3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Nekhaev_A_N_Rychagov_G_P_Prakticheskie_navyki_v_obschey_khirurgii

Абсолютными признаками клинической смерти

являются отсутствие дыхания и пульса на сонной артерии, а также расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет. При наличии этих признаков сразу же приступают к сердечно-легочной реанимации. Попытки определения пульса на периферических сосудах, самостоятельного дыхания путем прикладывания к носу или рту кусочков марли, зеркала и пр., измерения давления, аускультации сердца неприемлемы из-за потери времени. Только своевременное (в течение первых минут) на- чало реанимационных мероприятий может предотвратить необратимое повреждение мозга и биологическую смерть.

10.2. Принципы сердечно-легочной реанимации

Фундаментальное значение для проведения правильной сердечно-легочной реанимации имеет знание трех важнейших приемов, сформулированных П. Сафаром в виде «Правила АВС»:

А (airway open) – обеспечение проходимости дыхательных путей;

В (breathe) – проведение искусственного дыхания;

С (circulation of blood) – восстановление кровообращения.

Сердечно-легочная реанимация состоит из четырех этапов:

I – восстановление проходимости дыхательных путей;

II – искусственная вентиляция легких (ИВЛ); III – искусственное кровообращение;

IV – поддержание жиpнедеятельности (дифференциальная диагностика, медикаментозная терапия, дефибрилляция сердца).

Первые три этапа могут быть проведены во внебольничных условиях, IV этап осуществляют врачи скорой медицинской помощи и реанимационных отделений (табл. 10.2).

481

483

10.3. Восстановление проходимости дыхательных путей

У пациентов, нуждающихся в реанимационных мероприятиях, часто нарушена проходимость дыхательных путей. Обычно это происходит после потери сознания, однако в некоторых случаях именно отсутствие сознания может быть причиной сердечно-легочных нарушений. Поэтому поддержание проходимости дыхательных путей является первоочередной задачей, так как без должной оксигенации артериальной крови шансы на спонтанное восстановление кровообращения значительно уменьшаются.

Обструкция дыхательных путей может быть частичной или полной и возникать на любом уровне от носовой и ротовой полости до трахеи и бронхов. У пациентов без сознания наиболее часто она происходит на уровне глотки. До недавнего времени считалось, что ее причиной является смещение назад корня языка из-за ослабленного тонуса мускулатуры. Однако исследования показали, что обструкцию вызывает не язык, а мягкое н¸бо и надгортанник. Она может быть вызвана также аспирацией рвотных масс или крови (при регургитации желудочного содержимого и травме), инородными телами, гиперсекрецией слизи, отеком или воспалением слизистой гортани и бронхов, бронхоспазмом и анафилаксией.

Важнейшие клинические признаки частичного нарушения проходимости дыхательных путей:

●затрудненные дыхательные движения живота и грудной клетки;

●отсутствие потока воздуха у рта или носа;

●свистящие, хрипящие или клокочущие шумы, сопровождающие дыхание.

При полном нарушении проходимости дыхательных путей возникает так называемое маятниковое дыхание, которое проявляется парадоксальными движениями передней брюшной стенки и грудной клетки. Диагноз обструкции дыхательных путей подтверждает аускультация легких. Восстановление проходимости и обеспечение адекватной вентиляции в первые минуты уменьшает дальнейшее повреждение внутренних органов и нервной системы, уменьшает риск остановки кровообращения.

484

Основным способом восстановления проходимости верхних дыхательных путей является тройной прием Сафара:

●запрокидывание головы;

●выдвижение нижней челюсти вперед;

●открытие рта.

Запрокидывание головы восстанавливает проходимость дыхательных путей (рис. 10.2). Пациента укладывают на спину, подложив под плечевой пояс сложенное полотенце, что способствует запрокидыванию головы и поддержанию ее в таком положении. Пациенту без сознания не следует подкладывать что-либо под голову, так как это вызовет сгибание шеи и гортанно-глоточную обтурацию. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника голову, шею и грудную клетку располагают в одной плоскости, обеспечив лишь умеренное запрокидывание головы.

Рис. 10.2. Восстановление проходимости дыхательных путей при запрокидывании головы

Одной рукой давят на лоб, запрокидывая голову, а второй осторожно поддерживают подбородок, обеспечивая натяжение передних мышц шеи и легкое раскрытие рта (рис. 10.3, а). При альтернативном способе одну руку подводят под шею и приподнимают ее, а вторую кладут на лоб и давят ладонью до максимального запрокидывания головы. Это обычно приводит к открытию рта, но иногда вызывает отвисание подбородка. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника ограничиваются лишь выдвижением нижней челюсти и открытием рта.

