36. Болезнь и синдром Иценко-Кушинга. Определение. Этиология. Клиническая картина. Осложнения. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение.

Гиперкортицизм - симптомокомплекс, обусловленный гиперсекрецией глюкокортикоидов. Выделяют АКТГ-зависимый гиперкортицизм (болезнь Кушинга, синдром эктопической секреции АКТГ) и АКТГ-независимый синдром Кушинга.

Синдром Иценко-Кушинга - первичное поражение надпочечников; чаще всего это опухоли, секретирующие кортизол.

Определение и эпидемиология

Синдром Иценко-Кушинга - симптомокомплекс, обусловленный АКТГ-независимой избыточной секрецией глюкокортикоидов надпочечником (не путать с медикаментозным кушингоидным синдромом и болезнью Иценко-Кушинга, при которой причиной избытка глюкокортикоидов является гиперсекреция АКТГ гипофизом).

Опухоли надпочечников, секретирующие глюкокортикоиды, объединяют термином «кортикостеромы». Причинами синдрома Иценко-Кушинга могут быть карциномы или аденомы надпочечника, а также первичная пигментированная нодулярная гиперплазия надпочечников.

Клиническая картина

Наиболее характерные симптомы синдрома Иценко-Кушинга (как и любого другого варианта гиперкортицизма) - специфическое (кушингоидное) ожирение с повышенным отложением жира в области лица и туловища при относительно худых конечностях, а также задержка роста. У детей с ожирением и нормальной скоростью роста гиперкортицизм маловероятен. К часто встречающимся, но необязательным симптомам данного заболевания относят артериальную гипертензию, ярко-красные стрии на животе, бедрах, ягодицах, гипертрихоз. В отличие от АКТГ-зависимого гиперкортицизма, нет гиперпигментации кожных покровов. С течением времени развиваются нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет, остеопороз.

Диагностика

В первую очередь, подозрение на гиперкортицизм должно возникать при осмотре детей с ожирением и низкорослостью, так как при первичном (экзогенно-конституциональном) ожирении рост, как правило, нормальный или опережает возрастную норму.

Лабораторные критерии гиперкортицизма - повышенный уровень кортизола в крови в утренние и вечерние часы, при этом нет двукратного снижения уровня кортизола вечером по сравнению с утром. Другой специфический критерий гиперкортицизма - повышение экскреции свободного кортизола с мочой. Дифференциация причины гиперкортицизма основана на измерении уровня АКТГ. На синдром Иценко-Кушинга будут указывать близкие к нулевым значения АКТГ, тогда как повышенные или нормальные уровни АКТГ свидетельствуют об АКТГ-зависимом варианте гиперкортицизма. После лабораторной верификации синдрома Иценко-Кушинга необходима топическая диагностика. С этой целью используют УЗИ, КТ и / или МРТ надпочечников.

Дифференциальная диагностика гиперкортицизма с первичным (экзогенно конституциональным) ожирением достаточно проста: нормальный или ускоренный рост позволяет исключить гиперкортицизм. Сочетание ожирения с низкорослостью у пациентов с гиперкортицизмом требует дифференциальной диагностики с гипопитуитаризмом- дефиците гормона роста. С этой целью могут понадобиться рентгенография кистей и лучезапястных суставов (при СТГ-дефиците отмечают выраженное отставание костного возраста от паспортного) и проведение стимуляционных проб с определением уровня СТГ.

Лечение

В случае обнаружения опухоль надпочечника подлежит оперативному удалению. При карциномах в случае неэффективности оперативного лечения (частичное удаление опухоли, неоперабельная опухоль) или при наличии метастазов назначают блокаторы синтеза стероидов (аминоглутетимид). Прогноз зависит от вида опухоли, сроков диагностики и оперативного лечения.

Болезнь Кушинга, АКТГ-зависимый гиперкортицизм, гиперкортицизм центрального происхождения — заболевание, развивающееся вследствие повышенной продукции гормонов коры надпочечников, обусловленной избыточной секрецией АКТГ клетками гиперплазированной или опухолевой ткани гипофиза.

Синдром Кушинга, синдром Иценко–Кушинга— заболевание, сопровождающееся появлением множества специфических симптомов и развивающееся вследствие воздействия на организм больших доз гормонов коры надпочечников (в первую очередь, глюкокортикоидов).

Этиология болезни Кушинга

Причиной гиперкортицизма центрального происхождения является продуцирующая АКТГ опухоль гипофиза (кортикотропинома).

Этиология синдрома Кушинга

– Кортикостерома (доброкачественная и злокачественная).

– Макронодулярная гиперплазия коры надпочечников.

– Микронодулярная гиперплазия коры надпочечников (синдром Карни).

• Экзогенный (медикаментозный или ятрогенный).

• Функциональный (появление отдельных клинических симптомов гиперкортицизма на фоне особых физиологических и патологических состояний).

Патогенез

Клиническая картина

Симптомы:

• центральное, так называемое кушингоидное, ожирение, развивающееся вследствие специфического влияния глюкокортикоидов на жировую ткань, при этом масса тела увеличивается в основном за счет висцерального жира, хотя объем подкожно-жировой клетчатки уменьшается; отмечают увеличение окружности и покраснение лица — матронизм);

• изменения кожных покровов — сухость, истончение и атрофия эпидермиса, подкожные кровоизлияния, акне, гнойничковые и/или грибковые поражения, трофические нарушения;

• стрии , часто ярко-багрового цвета, обычно более 1 см шириной, появляющиеся вследствие распада коллагена, истончения кожи и ожирения;

• гиперпигментация кожи, развивающаяся вследствие избыточной продукции АКТГ (потемнение кожных складок, послеоперационных рубцов, смуглость кожных покровов) или гиперсекреции андрогенов (чаще возникает в местах трения, в области кожных складок);

• мышечная атрофия, возникающая преимущественно в поперечно-полосатой мускулатуре и приводящая к мышечной слабости — проксимальной миопатии;

• поражения сердечно-сосудистой системы — АГ, электролитно-стероидная миокардиодистрофия, нарушения сердечного ритма, отеки голеней, в тяжелых случаях — недостаточность кровообращения, цереброваскулярные нарушения, венозный тромбоз, нередко тромбоэмболии;

• нарушение толерантности к глюкозе и явный СД;

• депрессия и другие психологические нарушения;

• остеопенический синдром, сопровождающийся болевым синдромом, у половины больных — переломами ребер и других костей скелета; при дебюте гиперкортицизма в подростковом возрасте наблюдают раннюю остановку продольного роста;

• нарушения половой функции вследствие подавления физиологических механизмов регуляции секреции гонадотропинов: ✧ у женщин (вследствие гиперсекреции надпочечниковых андрогенов) — гирсутизм (на лице или генерализованный), вторичный поликистоз яичников, бесплодие, олиго-, опсо- или аменорея; ✧ у мужчин (вследствие подавления продукции тестикулярных андрогенов) — эректильная дисфункция

• нарушения иммунитета, опосредованные иммуносупрессивным действием глюкокортикоидов (вторичный иммунодефицит), проявляющиеся пониженной сопротивляемостью организма к неспецифическим и специфическим инфекциям, малосимптомностью и хронизацией их течения, вялым и длительным заживлением ран (чаще встречается при суточной экскреции свободного кортизола >2000 нмоль/л).

Для исключения или подтверждения гиперкортицизма проводят:

• исследование содержания свободного кортизола в суточной моче;

• исследование содержания кортизола в крови или в слюне в ночное время (23:00–24:00);

• малый дексаметазоновый тест. Для дифференциальной диагностики АКТГ-зависимого и АКТГ-независимого гиперкортицизма выполняют:

Малая дексаметазоновая проба В первый день в 8.00 производится забор крови из вены для определения исходного уровня кортизола; в 23.00 дают внутрь 1 мг дексаметазона. На следующий день в 8.00 производят забор крови для повторного определения уровня кортизола. У здоровых людей назначение дексаметазона приводит к подавлению секреции кортизола более чем в 2 раза или снижению его до уровня менее 80 нмоль/л. Дифференциальная диагностика АКТГ-зависимого и АКТГ-независимого гиперкортицизма - Определение уровня АКТГ в сыворотке крови в 8ч. и  22 ч. - Большая дексаметазоновая проба Большая дексаметазоновая проба основана на подавлении продукции эндогенного АКТГ по принципу обратной связи. Ночной тест. В первый день в 8.00 производится забор крови для определения исходного уровня кортизола; в 24 часа пациент принимает 8 мг дексаметазона внутрь. На второй день в 8.00 – забор крови для повторного определения уровня кортизола. При БИК уровень кортизола снижается на 50% от исходного. При синдроме эктопической продукции АКТГ снижение уровня кортизола более чем на 50% наблюдается редко. При надпочечниковой форме снижения кортизола нет. [1,2]

• головного мозга и гипофиза (при болезни Иценко–Кушинга) с помощью МРТ;

• надпочечников (при всех вариантах эндогенного гиперкортицизма) с использованием УЗИ, КТ или МРТ;

• других органов и систем (при подозрении на АКТГ-эктопированный синдром), для чего применяют КТ или МРТ органов грудной клетки, средостения, брюшной полости, малого таза, сканирование с меченым октреотидом.