6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

• Следует осуществлять тщательный учет объема инфузионнотрансфузионной терапии для исключения критической гипотензии после ослабления пережатия сосудов (устранения турникета, сдувания и снятия манжеты).

• Купирование турникетной боли во время оперативного вмешательства наиболее эффективно при использовании кетамина (блокады NMDAрецепторов) и регионарных методов анестезии.

• При стабильной гемодинамике целесообразно сочетание внутривенной анестезии кетамином с регионарными методами обез-

боливания, которые обеспечивают адекватную анальгезию в периоперационном и в раннем послеоперационном периоде.

• Устранение пережатия сосудов конечности должно быть прогнозируемым, поскольку вызывает преходящий (длительностью 10-15 мин) феномен реперфузии с развитием лактат-ацидоза, гиперкарбии, гиперкалиемии, нарастанием болевого синдрома и гипотензии. В тяжелых случаях миоглобинурия и рабдомиолиз могут быть предикторами ОПН.

• У гемодинамически стабильных пациентов без признаков выраженной кровопотери могут применяться методики регионарной анестезии (проводниковые, эпидуральная), позволяющие обеспечить адекватное обезболивание как в интра-, так и в ближайшем послеоперационном периоде.

в раневую инфекцию, что позволяет отсрочить первичную хирургическую обработку до 48 ч и более.

Для профилактики раневой инфекции препаратами выбора являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) или аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин).

При загрязнении раны (открытые переломы) для профилактики столбняка вводят столбнячный анатоксин.

• Антибактериальные препараты с профилактической целью вводят в

максимально ранние сроки после травмы и/или интра-операционно (спектр - грамположительные бактерии). При загрязнении раны землей назначают противоклостридиальные препараты, столбнячный анатоксин.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• При переломах костей с нарушением целостности кожи глубиной не более 1 см (кожная рана чистая), открытых переломах с поражением кожного покрова более чем на 1 см, не сопровождающихся размозжением мягких тканей, рекомендована отмена антибиотиков через 12 ч после травмы.

• При двойных открытых переломах или переломах с травматической ампутацией, а также массивнымme/medknigiразрушением мышечного массива

антибактериальную терапию продолжают не менее 72 ч при условии, что ее начинают не позднее чем через 24 ч после травмы.

• Иммунопрофилактика. Кроме использования сывороток при открытых ранах, для улучшения отдаленных результатов лечения рекомендуют использовать поливалентные иммуноглобулины.

При переломах костей таза с повреждением полых органов (мочевого пузыря, прямой кишки) применяют антибиотики широкого спектра действия, в том числе комбинированную терапию препаратами с антианаэробной чувствительностью.

Синдром жировой эмболии - триада симптомов в виде петехи-альной сыпи, церебральной дисфункции, дыхательной недостаточности,

•множественная.окклюзия кровеносных сосудов каплями жира (размером

>7-8 мкм);

•обтурация капиллярной сети;

•ишемия;

•гидролиз жировых капель в свободные жирные кислоты, распространение по микрососудистой сети, высвобождение медиаторов воспаления и вазоактивных аминов;

•агрегация тромбоцитов.https://tотражающих системные нарушения (клиника - 3-4%, летальность - 10-36%).

Факторы риска:

•молодой возраст;

•закрытые переломы (бедро, таз, голень, жировая клетчатка);

•отсутствие стабилизации.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Светлый промежуток - 24-72 ч после травмы (манифестация - 48 ч).

Признаки (GURD AND WILSON)

• Большие:

- легочная дисфункция - первое проявление (встречается в 75% случаев),

переход в тяжелую ОДН в 10% случаев (A-V разница pO2, гипоксемия, гипокапния);

- мозговая дисфункция - в 86% случаев неспецифична (от спутанности сознания до комы);

- петехии - через 24-36 ч (грудная клетка, шея, конъюнктивы, подмышки).

• Малые:

- тахикардия; - лихорадка;

- ретинальные эмболии; - желтуха; - нефропатия;

- тромбоцитопения;

- скорость оседания эритроцитов; - липурия;

- жир в мокроте.

