Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1711

Факторыриска

Нижеприведеныэпидемиологическиефакторыриска.Др.

о-

рырискасм.

Причины,с.816.

1.

возраст:часущественнотота

↑ послелет55иудваивается

каждымпоследующимсятилетиемвплдоотьзраста

>80лет,

конагдапревышаетчастотупредшествующейдекады25раз.

Относительныйрискдлявозраста

>70летсоставляет7

2.

пол:чащенаблюдаетсяу

%

4.

наличиепредыдущегоНМКлюбого( типа)

3,4:

↑ рискдо23:1

5.

употреблениеалкоголя

A. недавнееупотр блени

е:умеренноеилизначительноеуп

о-

треблениеалкоголя

×24чинеделипередВМКбылифа

5,какэтоп вказано

к-

торискавозникновенияамиВМК

табл. 29

-1

B. хроническупотребление:водномисследованиибыло

>3-х бокалов/дрискВМК

показано,чтопривыпивании

↑ в

≈7раз 6(с.15)

C. ВМКупациент,злоупотребалкогов,чащен лявшихем

о-

сили

обарныйхарактер

7

8,9

6.

курениесигарет:

невызывает

↑ рискаВМК

10

7.

уличныенаркотики:кокаин,амфенциклидин, етамин

8.

нарушфункцийченипе:гемобытьстжетнаврзушен

е-

зультатетро

мбоцитопении,

↓ свертывающихфакторовгипе

р-

32.Диффередиагнциальныйоз

1712

Типичныеместакровоизлиянийсм.

табл. 29 -2.Артерии,обесп

е-

чивающиекровоснабжэтихобласт: енией

•

лентикуло-стриарные:причинакровскорлупуоизлиянийво(

з-

можноврезультатеналмичиякроаневризмШ

арко-Бушара,

см.

ниже)

•

таламоперфорирующие

• парамедветвОАианные

Табл. 29

-2Типичные. местакровоизлияний

(сизменениями 12)

%

Локализация

50%

Полосатоетелобазальные( га);наиболееглиичастоскорл

у-

па;частовключаетчечевицеобразноеядро,внутренняяк

ап-

су,бледныйшар

15%

Таламус

10-15%

Мост(

≈90%изнихявляютсягипертоническими)

10%

Мозжечок

10-20%

БелоевеществоГМ

1-6%

Стволмозга

Лобарныекровоизлияния

Включаетпервичныекро затылочнуюоизлияния,височную,

лобнуюитеменныедоливключ(

аяВМКвобластикорыподкорков

о-

белоговещес)отличиекровавглубиноизлияструктныеия

у-

у-

ры) 13.Наихдолюприходится10

-32%вснетравматическихВМК

13.

Прибольшихкровоизлияния

хможетбытьтрустановидноявляютсяь

лионилобарнымиилиглубинными.

Лобарныекровоизлияниячаще, глубинныем,связаныкак

см.ниже )Также. оничащевстр

и-

ми-тоструктурнымиизменениями(

е-

чаютсяулиц,злоупотребалкого( ляющихем

см.выше

)Исходы. п

ри

лобарныхкровоизллучше,чемпрглубиян(азальныеиганныхях

н-

глииталамус)

13.

о-

дробныйперечень

см.ниже

),многиемогутвызыватьлобарныекров

о-

излияния.Нижеуказаныт,котбвероятнолеерыевы

зываютлоба

р-

ныекров оизлияния:

1. распростраглубинкровоизлиянияениеого

32.Диффередиагнциальныйоз

1713

2.

церебральнаяамилоанг:наиболееднопчастаяпричинатия

см.

лобарныхВМКупожилых, меющихцнормальноеАД(

с.818 )

3.

травма

см.

4.

геморрагичтрансформацияишемическогоинсультаская:

ниже

см..818 .При

5.

опухоли:

mts могутбытьмножественныелобарные

кровоизлияния

см..804

6.

церебро-васкумалярныеьфос( оАВМбрмации): нно

7.

разрыаневризм:обстоятельы,способэтому, ствующиеа

см.

ниже

8.

идиопатические

Крововнутреннююизлияниякапсу

лу

РасположениесгусткаотноситВКимепрогностическоельно

значениедлядвигательныхфункцийнапротивоположнойстороне.

КровможетрасполагатизлиянмедВКи/илиалраспростреьнееся

а-

нятьсясквозьнееилижерасполаглатер,восновномасдатльнееся

в-

ливаяее.Впослсгустокеднучаболеедоступенмдляхирургич

е-

скогоуд

алениябезповрежденияВК.

A. остраягипертония:какбывает

риэклампсии(

см.ниже )

B. хроническаягипертония:возможноприводитдегенер

а-

тивнымизм

енениямвсосудистойстенке

14,особеннов

2. врезультатеострого

↑ МКобщего( илокальногои)

техобластях,котдэтогонаходрыевсостоянилисьшемии:

A. послекаротидной

эндартерэктомии15,16

C. предшествующееНМКэмболическиий(

18

иликакой

-либо

др.и нфаркт):геморрагическаятрансформациянаблюдается

19.Трансформ а-

вплотьдо43%случаевНМК

× первогомес

цияможет

произойтипривыталкиваниитромбарекли

а-

нализацииокклюзиарте,однако,рбылованнойиипок

а-

зано,чтоонабываетиприсохраняющейсяокклюзии

20.

