3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Nekhaev_A_N_Rychagov_G_P_Prakticheskie_navyki_v_obschey_khirurgii

точке прокола слегка сдвигают и фиксируют указательным пальцем левой руки, чтобы после извлечения иглы в мягких тканях грудной стенки образовался извитой раневой канал.

При пневмотораксе прокол выполняют спереди во II или III межреберье по среднеключичной линии (рис. 9.6). Пункцию производят специальным набором (рис. 9.7) или подготавливают стерильную систему Спасокукоцкого, которая состоит из иглы длиной 8–12 см и диаметром не менее 1 мм

èпереходной резиновой трубки длиной 10–15 см с канюлями для подсоединения к игле и шприцу. Систему собирают

èчерез намеченную точку пункционной иглой прокалывают грудную стенку в центре межреберного промежутка, чтобы не повредить сосуды. Из плевральной полости в шприц насасывают воздух и, перед тем как его отсоединить, на трубку накладывают зажим, что предотвращает попадание атмосферного воздуха в плевральную полость.

а

Рис. 9.6. Пункция плевральной полости при пневмотораксе (А – артерия; В – вена; Н – нерв):

а – положение пациента; б – точки пункции; в – прохождение иглой межреберного промежутка

391

Иногда для удаления воздуха из плевральной полости используют магистральную трубку от трансфузионно-инфузи- онной системы, один конец которой опускают во флакон с изотоническим раствором натрия хлорида. В этом случае шприц заполняют 0,5% раствором новокаина и надевают на него пункционную иглу длиной 8–2 см. Посылая впереди иглы струйку новокаина, про-

калывают грудную стенку. Если при легком потягивании поршня в шприц поступает воздух, то его снимают, а иглу быстро соединяют с подготовленной системой. Выделяющийся воздух, особенно во время вдоха, хорошо виден в виде пузырьков во флаконе с изотоническим раствором натрия хлорида.

Для удаления патологической жидкости из плевральной полости пункцию делают в VII или VIII межреберье в промежутке между средней подмышечной и лопаточной линией. Место прокола уточняют с помощью перкуссии, аускультации и рентгенографии. Грудную стенку прокалывают пункционной иглой, соединенной с помощью резиновой трубки со шприцем или специальным набором для плевральной пункции, по верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нерва, расположенных вдоль его нижнего края (рис. 9.8). Потягивая за поршень и наполнив шприц, зажимом пережимают резиновую трубку и плевральное содержимое выливают в стерильные пробирки для лабораторного исследования или в лоток (рис. 9.9 на цветной вклейке).

Для контроля при введении иглы иногда используют УЗИ. С целью профилактики возможного смещения средостения эвакуацию большого количества воздуха или жидкости из плевральной полости производят медленно. После пункции отверстие в коже заклеивают лейкопластырем и делают рентгенограмму грудной клетки, чтобы визуализировать результат и убедиться, что пункция не вызвала каких-либо осложнений.

392

Осложнения при пункции плевральной полости встречаются редко: прокол легкого, диафрагмы, печени, селезенки, желудка; внутриплевральное кровоте- чение; воздушная эмболия сосудов головного мозга.

При проколе легкого появляется кашель, а в случае введения в ткань легкого лекарственных средств ощущается их вкус во рту. При попадании иглы через диафрагму в желудок в шприце могут быть обнаружены воздух и желудочное содержимое. При внутриплевральном кровотече- нии во время пункции в шприц

попадает алая кровь, а при бронхоплевральном свище возникает кровохарканье. Воздушная эмболия сосудов головного мозга может проявляться остро возникающей слепотой на один или оба глаза, а в более тяжелых случаях – потерей сознания и судорогами.

При возникновении осложнения во время пункции необходимо сразу же извлечь иглу из плевральной полости, уложить пациента на спину и начать соответствующее ле- чение с участием хирурга и реаниматолога, а при воздушной эмболии сосудов головного мозга – и невролога.

Профилактика осложнений включает тщательное определение места пункции и направления иглы, строгое соблюдение методики и техники манипуляции.