Если пациент без сознания и запрокидывание головы не обеспечило адекватного дыхания, то нижнюю челюсть выдвигают вперед и открывают рот. Для этого, располо-

485

при закрытой системе и поток воздуха 30/мин при открытой системе, а также управляемое разряжение, что позволяет избежать повреждения легких и развития асфиксии из-за коллапса легких. Не рекомендуется вводить палец в рот, если сознание сохранено или имеются судороги.

Если пациент находится в сознании или инородное тело не удается удалить с помощью отсоса или пальцев, то применяют прием Геймлиха:

●нижней частью ладони делают 2–3 резких удара по спине в межлопаточной области (рис. 10.4, а);

●выполняют резкий толчок в живот (смещает диафрагму вверх, в результате чего струя воздуха из легких выталкивает инородное тело, рис. 10.4, б, в, г).

Сочетание ударов по спине и толчков в грудную клетку рекомендуется при закупорке дыхательных путей инородным телом у детей младшего возраста. Маленького ребенка можно взять за ножки, опустить вниз головой и потряс-

486

Рис. 10.6. Этапы введения S-образного воздуховода Гуедела

Носоглоточный воздуховод. Используется для поддержания проходимости верхних дыхательных путей (рис. 10.7). Он на 2–4 см длиннее ротоглоточного. После увлажнения его вводят через нос под углом 90° к поверхности лица, избегая травматизации носовых раковин или свода носоглотки.

Ларингеальная маска. Имеет стандартный коннектор диаметром 15 мм, что позволяет проводить искусственную вентиляцию легких ручным или автоматическим респиратором (рис. 10.8). Однако манжетка маски не позволяет полностью герметизировать дыхательные пути и гарантированно предупредить регургитацию и аспирацию, что следует учитывать при проведении ИВЛ у пациентов с переполненным желудком.

Подбирают маску необходимого размера и проверяют ее манжетку. Она должна быть отвернута назад, а передний край спущенной манжетки не должен иметь складок и морщин. При введении ларингеальной маски в качестве направителя используют указательный палец, скользя по

Рис. 10.7. Носовой воздуховод

488

Рис. 10.8. Ларингеальная маска

твердому н¸бу и спускаясь в гипофаринкс до ощущения сопротивления. После этого манжетку маски раздувают необходимым количеством воздуха. Черная продольная линия на маске должна располагаться под верхней губой.

Противопоказаниями к применению ларингеальной маски являются патология глотки (абсцессы); обструкция глотки; полный желудок; беременность; диафрагмальная грыжа; высокое сопротивление дыхательных путей (бронхоспазм); ожирение.

Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка

(CombyTube). Состоит из двух трубок, соединенных между собой по длинной оси (рис. 10.9). На проксимальном конце находится коннектор диаметром 15 мм. Длинная голубая трубка имеет глухой дистальный конец и ряд боко-

Рис. 10.9. Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка

489

вых отверстий, а короткая прозрачная имеет открытый дистальный конец и лишена боковых отверстий.

Пищеводно-трахеальную трубку вводят через рот и продвигают вслепую до тех пор, пока черные кольца, нанесенные на окружности трубки, не будут находиться между зубами верхней и нижней челюстей. На трубке закреплены две раздувные манжетки: проксимальная емкостью 100 мл и дистальная емкостью 15 мл, которые раздувают после установки. Дистальный конец трубки чаще попадает в пищевод, и дыхательная смесь поступает в гортань через боковые отверстия голубой трубки. Другой просвет используют для декомпрессии желудка. Если дистальный конец трубки попал в трахею, то вентиляцию осуществляют через торцовое отверстие прозрачной трубки (рис. 10.10).

Пищеводно-трахеальная трубка в большей степени, чем ларингеальная маска, разобщает дыхательные пути и пищевод, обеспечивая надежную защиту от регургитации и аспирации желудочного содержимого, но выпускается только одного размера и рассчитана на пациентов старше 15 лет с ростом выше 150 см.

Противопоказаниями к применению являются заболевания пищевода; прием внутрь едких или прижигающих веществ.

Интубация трахеи. Это одно из важнейших мероприятий расширенной сердечно-легочной реанимации и интенсивной терапии, так как является надежным способом восстановления проходимости дыхательных путей, позволяет вводить лекарственные препараты, а также проводить одновременное сжатие грудной клетки и вдувание воздуха в легкие, что значительно усиливает искусственный кровоток.

Рис. 10.10. Пищеводный обтуратор

490