3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Nekhaev_A_N_Rychagov_G_P_Prakticheskie_navyki_v_obschey_khirurgii

● дефибрилляция с применением максимальной мощности в 360 Дж (рекомендуется при повторном цикле дефибрилляции).

Таблица 10.4

Следует помнить, что дефибрилляция не «запускает» сердце. Под влиянием электрического разряда возникает временная деполяризация всех клеток миокарда, во время которой возобновляется активность естественных водителей ритма. С внедрением так называемого импульсного тока двухфазной отдачи сила тока для дефибрилляции может быть настроена на понижение, начиная в некоторых случаях с 70–90 Дж.

Рекомендуется после выполнения первого разряда дефибриллятора продолжать сердечно-легочную реанимацию на протяжении 2 мин, прежде чем по показаниям нанести второй разряд, так как даже после успешной дефибрилляции и восстановления сердечного ритма очень редко можно сразу пропальпировать пульс. В то же время при неудачной дефибрилляции попытка оценить пульс вызывает лишь заминку в сердечно-легочной реанимации и ухудшает состояние миокарда. При восстановлении сердечного ритма грудные компрессии не увеличивают риск возвращения к желудочковой фибрилляции, а в условиях постэлектрошоковой асистолии – могут индуцировать фибрилляцию желудочков.

При неэффективности дефибрилляции возобновляют общие реанимационные мероприятия, производят интубацию трахеи, налаживают венозный доступ и вводят антиаритмические препараты, которые позволяют снизить по-

511

рог дефибрилляции (лидокаин, амиодарон, кормагнезин и др.), а затем через 30–60 с, необходимых для достижения лекарством цели, повторяют электрическую дефибрилляцию. Количество дефибрилляций не ограничено!

Возможными причинами неэффективности дефибрилляции могут быть:

●неправильное положение электродов;

●отсутствие смазки на электродах или слишком малое количество ее;

●недостаточно плотное прижатие электродов к грудной клетке;

●слишком низкая энергия разряда;

●недостаточное насыщение миокарда кислородом;

●биологически рефрактерная фибрилляция желудочков.

Наружная электрокардиостимуляция (ЭКС) представляет собой искусственную стимуляцию сердечных сокращений электрическими импульсами. При ее проведении один электрод наклеивают над областью левого желудочка сердца слева от грудины, а второй – в области левой лопатки и задают амплитуду импульса 10–70 мА с частотой 60–80/ìèí. Электрический разряд, проходящий между двумя пластинами, вызывает сокращение всех мышц, расположенных на его пути, в том числе и сердца. Если сердце не отвечает или перестает отвечать сокращением на импульс, то амплитуду увеличивают.

Временную чреспищеводную электрокардиостимуляцию предсердий и желудочков (ЧПЭС) используют как заместительную терапию при брадикардии, брадиаритмии, асистолии, а иногда при реципрокных наджелудочковых аритмиях.

Временную эндокардиальную стимуляцию (ВЭКС)

производят через зонд-электрод, проведенный по центральному венозному катетеру в полость сердца. Операцию выполняют в стерильных условиях, используя для этого одноразовые стерильные наборы, включающие собственно зонд-электрод и средства его доставки. Электрод вводят через подключичную, внутреннюю яремную, локтевую или бедренную вену в правое предсердие или правый желудочек, а наружный конец его, снабженный двумя универсальными клеммами, подключают к наружному стимулятору.

512

Временную трансторакальную электрокардиостимуляцию иногда применяют врачи скорой медицинской помощи. Она позволяет выиграть время. Один электрод вводят чрескожным проколом в мышцу сердца. Вторым электродом является игла, установленная подкожно.

10.6. Поддержание жизнедеятельности

Поддержание жизнедеятельности проводят в отделении реанимации и интенсивной терапии после удачного исхода I, II и III этапов оживления. IV этап сердечно-ле- гочной реанимации включает следующие мероприятия:

●выяснение причины развития терминального состояния и определение прогноза (решается в каждом конкретном случае индивидуально наряду с продолжающимся интенсивным динамическим наблюдением за состоянием пациента);

●мероприятия, направленные на восстановление функции мозга и человеческого мышления (церебральная реанимация):

– дегидратирующая терапия;

– антикоагулянтная терапия;

– гипотермия головного мозга;

– гипербарическая оксигенация или ИВЛ с высоким (50–80%) содержанием кислорода;

– защита головного мозга путем применения лечебного наркоза в течение минимум 2 суток (тиопентал натрия или ГОМК) или глубокой седации бензодиазепинами (диазепам и др.);

●интенсивная терапия, направленная на восстановление гомеостаза, функций организма, коррекция развившихся осложнений (постреанимационной болезни).

