3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Nekhaev_A_N_Rychagov_G_P_Prakticheskie_navyki_v_obschey_khirurgii

Чрескожная слепая биопсия печени. После премедикации пациента укладывают на операционный или перевязоч- ный стол на спину или левый бок. Биопсию выполняют на высоте вдоха иглой Менгини диаметром 1,4–1,6 мм и длиной 7–10 см, которая для более легкого забора печеночной ткани на конце имеет различной формы небольшие острые зубчики. Значительно реже èç-çà опасности развития осложнений применяют иглы Сильвермена и Клацкина. Для пункции обычно используют боковой доступ – между средней и передней подмышечными линиями на уровне VII– IX межреберья в зоне абсолютной печеночной тупости, так как в этой области печень имеет минимальное количество крупных кровеносных сосудов и желчных протоков. Если на высоте вдоха игла попадает в передний край печени, выступающий èç-ïîä края реберной дуги, то в случае биопсии правой доли печени прокол производят латеральнее правой среднеключичной линии, а при биопсии левой доли – медиальнее точки желчного пузыря.

После обработки рук, операционного поля и местной анестезии пациента просят на вдохе или выдохе задержать дыхание. Быстрым движением иглой с мандреном под углом 30–35° по направлению к голове прокалывают кожу, ткани межреберья, плевральный синус и диафрагму (рис. 9.27 на цветной вклейке). После извлечения мандрена иглу продвигают в паренхиму печени на глубину до 3 см и поворачивают вокруг оси на 360°. Создав с помощью шприца в просвете иглы отрицательное давление, ее извлекают вместе с цилиндриком печеночной ткани, который отправляют для исследования.

Чрескожная прицельная биопсия печени. Применяют для диагностики очаговых процессов в печени и выполняют по аналогичной описанной выше методике иглой Шиба под контролем рентгенаппарата с электронно-оптическим преобразователем (ЭОП), УЗИ или КТ (рис. 9.28).

После биопсии пациент должен в течение 4–6 ч соблюдать постельный режим, а в течение 3 суток избегать физи- ческих нагрузок и перегревания. На первые 2 ч после пункции ему подкладывают под правый бок пузырь со льдом.

Наиболее частыми осложнениями являются травматический плеврит и перигепатит. Иногда наблюдается кровотечение в брюшную или плевральную полость, обусловленное повреждением внутрипеченочных сосудов или меж-

411

Рис. 9.28. Чрескожная прицельная биопсия печени (под контролем КТ)

реберной артерии. У пациентов с подпеченочной (обтурационной) желтухой возможно истечение желчи в брюшную полость с развитием желчного перитонита, вследствие чего возникает необходимость оперативного лечения.

Чрескожная чреспеченочная холангиография

Для пункции внутрипеченочных желчных протоков используют передний, боковой или задний доступ.

Ïðè переднем доступе в положении пациента на спине инъекционную иглу вводят через прямую мышцу живота по краю правой реберной дуги на уровне среднеклю- чичной линии или на 3–5 см медиальнее, а при значительном увеличении печени – непосредственно под мечевидным отростком. Во время дыхательной паузы иглу вводят под углом 45° к горизонтальной плоскости и направляют кверху и кзади в область ворот печени на глубину 10–12 см.

Пункцию боковым доступом производят в IX межреберье по среднеподмышечной линии в положении пациента на спине. Во время дыхательной паузы иглу вводят на глубину 12–15 см перпендикулярно к сагиттальной плоскости по направлению к воротам печени. По сравнению с передним при этом доступе меньше опасность повреждения полых органов брюшной полости, а также крово- и желчеистечения вследствие большой длины пункционного канала.

412

Ïðè заднем доступе пациент лежит на животе. Игла проходит экстраперитонеально, так как задняя поверхность правой доли печени не покрыта брюшиной и прилежит непосредственно к диафрагме. Проекция этого участка имеет вид треугольника высотой 4–7 см и шириной 8–10 см. Центром его является верхний край XI ребра по лопаточной линии. Пунктируют в точке правее позвоночника на 4–6 см или на 8 см от остистых отростков по нижнему краю XI ребра, вводя иглу во время дыхательной паузы с наклоном вверх через правый реберно-диафраг- мальный синус плевры и диафрагму в область коронарной связки печени.

