3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Nekhaev_A_N_Rychagov_G_P_Prakticheskie_navyki_v_obschey_khirurgii

верхних сегментах предстательной железы. Пункционную иглу вводят под контролем пальца в прямую кишку и над подозрительным участком предстательной железы пунктируют стенку прямой кишки, параректальную клетчатку, а затем ткань предстательной железы. После забора столбика ткани

тампон на 12–24 ч.

С внедрением в клиническую практику ультразвуковых методов исследования прицельную пункционную биопсию предстательной железы выполняют под контролем ректального ультразвукового датчика, введенного в прямую кишку (рис. 9.31). Процедура обычно не требует специального анестезиологического пособия и хорошо переносится пациентами. Иногда с целью анестезии в прямую кишку за 7–10 мин до биопсии вводят препараты типа «Катаджель» или «Инстиллагель». У эмоционально лабильных пациентов перед процедурой применяют седативные препараты.

9.17. Катетеризация мочевого пузыря

Показания:

●острая и хроническая задержка мочи;

●необходимость эндоуретрального и эндовезикального введения лекарственных препаратов и рентгеноконтрастных веществ;

●определение емкости и тонуса мочевого пузыря;

●эвакуация остаточной мочи и определение ее коли- чества.

Противопоказания:

●острые воспалительные процессы уретры;

●острые воспалительные процессы мочевого пузыря;

●острый простатит;

●травматический разрыв уретры.

421

После оперативного вмешательства пациенты иногда не могут самостоятельно помочиться в связи с рефлекторным спазмом сфинктера и потерей умения мочиться лежа. В такой ситуации при отсутствии противопоказаний после небольших операций, например после аппендэктомии, их необходимо посадить или поставить на ноги, что у большинства приводит к желаемому результату. К мочеиспусканию побуждает льющаяся, журчащая вода (открыть в палате кран с водой), теплое судно, грелка на область мочевого пузыря, введение спазмолитиков и обезболивающих средств. Если эти меры не оказали влияния, то необходимо произвести катетеризацию мочевого пузыря.

Металлические катетеры различают по длине – мужские (250 мм), женские и детские (150 мм), по форме и по калибру (от ¹ 5 до ¹ 20, по шкале Шаррьера). Выпускают также эластичные резиновые катетеры (Нелатона) с глухим изогнутым концом, одним боковым отверстием и воронкообразным расширением на другом конце, головчатые катетеры (Гюйона) из полимерных материалов с открытым дистальным концом без боковых отверстий. Для длительного дренирования мочевого пузыря используют катетеры с баллонами Померанцева – Фоули и самоудерживающиеся катетеры Пеццера. Для введения мягких катетеров применяют специальный мандрен длиной 400–470 мм.

Пациента укладывают на спину со слегка разведенными ногами. Между бедрами ставят резервуар для сбора мочи. Руки моют теплой водой с мылом, просушивают марлевой салфеткой, обрабатывают спиртом и надевают стерильные перчатки. Половые органы пациента обмывают водой, наружное отверстие мочеиспускательного канала обрабатывают ватным шариком, смоченным в растворе антисептического препарата (фурацилина, борной кислоты, хлоргексидина).

Катетеризация мочевого пузыря у женщины трудностей не представляет. Для этого становятся справа от нее, левой рукой раздвигают половые губы, находят наружное отверстие мочеиспускательного канала и правой рукой вводят катетер до появления мочи (рис. 9.32).

При катетеризации мочевого пузыря мягким катетером у мужчины становятся справа от него, в левую руку берут обнаженную головку полового члена, а в правую – катетер, смоченный глицерином или вазелиновым маслом. Для вы-

422

Рис. 9.32. Катетеризация мочевого пузыря у женщин:

а – виды катетеров; б – введение катетера

прямления переднего отдела уретры половой член вытягивают на максимальную длину перпендикулярно к поверхности тела. Дистальный конец катетера фиксируют между 4-м и 5-м пальцами правой руки, а проксимальный удерживают пинцетом и медленно, без насилия вводят в моче- испускательный канал (рис. 9.33). При продвижении катетера в мочевой пузырь половой член несколько вытягивают, что способствует разглаживанию складок слизистой

423

При аденоме предстательной железы катетеризация мочевого пузыря мягким катетером представляет большие трудности, поэтому прибегают к введению металлического катетера.

Пациента укладывают на спину с валиком под крестцом. Взяв тремя пальцами правой руки за павильон, металлический катетер располагают вдоль средней линии живота клювом вниз и медленно, плавно, без какого-либо насилия вводят до перепончатой части мочеиспускательного канала (рис. 9.34, а). Затем катетер приподнимают перпендикулярно к поверхности живота, убеждаются в том, что он расположен в срединной плоскости, и проводят через перепончатую часть уретры (рис. 9.34, б). После этого катетер отклоняют книзу и, придерживая его через промежность и используя легкое давление, проводят через предстательную часть мочеиспускательного канала в мо- чевой пузырь (рис. 9.34, в).

