3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Nekhaev_A_N_Rychagov_G_P_Prakticheskie_navyki_v_obschey_khirurgii

ком конечности, и поэтому удобна в амбулаторной практике.

Лонгетно-циркулярная повязка. При создании повязки на конечность накладывают лонгету, которую затем фиксируют круговыми или спиральными ходами гипсового бинта (рис. 8.75). Лонгета обеспечивает гипсовой повязке высокую прочность.

Если смоченные гипсовые бинты раскатывают и моделируют на конечности, находящейся в определенном положении, выжидают до полного затвердения гип-

са, а затем снимают, заделывают Рис. 8.74. Лонгетная гипсо- края и высушивают, то получают вая повязка так называемую гипсовую шину.

Она идеально подходит только для конечности, на поверхности которой сделана, поэтому изготавливается для конкретного пациента.

Окончатая повязка. Используется для обеспечения доступа к области повреждения. Представляет собой циркулярную или лонгетно-циркулярную повязку с «окном» над раной (рис. 8.76). «Окно» может быть оставлено при изготовлении повязки, но проще наложить повязку, а затем над раной вырезать «окно». Для этого перед наложением циркулярной гипсовой повязки поверх асептической

351

наклейки накладывают ватно-марлевую подушечку несколько больших размеров, чем рана, и толщиной около 2 см. При наложении гипсовой повязки в этом месте образуется возвышение, по краям которого вырезают «окно». При перевязках асептический материал в области «окна» меняют. Если необходимость в перевязках миновала, «окно» загипсовывают.

или металлических мостов (отсюда и название повязки). Мосты покрываются ходами гипсового бинта и создают неподвижность всей конечности (рис. 8.77).

Тутор. Разновидность циркулярной или лонгетно-цир- кулярной гипсовой повязки. Его накладывают на отдельный сустав для обеспечения ему покоя или удержания в более приемлемом положении (рис. 8.78). При необходимости освободить конечность для выполнения тех или иных лечебных процедур тутор продольно разрезают и получают съемный тутор.

Шарнирная повязка. Является разновидностью циркулярной повязки. Применяется относительно редко. Цель ее – создать подвижное соединение в глухой гипсовой повязке для разработки движений в суставе (рис. 8.79). Не-

Рис. 8.78. Тутор

352

Рис. 8.79. Шарнирная гипсовая повязка

обходимость в такой повязке возникает при лечении переломов костей с неокрепшей костной мозолью для сочетания фиксации с сохранением функции близлежащего сустава. Шарниры представляют собой подвижно соединенные металлические полосы, которые вгипсовывают по боковым поверхностям сустава так, чтобы центры движения шарниров совпадали с осью движения в суставе. Стандартные шарнирные соединения выпускаются промышленностью.

Этапная повязка. Состоит из двух циркулярных гипсовых повязок, соединенных съемным кольцом. Применяется для устранения контрактур и деформаций. На первые 10 суток ее накладывают на конечность в месте имеющейся контрактуры (деформации). Сначала создают несъемные циркулярные гипсовые повязки с промежутками между ними в области деформации или контрактуры. При их наложении особое внимание следует уделить обработке краев. Промежуток между повязками заполняют ватой, поверх которой накладывают 1–2 слоя марлевого бинта. Деформацию, насколько возможно, корригируют без грубого насилия. В положении достигнутой коррекции обе ранее наложенные гипсовые повязки скрепляют кольцом, созданным циркулярными турами гипсового бинта.

При этапном устранении контрактуры (деформации) фиксирующее гипсовое кольцо между циркулярными повязками разрезают и снимают. Не причиняя боли, вновь производят коррекцию контрактуры (деформации) и в достигнутом положении несъемные циркулярные повязки снова скрепляют гипсовым кольцом.

При необходимости стандартную циркулярную гипсовую повязку можно легко превратить в этапную. Для этого существует два способа:

353

тивоположной мостику, расходятся. Для фиксации достигнутой коррекции между разошедшимися краями помещают распорку (рис. 8.81).

Рис. 8.81. Этапная гипсовая повязка – циркулярная повязка рассечена по окружности, для фиксации введена распорка

Осложнения при применении гипсовых повязок

После наложения гипсовых повязок могут возникать осложнения, которые часто требуют рассечения или снятия повязки.

Первая группа осложнений обусловлена техническими погрешностями при наложении гипсовой повязки или неумелым уходом за ней: тугое бинтование, недостаточное моделирование, неправильное удержание конечности во время наложения гипсовой повязки, увеличение объема

354

конечности вследствие развивающегося отека и др., что приводит к расстройству кровообращения, сдавлению нервных стволов, возникновению мацерации кожи, пролежней и гангрены. Для предупреждения осложнений необходимо хорошо знать и неукоснительно выполнять правила и технику наложения гипсовых повязок, внимательно наблюдать за пострадавшим, особенно в первые часы и сутки после наложения повязки.