Лечение

•Оксигенация тканей, ИВЛ с положительным давлением к концу выдоха, альбумин (транспорт жирных кислот), поддержание волемии сбалансированными кристаллоидными растворами.

•Эффективность стероидов, гепарина натрия (Гепарина*), алкоголя, декстранов не доказана и остается дискутабельной.https://t

Компартмент-синдром конечностей

Компартмент-синдром конечностей не считают непосредственной причиной летальности у пострадавших с травмами конечности. Его необходимо диагностировать как можно раньше, не дожидаясь развития некроза. Это

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

существенно уменьшает риск развития осложнений, позволяет сохранить конечность, избежав ампутации, снижает инвалидизацию.

Причина образования компартмент-синдрома - возрастание давления в миофасцикулярных пространствах конечностей вследствие отека элементов

артроскопии, выраженный тромбоз глубоких вен, ятрогенные причины и т.д.

миофасцикулярных пространств, преимущественно мышечного массива. Причины формированияme/medknigi: электротравма, применение противошоковых костюмов, краш-синдром, некоторые виды регионарной анестезии,

Диагностика основана на выявлении факторов риска. В клинической картине - болевой синдром, выраженность которого со временем увеличивается, несмотря на адекватную анальгезию; появление гиперестезий; слабость или гипертонус со стороны пораженной конечности. Боль усиливается при пассивном движении мышц. Наблюдают гиперестезии при вовлечении в патологический процесс нервных сплетений. Необходимо отметить, что с такой симптоматикой постановка диагноза имеет сложности у больных в седации. В подобных случаях помогает объективный осмотр: пальпация пульса на дистальной артерии, бледность кожного покрова. Из инструментальных методов диагностики используют проведение исследований, направленных на изучение нервной проводимости, МРТ. Другие методы диагностики имеют спорные данные (чувствительность, специфичность). Из лабораторных методов применяют тесты на креатининкиназу,.миоглобин, которые повышаются в поздней стадии.

Легение. Декомпрессия - главный фактор, влияющий на функциональный

https://tрезультат. Необратимое повреждение нервов и мышц происходит через 6- 12 ч, поэтому для максимально возможного восстановления функции

конечности принципиально важно своевременное (в течение 12 ч) проведение фасциотомии.

Из дополнительных методов терапии после фасциотомии рекомендовано проведение гипербарической оксигенации как метода, направленного на спасение мышечных клеток и нервных стволов.

Осложнения компартмент-синдрома конечностей: невропатия различной степени в результате ишемии, некроз мышц, фиброз, контрактуры, рабдомиолиз и, как следствие, развитие ОПН, которая в данной ситуации существенно ухудшает прогноз.

10.4. ПОЛИТРАВМА

Сочетанной называется травма, при которой возникло несколько повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами) в нескольких

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

анатомических областях тела, таких как голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности.

• Множественными называются травмы, при которых возникло несколько повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами) в пределах

одной анатомической области.

• Комбинированные - поврежденияme/medknigiтравмирующими факторами различной природы (механическими, термическими, радиационными), причем их

число неограниченно (например, перелом бедренной кости и ожог любой области тела).

Патогенез

Механизм развития сочетанной травмы зависит от характера и типа полученных повреждений. Основные компоненты патогенеза - острая кровопотеря, шок, травматическая болезнь.

Травматический шок - острый патологический процесс, развивающийся в ответ на тяжелое ранение (травму), который характеризуется значительными нарушениями в жизненно важных функциональных системах (прежде всего, в системе кровообращения) и крайним напряжением адаптационных механизмов.

Полипатогенетические процессы развития травматического шока запускаются первичными нарушениями микроциркуляции вследствие острой кровопотери.Острая недостаточность кровообращения и перфузии тканей приводят к несоответствию между возрастающими

https://tэнергетическими потребностями организма (увеличивается потребление кислорода тканями) исниженными возможностями микроциркуляции. Важным фактором, определяющим патологию системы