Основные задачи этого этапа:

●восстановление перфузии тканей и периферической гемодинамики;

●коррекция нарушений дыхания и устранение гипоксии;

●продолжение адекватной седации и обезболивания;

●коррекция кислотно-основного состояния, водно-элек- тролитного баланса и нарушений коагулирующей системы крови;

513

●детоксикация;

●коррекция состояния типа «шоковый орган» – легкие, надпочечники, печень, почки;

●гормонотерапия;

●профилактика и лечение возможных инфекционных

èдругих осложнений;

●интенсивный уход.

10.7. Постреанимационная болезнь

Ïîä постреанимационной болезнью понимают патологию различных органов и систем, развивающуюся как в раннем, так и отдаленном периоде после реанимации и восстановления деятельности сердечно-сосудистой системы.

В постреанимационной болезни прослеживается три стадии.

Стадия временной стабилизации функций, развивающаяся через 10–12 ч после реанимации, характеризуется улучшением общего состояния пациентов вне зависимости от дальнейшего прогноза и стабилизацией артериального давления.

Стадия повторного ухудшения состояния пациентов, начинающаяся в конце 1-õ – начале 2-õ суток, проявляется ухудшением общего состояния, развитием артериальной гипоксемии, нарастанием гиперкоагуляции, циркуляторной, анемической и гипоксической гипоксии. Могут развиться острая легочная недостаточность («шоковое легкое»), почечная недостаточность («шоковая почка») и метаболический алкалоз. При длительной дореанимационной гипоксии нередко наблюдаются галлюцинации, рече- вое и двигательное возбуждение, психозы.

Стадия нормализации функций может продолжаться до 2–3 и более лет. В отдаленном периоде после реанимации чаще всего развиваются различные психоневрологи- ческие нарушения, например неврастенический синдром.

С целью купирования проявлений постреанимационной болезни проводят антикоагуляционную терапию, восполнение энергетических затрат организма, коррекцию нарушений гомеостаза (ИВЛ, инфузионную терапию), острой почечной и легочной недостаточности, реологиче-

514

ских свойств крови, микроциркуляции и водно-электро- литных нарушений.

10.8. Юридические основы прекращения или отказа от проведения сердечно-легочной реанимации

Сердечно-легочную реанимацию начинают при любом варианте внезапной остановки сердца, выясняя по ходу показания и заполняя в медицинском документе протокол ее проведения с указанием времени каждой манипуляции, а при неудачной реанимации – время констатации биологической смерти. Если реанимация не показана, то ее прекращают.

Сердечно-легочная реанимация не показана в следующих случаях:

●если смерть наступила на фоне применения полного комплекса интенсивной терапии, показанной данному пациенту, и была связана с несовершенством медицины при данной патологии;

●если у пациента имеются хронические заболевания в терминальной стадии (последние стадии злокачественных новообразований, нарушений мозгового кровообращения, сепсиса, не совместимые с жизнью травмы и т.п. – безнадежность и бесперспективность сердечно-легочной реанимации у таких пациентов должна быть заранее определена консилиумом врачей и зафиксирована в истории болезни);

●если установлено, что с момента остановки сердца (при нормальной температуре окружающей среды) прошло свыше 25 мин;

●åñëè ïî õîäó сердечно-легочной реанимации выяснилось, что она не показана;

●если при использовании всех доступных методов сер- дечно-легочной реанимации не отмечено признаков эффективности в течение 30 мин;

●если наблюдаются многократные остановки сердца, не поддающиеся никаким медицинским воздействиям;

●если пациент заранее зафиксировал свой обоснованный отказ от сердечно-легочной реанимации в медицинских документах.

515

10.9. Констатация биологической смерти

Биологическая смерть наступает после клинической смерти в случаях, когда сердечно-легочная реанимация не проводится или реанимационные мероприятия прекращены. Она представляет собой некротический процесс во всех тканях: некроз нейронов головного мозга наступает в пределах 1 ч, клеток сердца, почек, легких и печени – в течение 2 ч, кожи – через несколько часов или даже дней после остановки кровообращения. Достоверными признаками наступления биологической смерти являются посмертные изменения: трупные пятна, трупное окоченение.

Трупные пятна – своеобразное окрашивание кожи за счет стекания и скопления крови в нижерасположенных участках тела. Они начинают формироваться через 2–4 ч после прекращения сердечной деятельности. Степень их выраженности зависит от темпа умирания организма. Обычно трупные пятна имеют сине-фиолетовую или баг- рово-фиолетовую окраску. Начальная стадия формирования трупных пятен – это посмертный гипостаз (до 14 ч). При нажатии пальцем на трупное пятно в стадии гипостаза оно исчезает и восстанавливается снова после снятия нагрузки через несколько секунд. Сформировавшиеся трупные пятна (после 14 ч) при надавливании не ис- чезают.

Трупное окоченение – своеобразное уплотнение и укорочение скелетных мышц, создающее препятствие для пассивного движения в суставах. Трупное окоченение проявляется спустя 2–4 ч после прекращения кровообращения, достигает максимума к концу 1-х суток и самопроизвольно разрешается на 3–4-е сутки.

Биологическая смерть может быть констатирована по достоверным признакам, а до их появления – на основании прекращения сердечной деятельности и дыхания в те- чение более 30 мин, а также функций головного мозга и его стволовых отделов.

Признаки биологической смерти:

●исчезновение пульса на крупных (сонных и бедренных) артериях;

●отсутствие сокращений сердца по данным аускульта-

öèè;

516

ЛИТЕРАТУРА

Абаев, Ю.К. Раневые повязки в хирургии / Ю.К. Абаев. Минск, 2005.

Алексеев, С.А. Современные медицинские перевязочные материалы ОАО «Лента» / С.А. Алексеев, И.И. Пикиреня. Минск, 2009.

Атясов, Н.И. Техника десмургии при повреждениях мягких тканей и переломах костей /Н.И. Атясов, Н.И. Реутов. Саранск, 1977.

Безуглов, А.В. Десмургия / А.В. Безуглов, В.В. Воробьев, И.Р. Гра- чев. СПб., 1999.

Брукман, М.С. Доврачебная помощь при острых хирургических заболеваниях и несчастных случаях / М.С. Брукман. М., 1980.

Василенко, В.А. Справочник операционной и перевязочной сестры / В.А. Василенко. Ростов н/Д, 2007.

Гроер, К. Сердечно-легочная реанимация: карманный справоч- ник / К. Гроер, Д. Кавалларо; пер. с англ. М., 1996.

Джерелей, Б.Н. Справочник операционной и перевязочной сестры / Б.Н. Джерелей. М., 2004.

Зееман, М. Техника наложения повязок / М. Зееман. СПб., 1994. Зильбер, А.П. Этюды критической медицины. Кн. 1. Медицина критических состояний: общие проблемы / А.П. Зильбер. Петроза-

водск, 1995.

Казицкий, В.М. Десмургия / В.М. Казицкий, Н.А. Корж. Киев, 1986.

Королев, С.Б. Гипсовая техника в амбулаторной практике травматолога / С.Б. Королев, Н.Б. Точилина, С.П. Введенский. Н.Новгород, 2006.

Кузнецов, Н.А. Профилактика и лечение инфекции в хирургии: метод. рекомендации / Н.А. Кузнецов [и др.]. М., 2002.

Назаренко, Г.И. Рана. Повязка. Больной. Современные медицинские технологии: руководство для врачей и медсестер /Г.И. Назаренко, И.Ю. Сугурова, С.П. Глянцев. М., 2002.

Нечаев, Э.А. Военная медицина и катастрофы мирного времени / Э.А. Нечаев, М.Н. Фаршатов. М., 1994.

Никитин, Г.Д. Доврачебная помощь при множественных и соче- танных повреждениях / Г.Д. Никитин, Э.Г. Грязнухин. Л., 1985.

Русаков, А.Б. Транспортная иммобилизация / А.Б. Русаков. Л., 1989.

Рычагов, Г.П. Методы наложения повязок при травмах и некоторых заболеваниях / Г.П. Рычагов, А.Н. Нехаев. Минск, 1996.

Сафар, П. Сердечно-легочная и мозговая реанимация / П. Сафар, Н.Дж. Бичер. М., 1997.

518

ОГЛАВЛЕНИЕ

520