3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Nekhaev_A_N_Rychagov_G_P_Prakticheskie_navyki_v_obschey_khirurgii

Транспортная иммобилизация при повреждениях таза и нижних конечностей

Повреждения таза. Прогноз при переломе таза зависит от правильности и своевременности оказания первой медицинской помощи. В большинстве случаев переломы данной локализации сопровождаются травматическим шоком и внутренним кровотечением. Перекладывание на носилки и транспортировка пострадавшего могут вызвать смещение костных отломков и повреждение внутренних органов, что значительно усугубит шоковое состояние и кровотечение. Поэтому при оказании помощи пострадавшему на месте происшествия необходимо широким бинтом или полотенцем наложить циркулярную давящую повязку на уровне крыльев подвздошных костей и больших вертелов.

Стандартной транспортной шиной для подобных травм является матрас вакуумный иммобилизирующий, в который осторожно перекладывают пострадавшего. Под оболочку матраса на уровне коленных суставов подкладывают в поперечном направлении валик. Матрас зашнуровывают, немного приподнимают туловище пострадавшего и откачивают воздух из воздухонепроницаемой камеры. После придания матрасу необходимой жесткости валик убирают и прекращают поддерживать туловище.

При отсутствии матраса вакуумного иммобилизирующего пострадавшего укладывают на щит, как и при переломах позвоночника. Обе ноги связывают между собой, предварительно уложив широкую ватно-марлевую прокладку между коленями. Под коленные суставы подкладывают высокий валик, а под голову – небольшую подушечку.

В крайнем случае, при невозможности создать жесткую подстилку, допустима транспортировка пострадавшего на обычных брезентовых носилках в положении «лягушки». Пострадавшего укладывают на спину, нижние конечности сгибают в тазобедренных и коленных суставах под углом 45° и разводят в стороны. Под коленные суставы подкладывают валик (подушку, одеяло, одежду, шины Крамера) высотой до 30 см. Положение конечностей фиксируют с помощью распорки, а тазовый пояс, голени на уровне голеностопных суставов и валик прибинтовывают к носилкам.

331

При транспортировке пострадавшего на значительное расстояние для иммобилизации целесообразно использовать импровизированную шину Дерябина. Ее изготавливают из трех лестничных шин, связанных между собой (рис. 8.56, а). Концы шин, выступающие за стопы пострадавшего на 5–6 см, изгибают под углом 90°. На уровне подколенных ямок шины изгибают в противоположном направлении под углом 90°. Если проксимальные отделы шин длиннее бедер пострадавшего, то их еще раз сгибают параллельно носилкам. Для предупреждения разгибания шин бинтом или тесьмой проксимальные отделы их связывают с дистальными (рис. 8.56, б). После наложения подстилочной прокладки (более толстый слой ваты необходим в тазовой части шины) шину подкладывают под таз и нижние конечности пострадавшего и широким бинтом связывают коленные суставы.

а

б

Рис. 8.56. Импровизированная шина Дерябина

Повреждения бедренной кости, тазобедренного и коленного суставов. Переломы бедренной кости, особенно открытые, нередко приводят к кровотечению и шоку, поэтому первоначально останавливают кровотечение, накладывают на рану стерильную повязку и проводят мероприятия по борьбе с шоком. Только после этого приступают к транспортной иммобилизации, которая должна обеспе- чить неподвижность всей конечности (в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах).

332

Лучшей стандартной шиной для транспортной иммобилизации повреждений бедренной кости, тазобедренного и коленного суставов является дистракционная шина Дитерихса. Наложение ее начинают с подгонки костылей по здоровой конечности. Бранши наружного костыля раздвигают так, чтобы головка упиралась в подмышечную впадину, а шип выходил за край стопы на 10–15 см. Раздвигают бранши внутреннего костыля, чтобы его головка упиралась в промежность, а дистальный конец, исключая откидную планку, заходил за край стопы на 10–15 см. Раздвинутые бранши обоих костылей фиксируют шпеньками. Головки обоих костылей обкладывают ватой, которую прибинтовывают, а через верхние и нижние прорези проводят ремни или бинты. Подготовив костыли, приступают к моделированию задней лестничной шины. Начавшись в поясничной области, она должна повторить контуры ягодич- ной области, подколенной ямки (угол 170–175°), икроножной мышцы и закончиться в области пятки. Лестнич- ную шину также покрывают ватой, которую прибинтовывают. При переломах в нижней трети бедра коленный сустав сгибают до угла 160–165° и подкладывают под него ватно-марлевый валик. Обувь с поврежденной конечности не снимают.

После этого к стопе прибинтовывают фанерную подошву шины Дитерихса. Фиксация подошвы должна быть прочной, но при этом проволочные петли и ушки ее необходимо оставить свободными от бинтов. Между костылями и костными выступами (на уровне лодыжек, мыщелков бедра, большого вертела, гребня подвздошной кости) помещают ватно-марлевые прокладки. Дистальный конец наружного костыля проводят в ушко прибинтованной подошвы, а затем костыль продвигают вверх до упора в подмышечную впадину. Введенный ранее в верхние прорези костыля ремень (бинт) связывают на здоровом надплечье поверх ватно-марлевой прокладки. Внутренний костыль проводят в соответствующее ушко подошвы и продвигают до упора в промежность (седалищный бугор). Откидную планку надевают на шип наружного костыля. Под конеч- ность подводят подготовленную ранее лестничную шину.

Костыли фиксируют ремнями (бинтами) в области грудной клетки, таза, верхней трети бедра, коленного сустава и нижней трети голени. Последовательность фикса-

333

ции зависит от уровня повреждения конечности. Так, при повреждении средней трети диафиза бедренной кости планки фиксируют в области грудной клетки, таза и верхней трети бедра. Затем осуществляют вытяжение до тех пор, пока длина поврежденной конечности не станет равна длине здоровой, и только после этого планки фиксируют в области коленного сустава и нижней трети голени.

В средней части закрутки, где имеется прорезь, завязывают шнур, оба конца которого проводят через отверстие в планке внутреннего костыля и фиксируют к петле подошвы. Осторожным потягиванием за стопу производят вытяжение конечности до тех пор, пока ось поврежденной конечности не будет исправлена, а головки верхних браншей обоих костылей не упрутся в промежность и в подмышечную впадину. Достигнутое ручным вытяжением положение фиксируют закруткой (рис. 8.57).

Циркулярными ходами бинта окончательно фиксируют шину Дитерихса и дополнительную лестничную шину к туловищу и конечности. При длительной транспортировке пострадавшего шину рекомендуется укрепить «гипсовыми кольцами» – циркулярными турами гипсового

Рис. 8.57. Иммобилизация шиной Дитерихса

334

бинта в 7–8 слоев. Необходимо сделать пять колец: два на туловище и три на нижней конечности.

На основе шины Дитерихса созданы различные модификации, которые могут с успехом применяться при чрезвычайных ситуациях, несмотря на то что в стандартный комплект они не входят.

При отсутствии шины Дитерихса можно использовать лестничные. Две шины связывают вместе по длине, изгибая нижний конец одной из них в поперечном направлении на расстоянии 20 см от края. Эта удлиненная шина предназначена для наложения по наружной поверхности поврежденной конечности и по боковой поверхности туловища до подмышечной впадины. Третью лестничную шину подготавливают для укладывания по внутренней поверхности конечности, также изгибая дистальный конец ее буквой Г. Четвертую шину моделируют так, чтобы имелись углубления для пятки и икроножной мышцы, небольшой угол сгибания в коленном суставе и подстопник. Она предназначена для накладывания по задней поверхности поврежденной конечности. Все шины тщательно обертывают ватой и бинтом. Костные выступы дополнительно покрывают ватой и прикладывают шины. Наружную шину в нескольких местах фиксируют к туловищу. Все три шины фиксируют к бедру и голени в верхних отделах и вблизи голеностопного сустава. Стопу прибинтовывают к шинам перекрестно.

При изолированных повреждениях в области коленного сустава накладывают три лестничные или пластмассовые шины от верхней трети бедра до голеностопного сустава, шину транспортную складную или медицинскую пневматическую.

При отсутствии стандартных шин транспортную иммобилизацию выполняют подручными средствами. Это могут быть прочные деревянные планки (рис. 8.58), лыжи, лыжные палки (рис. 8.59), пучки хвороста и другие предметы, имеющие достаточную длину, чтобы обеспечить фиксацию в трех суставах поврежденной конечности.

При отсутствии подручных средств транспортную иммобилизацию выполняют методом фиксации «нога к ноге»:

● поврежденную нижнюю конечность в двух-трех местах связывают со здоровой (рис. 8.60, а);

335

Рис. 8.58. Иммобилизация при переломе бедренной кости деревянными планками

Рис. 8.59. Иммобилизация при переломе бедренной кости лыжными палками

● поврежденную ногу укладывают на здоровую таким образом, чтобы область ахиллова сухожилия поврежденной конечности лежала на передней поверхности голеностопного сустава здоровой (рис. 8.60, б), и скрепляют конечности бинтом, полотенцем, ремнем или куском любого материала. Этим достигается оптимальное физиологиче- ское положение пострадавшей конечности, а осторожное выпрямление здоровой ноги создает легкое вытяжение по длине поврежденной.

Если иммобилизация выполнена методом «нога к ноге», то при первой же возможности надо наложить стандартную шину. Иммобилизацию, выполненную с помощью подручных средств, заменяют на более совершенную только в случае ее непригодности, так как процесс замены иммобилизирующей повязки достаточно травматичен и может стать причиной ухудшения состояния пострадавшего.

336

сторон, изгибают в виде буквы П или Г. Они фиксируют голень с обеих сторон. Шины обер-

тывают ватой и бинтом. Обувь при наложении шин

337

так же, как и лестничные, фиксируя их шнуром. Однако при транспортировке пострадавшего на большое расстояние их желательно укрепить двумя марлевыми (бинтовыми) кольцами.

Наиболее простым и быстрым способом иммобилизации голени и стопы является наложение шины транспортной складной и медицинской пневматической (рис. 8.64).

Из подручных средств для транспортной иммобилизации голени и стопы используют деревянные планки, куски плотного картона, пучки хвороста и т.д. Защитив костные выступы слоем ваты или мягкой ткани, накладывают

Рис. 8.64. Иммобилизация голени и стопы шиной медицинской пневматической:

1 – клапанное устройство; 2 – замок-молния; 3 – оболочка-камера

338

три деревянные планки по наружной, задней и внутренней поверхности голени от коленного сустава до пятки и на 5–10 см дальше ее. Стопе придают положение под углом 90° по отношению к голени, после чего импровизированные шины, коленный сустав и стопу фиксируют бинтами или полосками из материала (рис. 8.65).

Рис. 8.65. Иммобилизация голени деревянными планками

Повреждения стопы и пальцев. При повреждениях стопы и голени обычно достаточно одной лестничной шины, которую накладывают на заднюю поверхность голени и подошвенную поверхность стопы. Проксимальный конец шины должен находиться на уровне верхней трети голени, а дистальный – выступать на несколько сантиметров за пальцы стопы. Стопу фиксируют под углом 90° к голени (рис. 8.66). Изгибы шины в области пятки и икроножной мышцы моделируются так же, как при наложении шины на голень. Следует учитывать, что повреждения стопы нередко сопровождаются значительным травматиче- ским отеком, в результате чего происходит сдавление мяг-

339

При закрытых переломах 1-го пальца стопы иммобилизацию можно осуществить узкими полосками лейкопластыря, которые накладывают на палец и стопу в продольном и поперечном направлениях (рис. 8.67), но без большого натяжения, что позволяет избежать сдавления отекающих мягких тканей.

Травматическая ампутация конечности. Шину в этих случаях накладывают для защиты раневой поверхности от повторных повреждений во время транспортировки. На месте происшествия после остановки кровотечения на культю накладывают асептическую повязку, проводят противошоковые мероприятия, а затем производят иммобилизацию П-образно

изогнутой лестничной шиной, под которую помещают ват- но-марлевую прокладку. При отсутствии ее можно использовать две деревянные планки, которые прикладывают к культе таким образом, чтобы они выступали за конец ее на 5–6 см. Следует помнить, что при любом варианте иммобилизации всегда необходимо фиксировать близлежащий к культе сустав.

Транспортировка пострадавших

Одной из важнейших задач при оказании первой помощи пострадавшему является организация быстрой, безопасной и щадящей доставки его в лечебное учреждение. Причинение боли во время транспортировки способствует ухудшению состояния пострадавшего и развитию шока, поэтому выбор способа транспортировки зависит от его состояния, характера травмы и возможностей, которыми располагает оказывающий первую помощь.

Переноску пострадавшего осуществляют на стандартных или импровизированных носилках (рис. 8.68), а при их отсутствии – на руках (рис. 8.69). Способы «на руках впереди» и «на плече» применяют в тех случаях, когда пострадавший очень слаб или без сознания. Если же он в сознании и состояние его стабильное, то целесообразнее исполь-

340