кровообращения при травматическом шоке, является неэффективная работа сердца. Недостаточный СВ обусловлен не только снижением венозного возврата, но и истощением механизмов срочной компенсации из-за гипоксии миокарда. Снижению разовой производительности сердца способствуют развитие метаболических нарушений, уменьшение содержания катехоламинов, снижение его реакции на симпатическую стимуляцию и катехоламины, циркулирующие в крови. Компенсаторная тахикардия не в состоянии обеспечить СВ. Нарушение доставки кислорода к тканям развивается вследствие циркуляторной гипоксии, обусловленной анемией и низкой минутной производительностью сердца. Важным звеном патогенеза травматического шока даже при отсутствии ранения груди являетсяразвитие ОДН. Причинами развития ОДН

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

являются слабость дыхательной мускулатуры, развивающаяся вследствие гипоксии, снижение перфузии легочных капилляров за счет развивающейся кровопотери, увеличение альвеолярного мерт-

вого пространства, характеризующееся сохраняющейся вентиляцией при

отсутствии легочной перфузии, с последующим присоединением вентиляционных нарушенийme/medknigiза счет слабости дыхательной мускулатуры, чему способствует болевой тормоз дыхания.

Интенсивное накопление продуктов анаэробного окисления, биологически активных веществ из поврежденных ишемизирован-ных тканей приводит к тому, что компенсаторная вазоконстрикция, направленная на централизацию кровообращения и перераспределение кровотока в жизненно важные функциональные системы организма, сменяется вазодилатацией с повышенной проницаемостью сосудистой стенки, что приводит к депонированию крови и потере жидкой части крови в интерстициальное пространство. Сочетание гемической, циркуляторной и легочной гипоксии является ключевым моментом травматического шока.

Несмотря на то, что по механизму развития травматический шок относят к циркуляторному, ряд факторов будет определять его более тяжелое течение:

• одновременное возникновение нескольких очагов ноцицептив-ной патологической импульсации ведет к дезинтеграции компенсаторных механизмов и срыву адаптационных реакций;

• одномоментное.существование нескольких источников наружного и

внутреннего кровотечения затрудняет адекватную оценку объема https://tкровопотери и его коррекцию;

• ранний посттравматический эндотоксикоз, наблюдаемый при обширном повреждении мягких тканей;

• множественность механических повреждений и многофакторность воздействия;

• каждое повреждение усугубляет тяжесть общей патологической ситуации, протекает тяжелее и с большим риском развития осложнений, в том числе инфекционных, чем при изолированной травме.

Травматическая болезнь - патологический процесс, вызванный тяжелой сочетанной механической травмой (ранением), в котором последовательная смена ведущих факторов патогенеза обусловливает закономерную последовательность периодов клинического течения:

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• острый период (травматического шока) - период острого нарушения жизненно важных функций (6-12 ч);

• второй период - период относительной стабилизации жизненно важных функций (12-48 ч). Характеризуется относительно невысоким риском

жизнеугрожающих осложнений; me/medknigi

• третий период - период максимальной вероятности развития осложнений

(3-10 сут);

• четвертый период - период полной стабилизации жизненно важных функций.

Клиническая картина

В первом периоде травматической болезни характерными признаками травматического шока являются:

• бледность кожного покрова;

• расстройства сознания от умеренного оглушения до сопора;

• снижение систолического АД;

Второй период травматической болезни характеризуется относительно

невысоким риском жизнеугрожающих осложнений, при котором в зависимости от степени компенсации витальных функций (АД, пульса, разовой и минутной производительности сердца, функции дыхания, функций почек) создаются условия для выполнения отсроченных оперативных вмешательств, направленных на профилактику тяжелых, угрожающих жизни осложнений. Выбор повторных реконструктивных операций имеет принципиальное значение, поскольку к концу 2-3-х суток механизмы срочной компенсации становятся неэффективными.

В третьем периоде в зависимости от тяжести травмы происходит истощение компенсаторных резервов организма. Причиной тому служат длительная артериальная гипотензия, гиповолемия, тканевая гипоксия, метаболический ацидоз, расстройства микроциркуляции, истощение системы коагуляции, нарушение специфической и неспецифической иммунной защиты, гипопротеинемия, эндотоксикоз, массивные инфузии

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

кристаллоидов, гемотрансфузии. Развивается ПОН. Создаются предпосылки для развития функциональных осложнений, таких как синдром острого повреждения легких, ОРДС, отек головного мозга, жировая эмболия, тромбоэмболические осложнения, ДВС-синдром, ОПН, к которым в последующем присоединяются инфекционные осложнения: пневмония, нагноение послеоперационной раны, абсцессы в брюшной полости и забрюшинном пространстве, остеомиелит, сепсис.

