьшена при селективном введении пре паратов в печеночную артерию, портальные сосуды, а также в лимфатиче ское русло. Эти методики описаны в разделах, посвященных химиотерапии рака печени.

Открытое хирургическое вмешательство необходимо при абсцессах, осложнившихся перфорацией в брюшную и грудную полости, в легкие, в полые органы. Множественные гематогенные абсцессы печени также требуют лапаротомной операции, хотя результаты хирургического лече ния в таких случаях продолжают оставаться малоутешительными и зна чительная часть больных погибает. Применение регионарной медика ментозной терапии у этих больных дает некоторые надежды на исправле ние положения.

Многоочаговое гнойное поражение печени всегда создает грозную ситуацию с серьезным прогнозом. В лечении одиночных абсцессов правой доли печени достигнуты несомненные успехи, в первую очередь благодаря применению малоинвазивных вмешательств.

Список литературы

1.Агзамходжаев С.М., Яругский Е.Е. Современные принципы лечения абсцессов пече ни. // Вестник хирургии. 1990. № 8. С. 122–124.

2.Альперович Б.И. Хирургия печени (избранные главы). Томск: Изд во Томск. ун та, 1983. 352 с.

3.Антонов В.А. Комплексное лечение гнойных холангитов и холангиогенных абсцессов печени. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. 1995. 20 с.

4.Благитко Е.М., Бромбин А.И. Лечение больных с бактериальными абсцессами пече ни. // Анналы хирургической гепатологии. 1999. Т. 4. № 2. С. 85–86.

5.Брискин Б.С., Карпов И.Б., Кожемякин С.А. Множественные мелкие абсцессы пе чени. // Клиническая медицина. 1988. № 9. С. 91–94.

6.Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г. Билиарный сепсис: некоторые особенности патогенеза. // Хирургия. 1999. № 10. С. 24–28.

7.Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Карагюлян С.Р. Рубцовые стриктуры желчных про токов. М.: Медицина, 1982. 240 с.

8.Глоуцал Л. Заболевания желчного пузыря и желчных путей. Прага: Гос. изд во мед. литературы, 1967. 314 с.

9.Гостищев В.К. Пути и возможности профилактики инфекционных осложнений в хирур гии. В кн: Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирур гии. Методические рекомендации. Москва, «Универсум Паблишинг», 1997. С. 2–11.

10.Жебровский В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии ор ганов брюшной полости. Симферополь: Изд. центр КГМУ, 2000. 688 с.

11.Кочнев О.С. Экстренная хирургия желудочно кишечного тракта. Казань: Изд во Ка занск. ун та, 1983. 288 с.

308

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 309

VIII. НЕПАРАЗИТАРНЫЕ АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ

12.Крестин Г.П., Чойке П.Л. Острый живот: Визуализационные методы диагностики: Пер. с англ./ Под общ. ред. И.Н. Денисова. М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. 360 с.

13.Мирошников Б.И., Ананьев Н.В., Кондаков С.Б. Лечение абсцессов печени. // Ан налы хирургической гепатологии. 1999. Т. 4. № 2. С. 118.

14.Попкиров С. Гнойно септическая хирургия. София, 1974. 301 с.

15.Соколов В.И., Астрожников Ю.В., Еремина Г.В., Гуреева Х.Ф. Анаэробные бакте риальные абсцессы печени. // Клиническая хирургия. 1983. № 9. С. 51–55.

16.Соколов Л.К., Минушкин О.Н., Саврасов В.М., Терновой С.К. Клинико инструмен тальная диагностики болезней органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. М.: Ме дицина, 1987. 280 с.

17.Тарасенко С.В., Песков О.Д., Николаев А.В. и др. Способ лечения абсцессов печени. // Анналы хирургической гепатологии. 1999. Т. 4. № 2. С. 134.

18.Фэгэрэшану И., Ионеску Бужорк К., Аломан Д., Албу Е. Хирургия печени и внутри печеночных желчных путей. Бухарест: Изд во академии СРР, 1976. 537 с.

19.Хачатрян А.А. Острый холангит. Ереван: Айстан, 1981. 155 с.

20.Хорошилов Н.М., Антонов В.А., Деремчян Е.А., Хорошилова Н.Н. Возникновение и развитие холангитогенных абсцессов печени. // Анналы хирургической гепатологии. 1999. Т. 4. № 2. С. 139.

21.Хорошилов Н.М., Антонов В.А., Деремчян Е.А., Хорошилова Н.Н. Лечебная тактика при гнойном холангите и холангиогенных абсцессах печени. // Анналы хирургической гепатологии. 1999. Т. 4. № 2. С. 139–140.

22.Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей. Киiв: Здоровiе, 1993. 512 с.

23.Branum G.D., Tyson G.S., Branum M.A., et al. Hepatic abscess. Changes in etiology, di agnosis, and management. // Ann. Surg., 1990. V.212. P.655–660.

24.Cainzos M., Sayek I., Wacha et al. H.Septic Complications after Biliary Tract Stone Sur gery: A Review and Report of the European Prospective Study. // Hepato Gastroentero logy. 1997. V. 44. P. 959–967.

25.Goor H. The Treatment of Severe Intra abdominal Infection. // Hepato Gastroenterolo gy. 1997. V. 44. P. 975–981.

26.Huang C.J. Pyogenic hepatic abscess. Changing trends over 42 years.// Ann. Surg. 1996. Vol. 223, N. 5. P. 600–607.

27.Hippocrates. The Genuine Works of Hippocrates. Translated from the Greek with a prelimi nary discourse and annotations by Adams, F. Vols. I and II. New York, William Wood & Co., 1886, pp. 57–58, 266–267.

28.MacDonald A.P., Howard R.J. Pyogenic Liver abscess. // World J. Surg. 1980. Vol. 4. P. 369–380.

29.Ochsner A, De Bakey M, Murray S. Pyogenic abscess of the liver. II. An analysis of for ty seven cases with review of the literature.// Am. J. Surg. 1938. Vol. 40. P. 292–319.

30.Rubin R.H., Swartz M.N., Malt R. Hepatic abscesses. // Amer. J. Med. 1974. Vol. 57. P. 601–610.

31.Seeto R.K. Pyogenic liver abscess. Changes in etiology, management, and outcome.// Medicine (Baltimore). 1996. Vol. 75, N. 2. P. 99–113.

32.Shah P.M. Therapie haufiger Infektionen in der taglichen Praxis. Frankfurt am Main, 1997.

309

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 310

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

33.Sanford J.P., Gilbert D.N., Sande M.A. Guide to antimicrobial therapy. 26th Edition. An timicrobial therapy Inc., Dallas, USA, 1996.

34.Lever abscess. In book: Lever and Biliary Deseases (Edr. Neil Kaplowitz, 2 Edition), Fhi ladelphia, 1996. P. 463–468.

310