Прежде всего следует наблюдать за состоянием пальцев загипсованной конечности. Снижение температуры и чувствительности, изменение нормальной окраски и активной подвижности их указывают на возникновение нарушений, которые необходимо устранить. Похолодание и посинение пальцев являются показателями венозного застоя от сдавления вен конечности. Если возвышенное положение конечности в течение 1–1,5 ч не ликвидирует венозный застой, то гипсовую повязку частично или полностью продольно разрезают и раздвигают ее края. После ликвидации явлений венозного застоя повязку скрепляют ходами гипсового бинта.

Если пальцы стали бледными, холодными и теряют чувствительность, это говорит о сдавлении артериальных стволов, поэтому повязка также должна быть немедленно разрезана на всем протяжении. После устранения клини- ческих признаков нарушения артериального кровообращения повязку укрепляют гипсовыми бинтами. Особенно внимательно следят за загипсованной конечностью у пациентов, находящихся в состоянии после наркоза.

Потеря активной подвижности пальцев при нормальной их окраске указывает на сдавление нервов. На верхней конеч- ности гипсовой повязкой чаще всего сдавливается локтевой нерв в области локтевого сустава, а на нижней – малоберцовый в области головки малоберцовой кости. Для прекращения давления на нервные стволы повязку в соответствующих местах продольно разрезают, а края ее отгибают.

Наиболее частым осложнением являются пролежни, которые развиваются прежде всего на крестце, гребнях подвздошных костей, лодыжках, тыле стопы, т.е. там, где оказывается наибольшее давление гипсовой повязки на мягкие ткани вследствие плохого моделирования, вмятин от пальцев, неразглаженных складок бинта, комков гипса или тугого бинтования. Пролежни в большинстве случаев можно

355

предупредить. Для этого нужно прислушиваться к жалобам пациентов и в случае необходимости над зоной возникшей боли продольно разрезать повязку и отогнуть ее края для устранения давления. Следует помнить, что у ослабленных пациентов пролежни могут развиваться бессимптомно.

Наиболее легкими и частыми осложнениями являются

мацерация è потертость кожи под краями гипсовой повязки. Для их профилактики при гипсовании следят за тем, чтобы края повязки не были острыми, и подкладывают под них ватно-марлевые прокладки. При необходимости края обрезают и подбинтовывают.

Êî второй группе осложнений, требующих преждевременного снятия гипсовой повязки, относятся вторич- ное кровотечение, анаэробная инфекция, гнойные затеки и флегмоны, вторичное смещение отломков.

Основными признаками вторичного кровотечения под гипсовой повязкой являются бледность кожных покровов, слабый и частый пульс, падение артериального давления, головокружение, жажда, одышка. Обычно в такой ситуации гипсовая повязка и постель пропитаны кровью.

Для развивающейся анаэробной инфекции характерны отек тканей (повязка становится тесной), резкие боли в ране, увеличение и болезненность лимфоузлов, высокая температура, частый пульс, тяжелая интоксикация (беспокойство, озноб, запавшие глаза, осунувшиеся черты лица, отек выше гипсовой повязки). В крови наблюдается падение гемоглобина и числа эритроцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево без значительного повышения количества лейкоцитов.

Гнойные затеки, флегмоны проявляются высокой температурой, пульсирующими болями в ране, интоксикацией, увеличением лимфоузлов, высокими лейкоцитозом и СОЭ.

Вторичное смещение отломков костей чаще всего наблюдается у пациентов, которым гипсовая повязка накладывалась на увеличенную в объеме вследствие кровоизлияния или отека конечность. После уменьшения отека или рассасывания гематомы гипсовая повязка становится свободной и не удерживает фрагменты сломанной кости. Это же явление наблюдается и в той ситуации, когда повязка ломается.

Все осложнения второй группы требуют немедленного снятия гипсовой повязки, проведения комплекса лечебных мероприятий и решения вопроса о дальнейшей иммобилизации области повреждения.

356

Снятие гипсовой повязки

Снятие лонгетной гипсовой повязки не представляет особых трудностей. Бинт разрезают ножницами Купера или разматывают, а края лонгеты отгибают клювовидными щипцами.

Для снятия циркулярной гипсовой повязки предложено немало инструментов и приемов (рис. 8.82). Сначала необходимо наметить линию разреза гипса. Затем гипс разрезают, используя для этого нож или специальную пилку. Лучшим инструментом для этой цели являются ножницы Штиле (рис. 8.83). Процесс снятия облегчается, если повязку по линии предполагаемого разреза смочить раствором поваренной соли. Подкладочную повязку разрезают ножницами Купера. При снятии бесподкладочной повязки для предохранения кожи от повреждений между телом и повязкой помещают картон. Когда повязка рассе- чена, края ее отгибают с помощью клювовидных щипцов, вручную разводят и повязку снимают.