Различают ранние и поздние осложнения травмы:

• осложнения раннего периода (первые 48 ч):

- кровопотеря, гемодинамические расстройства, шок; - жировая эмболия; - коагулопатии;

- нарушение сознания; - ОПН; - расстройства дыхания;

- тромбоз глубоких вен и ТЭЛА; - гипотермия;

В четвертом периоде показатели жизненно важных функций восстанавливаются до нормальных значений или близких к ним. Временных параметров для этого периода не существует, они значительно варьируют в зависимости от тяжести и локализации травмы. Преобладают явления астении, происходит постепенная коррекция системных расстройств и функциональных нарушений в работе внутренних органов.

Лечебно-диагностические мероприятия при поступлении пациентов с сочетанной травмой

Цели:

• выявление и устранение угрожающих жизни повреждений;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

•проведение первичных реанимационных мероприятий и стабилизация витальных функций;

•оценка распространенности повреждений;

•подготовка пострадавшего (раненого) к специализированной помощи.

• Первичное обследование и реанимационные мероприятия, включая непрерывный мониторинг и лучевую диагностику (Rg), УЗИ.

Объем проводимыхme/medknigiмероприятий

• Вторичное (углубленное) обследование пострадавшего, включая специальные методы исследования, такие как КТ-сканирование, МРТ и ангиография.

• Непрерывное динамическое наблюдение с постоянной оценкой состояния пострадавшего.

• Оказание исчерпывающей помощи, направленной на окончательную стабилизацию витальных функций.

Первичное обследование

Цель первичного обследования - выявление состояний, представляющих непосредственную угрозу для жизни пациента. Они должны быть устранены, как только диагностированы, после чего обследование продолжают.

1)поддержание проходимости. дыхательных путей с защитой шейного отдела позвоночника;

2)обеспечение дыхания и ИВЛ;

3)остановка кровотечения и поддержание кровообращения;

4)оценка и выявление нарушений неврологического статуса;

5)оценка длительности периода с момента получения травмы и

неблагоприятного влияния факторов окружающей среды (раздевание пациента, оценка видимых повреждений).https://t

Поддержание проходимости дыхательных путей с защитой шейного отдела позвоночника

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Наиболее часто встречающиеся причины обтурации при травме, обусловливающие необходимость поддержания проходимости верхних дыхательных путей:

• западение языка;

• обтурация (аспирация) инородными предметами;

• переломы костей лицевого черепа;

• разрыв трахеи;

• кровотечение;

• ретрофарингеальная гематома как причина перелома шейного отдела позвоночника.

Любой пострадавший с сочетанной травмой и нарушением сознания или закрытой травмой выше ключицы расценивается как пострадавший с

травмой позвоночника.

Переразгибания или сгибания в шейном отделе позвоночника во время манипуляций на верхних дыхательных путях следует избегать.

Шейный отдел позвоночника у таких пациентов должен быть защищен и иммобилизован до исключения травмы.

Пострадавшим с тяжелой ЧМТ и нарушением уровня сознания до 8 баллов и ниже по шкале комы.Глазго (в том числе вследствие приема алкоголя и/или наркотиков) обычно требуются установка воздуховода, защита дыхательных путей посредством интубации трахеи с ингаляцией O2 и иммобилизация шейного отдела позвоночника.

me/medknigi

Обеспечение дыхания и искусственной вентиляции легких Обеспечение дыхания и ИВЛ может быть обусловлено:

•отсутствием сознания;

•отсутствием попыток дыхания;

•обструкцией верхних дыхательных путей (отеком, гематомой в области шеи, повреждением гортани или трахеи, ожогом верхних дыхательных путей, аспирацией с развитием стридора и осиплости голоса);

•неадекватными попытками дыхания (тахипноэ, гипоксией, гиперкапнией, цианозом);

•флотирующими переломами грудной клетки;

•ушибом легкого;https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi