3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Nekhaev_A_N_Rychagov_G_P_Prakticheskie_navyki_v_obschey_khirurgii

а

б

в

Рис. 8.68. Носилки:

а – медицинские; б, в – импровизированные

Рис. 8.69. Переноска пострадавшего одним человеком:

а – на руках; б – на спине; в – на плече

341

зовать способ «на спине». Следует отметить, что эти способы требуют большой физической силы и применяются при переноске на небольшое расстояние. Пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, зна- чительно легче и удобнее переносить вдвоем способом «друг за другом» (рис. 8.70), а если он в сознании и может самостоятельно держаться, – на «замке» из рук (рис. 8.71).

В ряде случаев пострадавший может преодолеть короткое расстояние самостоятельно при помощи сопровождающего, ко-

торый закидывает себе на шею руку пострадавшего и удерживает ее одной рукой, а другой обхватывает больного за талию или грудную клетку. При этом пострадавший свободной рукой может опираться на палку. Если пострадавший не может самостоятельно передвигаться, а помощники отсутствуют, возможна транспортировка волоком на импровизированной волокуше – брезенте или плащпалатке.

Очень часто правильно выбранное положение пострадавшего во время транспортировки спасает ему жизнь и,

Рис. 8.71. Переноска пострадавшего на «замке» из рук

342

как правило, способствует более быстрому выздоровлению (табл. 8.2).

Таблица 8.2

Варианты положения пострадавшего в зависимости от характера травмы или заболевания

343

Ошибки и осложнения при транспортной иммобилизации

Наиболее распространенная ошибка при транспортной иммобилизации – применение необоснованно коротких шин или подручных средств. Вследствие этого не выполняется обязательная фиксация суставов, прилегающих к участку поврежденного сегмента конечности, а также отсутствует полное обездвижение поврежденного участка тела, что приводит к дополнительной травматизации зоны повреждения при переноске или перевозке пострадавшего и может быть причиной шока.

Недопустимо переносить и транспортировать пострадавших без иммобилизации, особенно с переломами, даже на короткое расстояние, так как это может привести к дальнейшему смещению костных отломков и повреждению нервов и сосудов.

Ошибкой является наложение жестких транспортных шин без предварительного моделирования и обертывания ватой и марлей, что вызывает образование пролежней от длительного давления шин на мягкие ткани.

Недопустима недостаточная фиксация шины к поврежденной конечности, так как экономия бинта сведет на нет всю работу по осуществлению транспортной иммобилизации.

При наложении кровоостанавливающего жгута опасной ошибкой является закрытие его средствами транспортной иммобилизации, так как он может быть снят несвоевременно, что приведет к омертвению конечности.

В зимнее время недостаточное утепление иммобилизированной конечности, как правило, приводит к отморожениям.

Ошибочно считать, что пострадавший с транспортной иммобилизацией не нуждается в дальнейшей медицинской помощи и уходе. Транспортная иммобилизация является одним из основных видов первой помощи при травмах, однако она не исключает необходимости введения обезболивающих, сердечных и других средств, а также внимательного ухода за пострадавшим.

Недопустимо использование транспортных шин для лечебной иммобилизации.

344

8.4. Отвердевающие повязки

Отвердевающими (жесткими) называются повязки, в состав которых входит быстротвердеющее вещество, придающее повязке жесткость. Их применяют при необходимости обеспечить неподвижность какой-либо части тела (иммобилизирующие) или с целью коррекции неправильного ее положения (корригирующие).

Гипсовые повязки

Несмотря на развитие новых технологий в травматологии и ортопедии, гипсовые повязки по-прежнему широко применяются в практической медицине. В лечебных целях гипс впервые стали использовать арабские и бразильские врачи. В Европе первым его применил голландский врач Hendrik, а в России – Гюбенталь (1816). В 1829–1831 гг. в Берлине были опубликованы две диссертации, посвященные гипсовой технике (Раух, Mutrus). Дальнейшее развитие гипсовой повязки связано с именем голландского хирурга Матиссена, который опубликовал ряд работ по этой теме в 1851–1860 гг. Он применял матерчатый прогипсованный бинт, накладывая его на обернутую ватой конеч- ность и смачивая мокрой губкой. Гипсовая повязка Матиссена в 1852 г. подверглась резкой критике на заседании Бельгийского общества врачебных и естественных наук, так как она быстро затвердевала и пачкала одежду хирурга.

Н.И. Пирогов не только предвидел широкое распространение гипсовой повязки, но и ввел ее в практику во время Крымской войны 1853–1856 гг., усовершенствовал и написал монографию «Налегшая алебастровая повязка в лечении простых и сложных переломов и для транспорта раненых на поле сражения».

Гипс представляет собой водную сернокислую соль кальция (CaSO4·2Í2О) и является самым распространенным минералом в природе из группы сульфатов. При нагревании до 130 °С он теряет часть воды, превращаясь в так называемый «жженый» гипс, но, смешанный с водой, снова воспринимает кристаллизационную воду и быстро образует твердое соединение. Если гипс продолжать нагревать до 300 °С, то он теряет последнюю часть воды и пре-

345

гипс. Для замачивания гипсовый бинт извлекают из водонепроницаемой оболочки, берут двумя руками за оба конца, чтобы гипс не высыпался при переносе, и горизонтально опускают в таз с водой. При этом последняя должна полностью покрывать бинт. В воду можно опускать сразу 2–3 бинта, которые после полного промокания, о чем судят по прекращению выделения пузырьков воздуха, последовательно извлекают. Смоченный бинт вынимают из воды быстро, но бережно, удерживая обеими руками по краям, чтобы предупредить вымывание гипса, и осторожно отжимают (рис. 8.72). Выкручивать бинт при этом не рекомендуется, так как вместе с водой может уйти большая часть гипса.

Гипсовые бинты замачивают в воде при температуре 18–20 °С. При такой температуре повязка, изготовленная из них, отвердевает в течение 3–5 мин. С целью ускорения отвердевания гипсовый бинт замачивают в теплой воде (до 40° С) или в воду, в которой он замачивается, добавляют квасцы (концентрация 1%), поваренную соль (концентрация 4%) или известковое молоко (100 г на 10 л воды). Для замедления отвердевания гипс замачивают в холодной воде или добавляют в нее желатин, гуммиарабик, жидкий столярный клей или крахмальный клейстер из расче- та 30 г на 10 л воды.

Основные правила наложения гипсовых повязок

1. При наложении гипсовой повязки все должно быть заранее приготовлено и правильно разложено.

346

2.Для полной иммобилизации конечности при переломах длинных трубчатых костей повязка должна быть наложена на достаточном протяжении.

3.При наложении гипсовой повязки следует обеспе- чить свободный доступ к поврежденной конечности и необходимые условия по уходу за больным.

4.При иммобилизации на длительный срок конечности необходимо придать функционально выгодное положение.

5.Для профилактики некроза мягких тканей все костные выступы должны быть прикрыты ватно-марлевыми прокладками.

6.При больших гипсовых повязках подкладочный материал должен быть равномерно проложен на протяжении всей повязки и несколько выходить за ее пределы. После завершения наложения повязки выступающий край мягкой подкладки заворачивают на гипс и закрепляют 1–2 ходами гипсового бинта.

7.При наложении повязки нельзя изменять положение конечности, так как это может привести к образованию складок, которые вызовут болевые ощущения и пролежни.

8.Для придания неподвижности сопоставленным отломкам при переломе помощники должны равномерно вытягивать поврежденную конечность, не допуская какихлибо движений в месте перелома.

9.Для того чтобы при наложении повязки не допустить появления в ней пальцевых вдавлений, перехватывание рук для пропускания бинта необходимо делать спокойно, не меняя положения конечности.

10.Нельзя закрывать гипсовой повязкой пальцы, так как по их виду можно судить о состоянии кровообращения в конечности. Отек, посинение, резкое побледнение свидетельствуют о нарушении кровообращения. В таких случаях повязку следует разрезать и укрепить бинтами или наложить новую.

11.При наложении циркулярной гипсовой повязки бинтование следует производить без натяжения от периферии к центру, проглаживая (моделируя) другой рукой каждый ход наложенного бинта.

12.Если при бинтовании происходит образование перетяжек, то их следует рассечь и разгладить.

13.Если циркулярная гипсовая повязка подкрепляется гипсовыми лонгетами, особенно в области крупных суста-

347

вов, то наложенную и отмоделированную лонгету дополняют круговыми ходами гипсового бинта, при этом складки, образующиеся при бинтовании, должны ложиться на лонгете.

14.На передней поверхности повязки необходимо обозначить дату наложения, а при переломах костей дать схематическое изображение перелома.

15.Процесс наложения повязки считается законченным после отвердения гипса. Степень высыхания определяется постукиванием пальцем. Сухая повязка издает при этом коробочный звук. Отвердевшая, но еще сырая повязка, непрочна и требует бережного обращения. Полное высыхание гипсовой повязки происходит через 2–3 суток.

16.Правильно наложенная гипсовая повязка должна обеспечивать надежную фиксацию отломков; быть достаточно прочной, но не толстой и не тяжелой; не вызывать давления на мягкие ткани и костные выступы; быть красивой и опрятной.

17.В процессе отвердения повязки необходимо создать условия, при которых исключаются возможности ее перелома и деформации.

18.До полного высыхания повязку не следует накрывать простыней или одеялом, высушивать в суховоздушной ванне или феном.

19.Пациента необходимо информировать о симптомах возможных осложнений, которые могут возникнуть при неправильно наложенной повязке.

20.После наложения гипсовой повязки пациент должен находиться под наблюдением медицинского персонала, чтобы вовремя обнаружить возможные осложнения и устранить их. Осложнения могут быть вызваны местным давлением повязки на мягкие ткани, магистральные сосуды и нервные стволы или общим сдавлением конечности.

21.Контрольные рентгенограммы при необходимости делают как в процессе наложения повязки, так и после него.

Виды гипсовых повязок

Гипсовые повязки могут быть бесподкладочными и подкладочными.

348

Подкладочные повязки применяют главным образом после ортопедических операций на суставах, при иммобилизации по поводу воспалительных заболеваний и необходимости транспортировать пациента на большое расстояние. Их накладывают поверх мягкой эластичной прокладки из ваты, ватина, ткани или бинтов, в том числе трикотажных. Особенно тщательно укрывают места, где близко под кожей расположена кость. Упругость и мягкость прокладки скрадывает неровности гипсовой повязки.

При свежих повреждениях после репозиции отломки трудно удержать в правильном положении до момента срастания с помощью подкладочных гипсовых повязок. В такой ситуации только тщательное моделирование гипсовой повязки в области костных выступов позволяет добиться неподвижности репонированных отломков поврежденной кости, поэтому применяют бесподкладочную гипсовую повязку, которую накладывают непосредственно на кожу, не сбривая волосяного покрова и не смазывая ее поверхность. Для защиты от давления повязки на костные выступы (мыщелки, лодыжки, гребни подвздошных костей, большой вертел и т.д.) последние укрывают ватномарлевыми подушечками. Бесподкладочные гипсовые повязки при нарастании отека или возникновении гематомы в области повреждения могут стать слишком тугими и вызвать расстройства кровообращения в конечности. При возникновении такого осложнения повязку продольно разрезают или заменяют. При быстром уменьшении отека или рассасывании гематомы повязка может стать свободной и не выполнять своей роли, что также требует ее замены.

В зависимости от техники наложения различают три основных типа гипсовых повязок: циркулярную, лонгетную и лонгетноциркулярную.

Циркулярная повязка. Покрывает конечность или туловище в виде панциря (рис. 8.73) и может быть выполнена на подкладке и без подкладки. Протяженность ее

349

зависит от уровня повреждения или заболевания, но при наложении на конечности пальцы оставляют свободными.

Глухую циркулярную повязку накладывают спиральными турами гипсового бинта без натяжения, от периферии к центру, тщательно моделируя и закрывая каждым последующим туром 2/3 предыдущего. При невозможности постоянного наблюдения за пациентом применяют разрезную циркулярную повязку. Для этого накладывают глухую циркулярную повязку, которую после отвердевания разрезают на всем протяжении специальными ножницами, а потом укрепляют сверху обычным бинтом.

Циркулярную гипсовую повязку применяют при лече- нии закрытых переломов костей, при открытых переломах после хирургической обработки и сопоставления отломков, при острых и хронических процессах костей и суставов, при консервативном и оперативном лечении ортопедических заболеваний, а также после восстановительных операций на опорно-двигательном аппарате.

Противопоказаниями для глухой циркулярной гипсовой повязки служат:

●развивающаяся анаэробная инфекция или подозрение на нее;

●недостаточно полная хирургическая обработка раны;

●ранения, осложнившиеся гангреной конечности вследствие повреждения крупных кровеносных сосудов;

●перевязка крупных сосудов до выяснения жизнеспособности дистального отдела конечности;

●гнойные затеки и флегмоны;

●отморожение или глубокий ожог;

●выраженный отек конечности;

●тяжелые сопутствующие заболевания и ранения органов грудной и брюшной полостей (противопоказано наложение торакобрахиальной и тазобедренной повязок).

Лонгетная повязка. Лонгета представляет собой полосу гипсового бинта, которая смоделирована по форме конечности и состоит из 7–12 слоев (рис. 8.74). Лонгетная повязка создается путем фиксации лонгеты турами мягкого бинта. Следует помнить, что она не обеспечивает полную и надежную иммобилизацию, поэтому применяется при переломах мелких костей, воспалительных процессах, ожогах и т.д. В то же время лонгетная повязка позволяет избежать осложнений, обусловленных нарастающим оте-

350