Пациента предупреждают о том, что необходимо дышать поверхностно, избегать кашля и резких движений. Определив точку пункции, кожные покровы обрабатывают антисептиками, выполняют местную анестезию и вводят пункционную иглу. Прохождение иглы через ткань печени определяют по появлению колебательных движений ее, синхронных с дыханием пациента. После введения иглы на необходимую глубину из нее извлекают мандрен и подсоединяют шприц, заполненный небольшим количеством новокаина или изотонического раствора натрия хлорида. Слегка потягивая за поршень шприца, во время дыхательных пауз осторожно и медленно извлекают иглу. При попадании кончика иглы в просвет желчного протока в шприце появляется желчь. Следует помнить, что при механической желтухе желчь может представлять собой полупрозрачную, опалесцирующую и слизеподобную жидкость. Желчь отсасывают, в просвет желчевыводящего протока вводят необходимое количе- ство контрастного вещества и делают холангиограмму после обтурации и фиксации иглы. По окончании исследования у пациентов с механической желтухой контраст и желчь максимально отсасывают для предупреждения возможного подтекания их через пункционное отверстие в брюшную полость.

Для чрескожной чреспеченочной холангиографии используют также специальную иглу Шиба, имеющую наружный диаметр 0,6 мм, которую вводят под контролем рентгенаппарата с электронно-оптическим преобразователем (ЭОП), УЗИ или КТ. Точки пункции те же, что и при переднем, боковом и заднем доступах, но после прохожде-

413

ния иглой Шиба 3–5 см паренхимы печени из нее извлекают мандрен и далее продвигают с постоянным введением водного раствора контрастного вещества под небольшим давлением. Момент попадания иглы во внутрипеченочные желчные протоки определяют на экране ЭОПа – вводимый контраст заполняет желчное дерево. Делают серию холангиограмм, а затем иглу извлекают. Пункция иглой Шиба, дающая минимальное количество осложнений, имеет существенный недостаток – через ее тонкий просвет невозможно отсосать введенный раствор, желчь и гной, а также ввести инструменты, необходимые для лечебных целей.

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия

После выполнения чрескожной чреспеченочной пункции желчевыводящих путей толстой иглой по вышеописанной методике через ее просвет в желчный проток вводят проводник и иглу извлекают. На проводник насаживают катетер и по методике Сельдингера вращательно-по- ступательными движениями продвигают в желчный проток, после чего проводник удаляют, а катетер фиксируют швом к коже.

Аналогичным методом пунктируют сосуды печени для измерения давления, введения лекарственных или контрастных средств, пломбировки и т.п.

9.14. Пункция селезенки

Показания:

●заболевания органов кроветворения (лейкоз, ретикулез, анемия);

●системные заболевания (коллагенозы);

●опухоли селезенки.

Чрескожная пункция селезенки

Пациента укладывают на операционный или рентгенологический стол с опущенным на 15–20° ножным концом. Под левую лопатку подкладывают валик, а левую руку за-

414

водят за голову. Кожные покровы обрабатывают антисептиками и производят местную анестезию 0,5% раствором новокаина (тримекаина, лидокаина). При обычных размерах селезенки пункцию выполняют длинной и тонкой иглой в VIII–IX или IX–X межреберье слева по средней или задней подмышечной линии, направляя ее перпендикулярно к оси тела или слегка кверху и кзади. В этом слу- чае пункционная игла проходит через левый реберно-диаф- рагмальный синус плевры. Если селезенка выступает изпод левой реберной дуги, то прокол делают на 2–3 см ниже реберной дуги по наружному краю прямой мышцы живота. Пункцию производят на вдохе. Синхронные с дыханием колебательные движения иглы и истечение крови из просвета свидетельствуют о ее правильном расположении в паренхиме органа. Для получения пунктата к игле подсоединяют совершенно сухой шприц и отсасывают содержимое с последующим нанесением его на предметное стекло.