Рис. 8.82. Инструменты для снятия гипсовых повязок

Рис. 8.83. Снятие гипсовой повязки

357

Гипсовые повязки на отдельные участки тела

Повязка на ключицу. В последнее время при переломах и вывихах применяется редко, так как подобного характера травмы лечат в основном хирургическим путем, подвешивая конечность после оперативного вмешательства на косынку. Однако если все-таки возникает необходимость наложить гипсовую повязку на ключицу, то ее накладывают по типу повязки Дезо или Вельпо, что зависит от того положения, в каком необходимо зафиксировать ключицу.

Довольно широкое распространение получила также гипсовая повязка Смирнова – Вайнштейна, которая проч- но фиксирует сопоставленные отломки и позволяет проводить функциональное лечение. При ее наложении (рис. 8.84) руку сгибают в локтевом суставе под углом 90°, плечо отводят кзади под углом 45° с поворотом кнаружи и приподнимают. В подмышечную область помещают ватномарлевый валик, а на надплечье здоровой стороны – ват- но-марлевую прокладку для предупреждения давления повязки на надплечье и шею. Плечевой пояс фиксируют влажными разглаженными лонгетами: одной циркулярно вокруг туловища и плеча поврежденной стороны, а второй – косо через среднюю треть предплечья и надплечье здоровой стороны. Длина лонгет должна быть такой, чтобы кон-

Рис. 8.84. Повязка Смирнова – Вайнштейна:

а – вид спереди; б – вид сзади

358

цы их заходили друг за друга на 10 см. Дополнительно лонгеты фиксируют гипсовым бинтом. Повязка позволяет осуществлять движения кистью поврежденной стороны и почти не ограничивает движения в здоровой верхней конечности.

Повязка на плечо. При переломах шейки лопатки и плеча без смещения отломков, при переломах в нижней трети плечевой кости, переломах плечевой кости у лиц преклонного возраста, при отрывах большого бугра, после вправления вывихов плечевого сустава и оперативных вмешательств на этих отделах иммобилизацию верхней конечности осуществляют задней гипсовой лонгетой из 6–8 слоев, которую накладывают от пястно-фалангового сочленения до внутреннего края здоровой лопатки. При ее наложении конечность сгибают в локтевом суставе под углом 90°, предплечье устанавливают в среднем положении между пронацией и супинацией, а плечо отводят в сторону и кпереди на 45–50°. Для отведения плеча в подмышечную ямку помещают клиновидную ватно-марлевую подушку. Лонгету накладывают поперек спины, захватывая лопатку и плечевой сустав поврежденной верхней конечности, и, переходя на ее наружнозаднюю поверхность, фиксируют локтевой и лучезапястный суставы. Лонгету в области локтевого сустава надрезают с боков так, чтобы края на сгибе заходили один за другой, и прибинтовывают спиральными ходами марлевого бинта к предплечью и

359

плеча и может быть от 45 до 90°. Предплечье сгибают в локтевом суставе до угла 90° и устанавливают в среднем положении между пронацией и супинацией, а кисти придают положение небольшого тыльного сгибания и отведения в сторону локтя. Всю верхнюю конечность и туловище покрывают мягкой подстилкой. Гипсовые бинты равномерно распределяют по всем частям повязки с некоторым увеличением на плечевом суставе. На верхней конечности и туловище повязку накладывают спиральными ходами гипсового бинта, а на плечевом суставе – по типу колосовидной повязки.

После наложения 3–5 слоев гипсового бинта повязку укрепляют тремя лонгетами: одна идет с грудной клетки через плечевой сустав на плечо спереди, другая – со спины через плечевой сустав на плечо сзади, третья – по внутренней поверхности плеча через подмышечную впадину на туловище. Лонгеты хорошо моделируют, проглаживают и фиксируют ходами гипсового бинта. Чтобы повязка не сломалась, между плечом и туловищем вгипсовывают деревянную распорку, оба конца которой закрепляют несколькими ходами гипсового бинта. Кисть бинтуют до головок пястных костей.

Повязка на предплечье. Для иммобилизации предпле- чья используют гипсовую лонгету или циркулярную гипсовую повязку. Положение предплечья зависит от уровня повреждения, что связано с характером смещения отломков. Переломы в нижней трети предплечья фиксируют в положении пронации, в средней трети – между супинацией

èпронацией, в верхней трети – в положении супинации. При закрытых переломах диафиза костей предплечья

без смещения для иммобилизации накладывают глубокую тыльную гипсовую лонгету от пястно-фалангового сочленения до верхней трети плеча. Ее изготавливают непосредственно на руке или по заранее снятой мерке на столе. Предплечье сгибают в локтевом суставе под углом 90°, а кисть разгибают в лучезапястном суставе под углом 15°. В область локтевого сгиба и в первый межпальцевый промежуток помещают слой ваты. Лонгету накладывают на руку, тщательно моделируют и прибинтовывают спиральными ходами марлевого бинта.

При переломах костей предплечья со смещением отломков производят одномоментную репозицию. Локтевой сустав сгибают под углом 90°, а положение предплечья за-

360