в

Рис. 9.34. Катетеризация мочевого пузыря металлическим катетером у мужчин

424

Катетеризацию считают удавшейся, если по катетеру выделяется моча, отсутствуют кровотечение и боль в области уретры. При хронической задержке мочи, сильно растянутом мочевом пузыре и впервые производимой катетеризации не следует быстро опорожнять пузырь, так как у ослабленных пожилых людей с заболеваниями сер- дечно-сосудистой системы и пониженной функцией почек это может привести к нарушению выделительной способности почек вплоть до анурии и уремии.

Осложнения. При грубом проведении катетеризации металлическим катетером можно повредить стенку мочеиспускательного канала, вызвать кровотечение из него, создать ложный ход. Возможно появление воспаления придатка яичка (эпидидимита) и катетеризационной (уретральной) лихорадки.

Ложный ход возникает в местах естественных сужений уретры, при наличии патологических изменений (стриктура уретры, аденома предстательной железы). Эпидидимит является следствием недостаточно тщательного соблюдения асептики или эндогенной инфекции. Для его профилактики применяют антибактериальные средства, назна- чают ношение суспензория.

Уретральная лихорадка развивается спустя некоторое время после выполнения процедуры и проявляется ознобом, потливостью, гектической температурой, иногда резким ослаблением сердечной деятельности. Причины ее – микроорганизмы или их токсины, проникающие в кровеносное русло из воспалительных очагов через поврежденную слизистую оболочку уретры. Для предупреждения уретральной лихорадки пациентам, которые являются носителями инфекции мочевых путей, накануне катетеризации назначают антибиотики.

9.18. Пункция мочевого пузыря

Показания: острая задержка мочи при невозможности выпустить ее с помощью резинового или металлического катетера.

Противопоказания отсутствуют.

Пункцию мочевого пузыря выполняют длинной иглой или троакаром. Пациента укладывают на операционный

425

Рис. 9.35. Надлобковая пункция мочевого пузыря

или перевязочный стол на спину. Обработку рук и операционного поля осуществляют так же, как при оперативном вмешательстве. После определения верхней границы мо- чевого пузыря, растянутого мочой, на 2 см выше лонного сочленения производят послойную местную анестезию кожи, подкожной клетчатки, апоневроза и предпузырной клетчатки 0,25% раствором новокаина. Иглой, соединенной со шприцем, или троакаром под углом 90° прокалывают ткани брюшной стенки и переднюю стенку мочевого пузыря (рис. 9.35). Мочу выпускают мелкими порциями, что предупреждает возникновение осложнений (в том числе кровотечения), связанных с резким изменением внутрипузырного давления. При пункции троакаром по нему в моче- вой пузырь можно установить дренаж для постоянного отведения мочи (пункционная эпицистостомия).

Осложнения: при небрежном проведении иглы или троакара возможно повреждение кишечника.

9.19. Тампонада матки и влагалища

Показания: гипотоническое маточное кровотечение в послеродовом периоде.

Предварительно опорожняют мочевой пузырь родильницы. Наружные половые органы, влагалище и шейку матки обрабатывают антисептиком. Во влагалище вводят большие зеркала, захватывают шейку матки зажимами (пулевые щипцы) и подтягивают к входу во влага-

426

лище. С помощью длинного пинцета или изогнутого корнцанга полость матки последовательно от дна до шейки туго тампонируют стерильными длинными широкими марлевыми тампонами. Затем снимают зажимы с шейки матки и туго тампонируют влагалище.

Введенные тампоны могут оставаться в матке в течение нескольких часов. Они способствуют образованию тромбов в кровоточащих сосудах и сокращению мускулатуры матки. Отрицательной стороной тампонады матки является возможность инфицирования полости матки.

В настоящее время этот метод остановки кровотечения используют в очень редких случаях при оказании довра- чебной или первой врачебной помощи вне родильного стационара как временную меру, позволяющую транспортировать родильницу в родовспомогательное учреждение.

9.20. Пальцевое исследование прямой кишки

Показания:

●желудочно-кишечное кровотечение;

●кровянистые и слизистые выделения из прямой кишки;

●кишечная непроходимость;

●полипы толстой кишки;

●опухоли толстой кишки;

●запоры;

●недержание кала;

●парапроктит;

●геморрой;

●рубцовая деформация прямой кишки;

●опухоли малого таза (придатков матки, кисты яичников, тератомы);

●абсцесс дугласового пространства.

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет:

●оценить состояние тканей анального канала и замыкательной функции сфинктера заднего прохода;

●определить степень подготовки прямой кишки для эндоскопического исследования;

●оценить состояние слизистой оболочки прямой кишки;

●определить состояние окружающих прямую кишку органов и тканей;

427

●выявить или предварительно определить патологиче- ский процесс;

●оценить характер отделяемого из прямой кишки;

●выбрать оптимальное положение тела пациента для выполнения основного целенаправленного обследования.

Ректальное пальцевое исследование проводят в различных положениях пациента: лежа на боку с согнутыми

âтазобедренных и коленных суставах ногами, в коленнолоктевом положении, в положении на спине (на гинекологическом кресле) с согнутыми в коленных суставах и приведенными к животу ногами. Иногда для оценки состояния труднодоступных верхних отделов прямой кишки при пальцевом ректальном исследовании пациенту придают положение на корточках. При подозрении на перитонит или абсцесс пальцевое ректальное исследование осуществляют в положении пациента на спине, так как только при этом условии можно выявить симптом нависания и болезненность передней полуокружности стенки прямой кишки.

Пальцевому ректальному исследованию всегда должен предшествовать тщательный осмотр области заднего прохода, что нередко позволяет выявить признаки заболевания (наружные свищи, тромбоз наружных геморроидальных узлов, недостаточное смыкание краев заднего прохода, разрастания опухолевидной ткани, мацерацию кожи и др.).

Указательный палец правой руки, на которую надета резиновая перчатка, обильно смазывают вазелином и осторожно вводят в задний проход. Пациенту рекомендуют потужиться, как при дефекации, а во время исследования максимально расслабиться. Ладонной поверхностью ногтевой фаланги введенного в кишку пальца скользят по слизистой оболочке в пределах одной полуокружности, а затем поочередно обследуют остальные стороны кишки, обращая внимание на тонус наружного и внутреннего сфинктеров, подвижность, эластичность и характер склад- чатости слизистой оболочки анального канала и прямой кишки, проходимость ее просвета, наличие опухолей, сдавливающих извне образований (рис. 9.36, 9.37). Исследование анального канала осуществляют последовательным ощупыванием его стенок, начиная (чаще всего) с зад-

428

Рис. 9.36. Пальцевое исследование прямой кишки в коленно-локтевом положении

Рис. 9.37. Пальцевое исследование прямой кишки в положении на спине

ней или (реже) с передней его полуокружности. При этом особое внимание обращают на его заднюю и переднюю стенки, так как патологические процессы чаще всего локализуются именно в этих зонах. При выведении пальца из прямой кишки обращают внимание на цвет кала, следы крови, гноя, слизи на перчатке.

У детей младшего возраста при необходимости бимануального поиска инвагината пальцевое ректальное исследование выполняют под кратковременным наркозом, который за счет релаксации мышц передней брюшной стенки значительно увеличивает возможности данной манипуляции. Грубое и насильственное введение пальца, особенно у маленьких детей, может привести к повреждению слизистой оболочки кишки в области анального канала. Для профилактики этого палец в прямую кишку вводят осторожно после предварительного смазывания его и анального канала вазелиновым маслом.

429

9.21. Аноскопия

Аноскопия – это метод исследования, который позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки анального канала и нижних отделов прямой кишки, выявить в них патологические образования, произвести биопсию и оценить состояние геморроидальных комплексов. Аноскопия, как правило, дополняет пальцевое ректальное исследование и предшествует ректороманоскопии и колоноскопии.

Показания:

●боли в области заднего прохода;

●выделения из заднего прохода крови, слизи или гноя;

●нарушения стула (запоры, поносы);

●подозрение на опухоль прямой кишки.

Абсолютных противопоказаний практически нет. Относительные противопоказания:

●сужение просвета анального канала и прямой кишки;

●острые воспалительные процессы в области заднего прохода (острый парапроктит, тромбоз геморроидальных узлов);

●стенозирующие опухоли анального канала;

●химические и термические ожоги в острой стадии. Аноскопию выполняют с помощью ректальных зер-

кал или аноскопом. Для качественного проведения аноскопии пациенту достаточно сделать обычную очистительную клизму – 1,5–2 л воды температуры тела после стула.

Осмотр прямой кишки ректальным зеркалом

Пациенту придают коленно-плечевое, коленно-локте- вое положение, положение на боку или в гинекологиче- ском кресле. Ректальное зеркало (рис. 9.38) смазывают жидким вазелиновым маслом или глицерином и вводят в

анальный канал. Осторожно поворачивая лопасти зеркала, вначале осматривают анальный канал до гребешковой линии. Затем, раздвигая бранши и расширяя анальное кольцо, ректальное зеркало продвигают глубже и осматривают переднюю, заднюю, а повернув зеркало на 90°, и боковые стенки. Для удаления слизи, которая может мешать де-

430