9.7. Дренирование плевральной полости

Показания:

●эмпиема плевры;

●напряженный спонтанный пневмоторакс;

●гемоторакс;

●абсцесс легкого.

Дренирование плевральной полости. Процедуру выполняют в условиях операционной или перевязочной в точке, намеченной с помощью полипозиционной рентге-

393

носкопии грудной клетки. Операционное поле и руки обрабатывают по общепринятым методикам.

В месте предполагаемого дренирования кожу и мягкие ткани до париетальной плевры инфильтрируют 0,5% раствором новокаина (лидокаина, тримекаина) и выполняют диагностическую пункцию плевральной полости. Разрез кожи длиной 2–3 см делают на одно межреберье ниже места пункции и зажимом тупо расслаивают мягкие ткани до межреберного промежутка (рис. 9.10, а). Изогнутый зажим или корнцанг с сомкнутыми браншами вводят в разрез и вращательными движениями проводят в плевральную полость через межреберный промежуток над вышележащим ребром (рис. 9.10, б). Осторожно раскрывая его бранши, расширяют раневой канал. Затем зажим удаляют и вводят палец, что позволяет еще больше расширить канал, удалить сгустки крови, разъединить спайки и удостовериться в проникновении в плевральную полость, нащупав расправляющееся при вдохе легкое (рис. 9.10, в). После извлечения пальца в плевральную полость вводят дренажную трубку с боковыми отверстиями и фиксируют ее швами (рис. 9.10, г). Кожную рану ушивают таким обра-

Рис. 9.10. Вариант закрытого дренирования плевральной полости

394

зом, чтобы края ее плотно облегали трубку, после чего накладывают повязку. В случае эмпиемы разрез кожи делают в том же межреберье, где производили пункцию.

Вместо зажима можно использовать троакар диаметром 0,6–0,8 см. Его проводят через межреберный промежуток, удаляют стилет и в плевральную полость вводят дренажную трубку, которую после извлечения троакара лигатурой фиксируют к коже (рис. 9.11).

Рис. 9.11. Дренирование плевральной полости с помощью троакара:

а– пункция плевральной полости; б – проведение дренажа через канюлю троакара;

в– удаление канюли троакара; г – фиксация дренажа

Через дренажную трубку из плевральной полости удаляют патологическое содержимое, а при гнойном процессе промывают ее антисептиками, вводят в нее антибиотики и протеолитические ферменты. После введения препаратов дренажную трубку пережимают на 1 ч, а затем подсоединяют к аспирационной системе по Бюлау (на наружном конце дренажа создают клапан из перчаточной резины для предупреждения обратной аспирации воздуха, рис. 9.12), водоструйному (рис. 9.13) или электрическому отсосу, сифонной системе по Субботину (рис. 9.14). Высокое раз-

395

режение способствует быстрому и полному расправлению легкого и является хорошей профилактикой осложнений.

При пневмотораксе дренирование выполняют зажимом по описанной выше методике (рис. 9.15) или толстой иглой во II–III межреберье по среднеключичной линии.

Рис. 9.14. Сифонная система дренирования плевральной полости по Субботину

396

Рис. 9.15. Дренирование плевральной полости при пневмотораксе

Через иглу в плевральную полость вводят проводник, а по нему после удаления иглы катетер по Сельдингеру. Катетер фиксируют к коже лейкопластырем и подсоединяют к аспирационной системе.

Длительность функционирования дренажа плевральной полости не должна превышать 14 суток.

Удаление дренажа из плевральной полости. Марлевую подушечку размером 10 × 10 см или салфетку, сложенную в несколько слоев, обильно смачивают с одной стороны вазелиновой мазью или гелем (рис. 9.16, а). С грудной клетки удаляют повязку и снимают швы. Одной рукой плотно прижимают подушечку к месту выхода дренажа, а другой захватывают дренаж (рис. 9.16, б). Во время выполнения больным пробы Вальсальвы быстро, но без рывков удаляют дренажную трубку, не прекращая давления на подушечку. По окончании процедуры подушечку фиксируют лейкопластырем (рис. 9.16, в). Если дренажная трубка находилась в плевральной полости более 48 ч, возможно проникновение воздуха через раневой канал. В этом случае увеличивают количество вазелиновой мази и поверх подушечки накладывают герметичную повязку, которую не снимают до заживления раневого канала.

Нельзя пережимать и удалять дренажи, по которым еще поступает воздух, так как это может привести к образованию напряженного пневмоторакса, угрожающего жиз-

397

а

б

в

Рис. 9.16. Удаление дренажа из плевральной полости

ни. Если по дренажу отделяется большое количество крови, нужно пережать дренажную трубку, а пациента направить в операционную.

9.8. Введение зонда в желудок

Показания:

●декомпрессия желудка;

●аспирация желудочного содержимого;

●промывание желудка с диагностической или лечебной целью в предили послеоперационном периоде, при сужении выходного отдела желудка, острых отравлениях;

●зондовое питание;

●забор желудочного сока на анализ.

Пациент при выполнении процедуры может сидеть, прислонившись к спинке стула, или находиться в горизон-

398

тальном положении. Съемные протезы (при их наличии) вынимают. В зависимости от цели зондирования зонд вводят через рот или носовой ход.

Для однократной кратковременной интубации желудка (в качестве предоперационной подготовки, при отравлении и т.п.) чаще всего используют толстый желудочный зонд, который вводят через рот. Это позволяет быстро освободить и промыть желудок. Став с правой стороны от пациента, левой рукой придерживают его шею, а правой вводят дистальный конец желудочного зонда, смоченный водой или вазелиновым маслом, за корень языка в глотку. Как только конец зонда достигает корня языка, пациента просят сделать несколько глотательных движений, во время которых зонд проводят в пищевод и желудок (до отметки 50 см). Для подавления рвотного рефлекса пациента просят глубоко и часто дышать носом. С этой же целью перед процедурой можно закапать или разбрызгать в ротоглотке раствор дикаина или лидокаина.

Для длительной интубации (декомпрессия, зондовое питание) и при неадекватном поведении пациента (закусывание зонда, резкое беспокойство) используют тонкий желудочный или дуоденальный зонд (рис. 9.17), который вводят через нос. Для этого зонд, смазанный вазелиновым маслом, вводят в носовой ход и направляют перпендикулярно к фронтальной плоскости тела. После прохождения носового хода ощущается легкое сопротивление движению, так как зонд начинает упираться в заднюю стенку глотки (рис. 9.18). После получения желудочного содержимого зонд фиксируют лейкопластырем.

399

Введение зонда контактному пациенту облегчается его сотрудничеством в процессе манипуляции (больной делает глотательные движения). Интубация желудка у пациентов в бессознательном состоянии иногда требует применения прямой ларингоскопии, чтобы направить зонд в пищевод и избежать его сворачивания в глотке.

Осложнения. При проведении зонда через рот и через нос возможно заведение зонда через голосовую щель в трахею. При этом возникают кашель и затрудненное дыхание, возможен ларингоспазм. Для предупреждения этого осложнения введение зонда в пищевод целесообразно осуществлять в момент выдоха пациента. При направлении зонда кверху возможно введение его в хоаны. При насильственном проталкивании зонда и повышенной чувствительности слизистых возможно кровотечение из сосудов слизистой носа, глотки, пищевода или аденоидных разрастаний. Скручивание зонда в глотке и пищеводе возникает при использовании очень тонкого и эластичного зонда.

9.9. Введение зонда Блекмора

Показания: кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.

Выполняют анестезию носоглотки 0,5–1% раствором дикаина. Зонд смазывают вазелином и продвигают в желудок через носовой ход, ротоглотку и пищевод. Шприцем раздувают желудочный баллон до объема 200 мл и подтягивают зонд, тем самым сдавливая вены кардиального отдела желудка. Затем порционно, по 10–15 мл, с интервалами в 3–5 мин раздувают пищеводный баллон до объема 80–150 мл, сдавливая вены пищевода (рис. 9.19).

Эффективность заполнения баллонов воздухом контролируют по раздуванию резиновых баллончиков, расположенных на воздуховодных каналах. Через магистральный канал, находящийся в просвете же-

Рис. 9.19. Зонд Блекмора лудка, аспирируют содержимое и

400