32.Диффередиагнциальныйоз

1714

упациенснегаКТ,произведеннойтовивной

×6ч

21.Выд е-

ляюттипа2

19,22:

•

1-ый

тип:диффилимультифокальныйзный.Имеет

гетерогенныйилипятнистыйвидпределахдш

е-

ствующегоНМК.Выглядитменееплотным,чемпе

р-

вичноеВМК

•

2-ой

тип:обширнаягематома.Вероятноимеетеди

н-

ственныйи

сточникпроисхождения.Име

еттакуюже

плотность,какипервичнВМКвыхзапроедит

е-

делыпервоначальногоНМК.В

тличиеот1

-го типа,в

классическомвариантенаблюдающемсяприантик

о-

агулянтнойтерапии,при2

-ом типемтендеется

нция

квозникнпервыднипослеНМКичастонию

сопровождаетсяклиничесухудшением.Такуюим

трансформациюможбытьепротличитьсто

первВМК,ионачногоастм

ожетбытьошибочно

расценена,какпервичноеВМК

21

32.Диффередиагнциальныйоз

1715

B. фибриноидныйнекроз

1,26

(внекоторыхслучаянаблюдае

т-

сяприам

илоиданойгиопатии)

C. липогиалиноз:субинтимальнотложениебогатоглип ое

и-

дамигиал

ина27

D. церебраартериитвключая( некротьныйанг) ическийит

Кровмооизлияния

з-

5. мозговыеопухолиперв( иличные

mts):см.

говыеопухоли

ниже

A. особенногрибк,прикотпвыеорыхажаю

тсякровено с-

ныесос уды

32.Диффередиагнциальныйоз

1717

ЗначениегипертониивкачествепричВМКявляетсяспоны

р-

ным,т.к.частотагипертонииВМК

↑ свозрастом(66%пациентов

>65

летимеютгипертонию)Относите. рискВМКприналичиигьный

и-

пертониисоставляет3,9

-5,4,взависимостиотисп льзуемогопред

е-

лениягипертонии

46.УмногихпациентсВМКвмоментступленияв

АДоченьвысокое,однако,острое

↑ ВЧДврезультатекровоизлияния

табл. 24

-16,

можетусиливгиперч(триадыстьКушингаонию,см.

с.642)Гипертония,по.

-видимому,являетсяфактрискавозникнром

о-

венияВМКобламоилистмозжечкаи,возможно,неявляется

факторомрисдляпорайн

еймере35%кровбазальныеоизлияний

ганглии.

МикроШаневризмырко

-Бушара

47.Наблюдаютсяпреимущественно

Т.н.милиарныеаневризмы

местахдел ния(лких

<300 µм)перфорирующихветвейлатеральных

лентикуло-стриарныхартерийвоблбазальныхстиганглиев

48.Возможно,являютсяпричиной

,чащев

пациентов,страдающихгипертонией

некоторыхгиперт« »кроническихвоблизлиянийбазальныхсти

ганглиевскорлупа( )

49,ноэтоявляетсяспорным.

Амилоангиопднатия

ЦАА)илит.н

. кон-

Церебральнаяамилоангидн(опатия

гофильнаяангиопатия

.Патологическоетложение

β-амилоидного

белка (приокраске

конго-ред вполяризующемсвыглядитетедвояк

о-

преломляющим)впредсресднегонебольшихояахменингеальных

корксосудов(выхсобеннорасположвбеломвеществе) нных

50.Внекоторыхслучаям жно

ез

признаковсистемнамилоидозаго

б-

наружпризнакиф тьбриноинекрозасосустенкидногоистй

51,52.П о-

дозрениедолжнобытьвслучае

повторного кровоизлияниянехара(

к-

тернадлягиперт« »кроническихвоизлияний

53) лобарной локализации

(см..816

)С.помощьюградиент

-эхоМРТможнопределитьпетех

и-

альныекровоизлияния,котмнаблюдатьсярыегутприЦАА

54.М енее

вероятнаслучаекро базальныеоизлганглииствяниямол

з-

га13.

Часто ↑ свозрастом:улиц

>70летЦААимеетсяв

≈50%случ

а-

ев55,однако,вбольшинствеслучаевкровоинеозн.Поликаетяние

-

видимому,ЦААявляетсяпричиной

≈10%ВМК.Онаможетбытьсв

я-

занасгенетическифакторамивключая( наличие

ε4аллеляаполип

о-

протеинаЕ

56)иможетнаблюдатьсячащеупациентовси

ндромомД

а-

32.Диффередиагнциальныйоз

1718

уна.Хотяэтодверазныеболезни,ноимеетсянекотороесходствоме

ж-

дуЦААиБ.ЦААможет

↑ рисквозникновенияВМКпутемактив

а-

цииплазминогена

57 (этоможимособоеетзначеньдляпацие

нтов,

которымпроводитсялеченИМилНМКпомощьюерАТТ

).

УпациентовсЦААвозможноначалопроявлениязаболеванияс

см.ниже

продрома,н

апоминающегоТИА(

).

Средипацслобарнымиенткрову, злияниямимец

ющих

ε4аллельаполипопротеинаЕ,первоекровоизлияниенаблюдается

о-

леечналетм5раньше,чем

56.

унеявляющихсяносит(73±8етлями

против79±7лет)

Значениедиагностическм воснтод втом, оимхт

чтобыисключитьдр.причины.ДлядостоведиагнозаЦААрногоеб

у-

етсягистологическисследованиемозговткани.Спомощьюградй

и-

ент-эхоМ РТможбнотложенаружитьгемоспослнидяерина

е-

большкортикальныхкрово.Диагностическиезлиянийкритерии

ЦААсм.

табл. 29

-358.

Табл. 29

-3Критерии. диагнозацеребрамилонгиопльндной

а-

тии58

Определенно

Полноепосмертнисслед,прикоование

торомобн

а-

ЦАА

ружвспризнака3ены:

1.

лоба,корноеилитикальнкортикое

-

субкокровоизлияниетикальное

2.

тяжелаяЦАА

3.

отсутствиедр.диагностир

ованныхпоражений

Вероятная

Клиническиегистологическиеданныепоказывают3

ЦААсгист

о-

следующихпризнака:

логическим

1.

лоба,кортикальноеилико

ртико-

подтвержде-

субкокровоитикальное

злияние

нием

2.

некотораястепеньотложенамилоивсосуядах

впрепарате

3.

отсутствиедр.диагностирова

нныхпоражений

Вероятная

КлиничесМРТданныепоказие

ываютследующих3

ЦАА

признака:

1.

возраст≥60лет

2.

множественныекровлобаизлияния,корной

и-

кальнойиликортико

-субкортикальнойлокализ

а-

ции

3.

отсутствдр.причкровоине

злияния*

Возможная

КлиническиеМРТданные:

32.Диффередиагнциальныйоз

1719

ЦАА

1.

возраст≥60лет

2.

однократнизлияниекровлоба, орнойтикал

ь-

нойиликор

тико-субкортикальнойлокализации

приотсутствдр.пр*имножественныелчии

кровоизлиясвозмож,ноуточненнойия

пр*иливчнекслучаяойторыхкровоизли

я-

нийсатипичнлокализациейнапр(.в, бласти

ствм)олазга

D. бронхогекарци: ннаяома

хотякровоизлияниябывают

тольков

≈9%случаев,нозатоопухольнастолькочастод

а-

32.Диффередиагнциальныйоз

1720

АнтикоагултерапиядоВМК нтная

У10%пациентов,которымпроводитсяантикоагулянтнаятер

а-

пияварфарином,

× годавозникаютсерьезныеосложне,связанныеия

кровотечениями,включаяВМКэтой( группелетальностьсоставляет

65%)Рис.

кВМКсредипациентов,получавшварфарповодуихн

35 (вболеест

фибрилляциипредсерд,колеблетсяотдо00,3%вгодй

а-

рыхисследованиях60

-х и70 -х гг79 ондостигал

≈1,8%)Однакоприан.

а-

лизетолькоподгруппыстарыхпациентовсо(среднимвозрастом80

35.ВМКбылиединственнойпр

лет)риВМКскоставляет1,8%год

и-

чинойсмертельныхгеморрагиосложнприлечварфенискихй

а-

риномвсериибольных,гдеобщийрискфатальныхкров

оизлиянийбыл

1% ×1годаи2%

×3лет 80.

Рискгеморрагичосложнескихний

↑ при ↑ ПВивариабельности

ПВ,атакже

× первых3

-х

месантикоагуляции

80.Также ↑ рискВМК

имеютлицасЦАА(

см.выше )посленазначенияпротивотромбоцитных

препаратовилиантикоагулянтов

58.

Клиническиепроявления

Вобщ,дляневрологмдефицитапрВМКческого

характерно

постепенпрогрессирующееначало

× отминдочасов,отличие

эмболических/ишемическихНМК,когдасразужеимеетсямахдеф

и-

цит.ПриВМКчащемогутнаблюдатьсясильнаяГ/Б,рвотанаруш

е-

нияуровсознаГ/(Бможетянбысильнойияболее,

чемприэмб

о-

лическомНМК,нооначастоявляетсяпервыминаиболеевыраженным

симптомом13).

Продром

УпациентовсЦААлобарнкровоизлияниюмогутмупредш

81,82.Ихможбнаружитьо

е-

ствоватьсимптомы,н

апоминающиеТИА

вплотьдо

≈50%пациентов,укотможрых

нособратьполныйанамнез.

ВотлоттипичныхчиеТИАвэтихслучаяхобычнонаблюдаетсяон

е-

мение,покаслабостьывание( областий,гдезатемпроизойдет