Пункционная биопсия селезенки

Пункционную биопсию селезенки выполняют по тем же показаниям, что и пункцию, но чаще всего при недостоверных результатах цитологического исследования, а также при заболеваниях, которые сопровождаются не столько клеточными, сколько структурными нарушениями селезенки (миелофиброз, злокачественные ретикулезы

èдр.). Иглы (Менгини, Клацкина, Сильвермана) и методика их проведения такие же, как и при чрескожной пункции селезенки. После достижения иглой селезенки из нее извлекают мандрен, продвигают в глубь пульпы на 1,5–2 ñì

èповорачивают вокруг оси на 360°. Создав с помощью шприца в просвете иглы отрицательное давление, ее извлекают и биоптат отправляют для гистологического, гистохимического и цитологического исследования.

Чрескожная спленопортография

Показаниями к чрескожной спленопортографии являются цирроз печени, осложненный непроходимостью сосудов воротной системы; облитерирующий флебит вен

415

печени (болезнь Хиари); хронический гепатит; блокада воротного кровообращения ниже печени; тромбоз или сдавление основного ствола воротной вены; тромбоз или сдавление селезеночной вены; флебосклероз сосудов воротной системы; рак поджелудочной железы; блок воротного кровообращения выше печени вследствие перикардита или декомпенсированного порока сердца; новообразования печени.

Для спленопортографии используют водорастворимые рентгеноконтрастные вещества. Чрескожную пункцию селезенки выполняют как можно ближе к воротам по описанной выше методике длинной иглой с внутренним диаметром до 1,8 мм. На правильное положение кончика иглы по отношению к воротам селезенки указывает усиленное выделение капель крови через канюлю на вдохе и уменьшение или прекращение на выдохе. К игле подключают аппарат Вальдмана и измеряют внутриселезеночное давление, которое практически равно портальному. Затем в селезенку в течение 3–4 с вводят 20–30 мл контрастного вещества и делают серию рентгенограмм (3–20 снимков в течение 6–20 с).

Серийная спленопортография позволяет получить контрастное изображение в динамике и тем самым правильно трактовать как функциональные, так и морфологические изменения по ходу портального тракта. В дыхательной паузе иглу извлекают, а на место прокола после обработки антисептиком накладывают повязку и на 2 ч пузырь со льдом. Пациента на каталке доставляют в палату и укладывают в постели на левый бок, что способствует плотному прилеганию латеральной поверхности селезенки вместе с пункционным отверстием к париетальной брюшине, т.е. своеобразной тампонаде места пункции в селезенке, препятствующей кровотечению в свободную брюшную полость. В течение суток пациенту назначают строгий постельный режим и ведут динамическое наблюдение.

Осложнения. Самое частое и опасное осложнение – это кровотечение из селезенки в свободную брюшную полость, требующее срочного оперативного вмешательства – спленэктомии. Однако следует помнить, что истечение от 50 до 300 мл крови в брюшную полость после спленопортографии или пункции селезенки – обычное явление, которое может протекать даже без клинических признаков.

416

Возможна ошибочная пункция и введение контрастного вещества в желудок, толстую и тонкую кишку, левую поч- ку и левое легкое. Прокол и введение контрастного вещества в полые органы, как правило, проходит без последствий. Введение контрастного вещества в почку или легкое сопровождается болями в течение длительного времени. При пункции селезенки через реберно-диафрагмаль- ный синус возможно попадание воздуха и контрастного вещества в плевральную полость с развитием пневмоторакса и реактивного плеврита. К серьезным отдаленным осложнениям относятся желтуха, обострение цирроза пе- чени, тромбоз спленопортального ствола, сепсис.

9.15. Пункционная биопсия почек

Пункционную биопсию почек выполняют только в стационарных условиях в тех случаях, когда другие методы исследования не применимы или не дали достаточной информации.

Показания:

●диагностика хронического гломерулонефрита, пиелонефрита, нефрита;

●диффузные заболевания соединительной ткани, протекающие с поражением почек;

●уточнение характера поражения почек при системных васкулитах, сахарном диабете и других заболеваниях;

●уточнение природы нефротического синдрома, протеинурии, гематурии и артериальной гипертензии;

●подтверждение синдрома отторжения у пациентов с пересаженной почкой.

Противопоказания:

●единственная почка;

●нарушения свертывающей системы крови (гипокоагуляция, тромбоцитопении, геморрагические диатезы);

●поликистоз почек;

●гнойный пиелонефрит;

●гнойный паранефрит;

●опухоли почки;

●туберкулез почки;

●аневризма почечной артерии;

●тромбоз почечных вен;

417

● повышение венозного давления в большом круге кровообращения (правожелудочковая недостаточность).

Относительными противопоказаниями для проведения пункционной биопсии являются тяжелая, не поддающаяся лечению артериальная гипертензия (АД свыше 210/110 мм рт. ст.), выраженная почечная недостаточ- ность, узелковый периартериит, миеломная болезнь, нефроптоз и патологическая подвижность почки.

Чрескожную пункционную биопсию почки выполняют в положении пациента на животе с подложенным под эпигастральную область валиком (рис. 9.29). Для определения положения почки и места предполагаемой пункции предварительно производят УЗИ или компьютерную томографию.

Руки и операционное поле готовят так же, как при операции. После местной анестезии мягких тканей до паранефральной клетчатки 0,5% раствором новокаина в точке пункции, лежащей на 10–12 см латеральнее средней линии и несколько ниже XII ребра, делают небольшой кожный надрез (0,5 см). Через него в сторону почки вводят специальную иглу для биопсии, состоящую из наружного цилиндра и внутреннего стержня со специальной выемкой. Следует учитывать, что у большинства людей левая почка расположена выше правой. В момент биопсии пациента просят держать дыхание. После перфорации кончиком иглы капсулы почки наружный цилиндр фиксируют, вводя внутренний стержень в ткань почки на глубину 1,5 см. Зафиксировав стержень и смещая по нему вглубь наружный

418

капсулу, в паранефральную клетчатку с образованием параренальной гематомы наблюдается в 0,5–1,3% случаев. Оно проявляется клинически интенсивными болями в пояснице, снижением артериального давления, гемоглобина крови, при рассасывании лихорадкой, а при эхографии и внутривенной урографии «смазанностью» контуров m. psoas, отсутствием смещаемости почки при дыхании. Параренальная гематома, даже массивная, редко требует хирургического вмешательства. К редким осложнениям биопсии относятся разрыв нижнего полюса почки, гнойный паранефрит, артериовенозная внутрипочечная фистула, повреждение печени, селезенки, 12-перстной кишки, поджелудочной железы, плевры и легких, мочеточников и нижней полой вены.

9.16. Пункционная биопсия предстательной железы

Показания:

●диагностика онкологических заболеваний;

●диагностика хронических воспалительных процессов неясного генеза.

Пункционную биопсию предстательной железы выполняют трансректальным или трансперинеальным доступом. Вопрос об оптимальном количестве точек биопсии и их расположении остается актуальным, и до настоящего времени единого мнения не существует. Количество их зави-

419

сит в основном от возраста пациента, уровня ПСА и объема предстательной железы. Как правило, биопсию производят из шести точек. При этом материал берут раздельно из правой и левой доли предстательной железы, используя по три точки с каждой стороны. Непосредственно перед биопсией пациентам выполняют очистительную клизму. Не позднее чем за 2 ч до процедуры проводят антибактериальную профилактику антибиотиками фторхинолонового ряда (инъекционная форма) или цефалоспоринами. Возможно также назначение фторхинолонов в таблетированной форме накануне вечером.

Трансперинеальная (промежностная) биопсия предстательной железы

Пациента укладывают на операционный стол на спину с приподнятыми и разведенными ногами. На промежности в области предстоящей пункции, отступив на 1,5 см кпереди от анального отверстия, выполняют местную анестезию 0,5% раствором новокаина (тримекаина, лидокаина). У пациентов с повышенной возбудимостью применяют кратковременный наркоз.

Под контролем указательного пальца, введенного в

прямую кишку, специальной иглой-троакаром прокалывают кожу промежности и проводят ее к необходимому участку предстательной железы. Пункционная игла снабжена особым предохранителем в виде муфты для предупреждения слишком глубокого ее введения и перфорации мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. Введя иглу в ткань предстательной железы на глубину 1–1,5 см, наружным цилиндром иглы срезают кусочек ткани. Некоторые конструкции игл для биопсии позволяют аспирировать ткань и заканчивать манипуляцию введением небольшого количества спирта в пункционный канал для предупреждения возможного попадания опухолевых клеток. Кровотечение из места пункции останавливают давлением пальца на предстательную железу через прямую кишку.

Трансректальная биопсия предстательной железы

Трансректальную пункционную биопсию применяют в тех случаях, когда патологические очаги расположены в

420