35. Хроническая недостаточность коры надпочечников. Этиология. Патогенез, клиническая картина. Неотложная помощь. Лечение. Прогноз.
ХРОНИЧЕСКАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Этиология и патогенез
Основная причина первичного гипокортицизма - аутоиммунная деструкция коры надпочечников. Появление аутоантител к антигенам клеток надпочечников часто сопровождается продукцией и других органоспецифических аутоантител, что приводит к развитию полиэндокринного синдрома - сочетание хронической надпочечниковой недостаточности с аутоиммунным тиреоидитом, сахарным диабетом, гипопаратиреозом, пернициозной анемией, витилиго, кандидозом. Другая причина первичного поражения надпочечников - туберкулез, хотя у детей туберкулезная этиология встречается реже, чем у взрослых.
Иногда первичный гипокортицизм может быть обусловлен врожденной гипоплазией коры надпочечников, генетически детерминированным заболеванием с рецессивным типом наследования, сцепленным с X-хромосомой, встречается только у мальчиков.
Наиболее частая причина вторичного гипокортицизма - деструктивные процессы в гипоталамо-гипофизарной системе (опухоль, травма, инфекция).
следствие недостатка глюкокортикоидов (кортизол, кортизон)---уменьшаются запасы гликогена в мышцах и печени, снижается содержание глюкозы в крови и тканях---- Снижение поступления глюкозы в ткани приводит к адинамии и мышечной слабости.
Недостаток минералокортикоидов вызывает повышение экскреции натрия, хлоридов и воды, что приводит к гипонатриемии, гиперкалиемии, дегидратации и снижению АД.
Дефицит надпочечниковых андрогенов, сопровождающий надпочечниковую недостаточность, проявляется задержкой роста и полового развития. При этом снижается интенсивность анаболических процессов в костной и мышечной тканях.
Клинические признаки хронической надпочечниковой недостаточности проявляются при разрушении 90% железистых клеток.
Клиническая картина
Клинические симптомы заболевания обусловлены в первую очередь недостаточностью глюкокортикоидов. Врожденные формы гипокортицизма проявляются с первых месяцев жизни. При аутоиммунном адреналите начало заболевания бывает чаще после 6-7 лет. Характерны отсутствие аппетита, потеря массы тела, снижение АД, астения. Часто отмечают боли в животе, тошноту, беспричинные рвоты.
Гиперпигментация кожных покровов - патогномоничный клиническим симптомом первичного гипокортицизма. Интенсивно окрашиваются естественные складки кожи, места соприкосновения с одеждой. Гиперпигментация обусловлена избыточной секрецией АКТГ и меланоцитстимулирующего гормона. При вторичном гипокортицизме гиперпигментация отсутствует.
В некоторых случаях развиваются гипогликемические состояния, обусловленные отсутствием контринсулярного действия глюкокортикоидов.
При врожденной хронической надпочечниковой недостаточности признаки заболевания проявляются вскоре после рождения. Характерны быстрая потеря массы тела, гипогликемии, анорексия, срыгивания. Типичны пигментация сосков, белой линии живота, наружных гениталий на фоне бледной кожи.
Осложнения
Без лечения симптомы заболевания быстро нарастают, и развивается криз надпочечниковой недостаточности, характеризующийся симптомами острой надпочечниковой недостаточности. Возникают резкая слабость, падение АД, рвота, жидкий стул, боли в животе. Возможны клонико-тонические судороги и менингеальные симптомы. Нарастают симптомы дегидратации, сердечно-сосудистой недостаточности. При несвоевременной или неадекватной терапии возможен летальный исход.
ДИАГНОСТИКА
Основной диагностический критерий гипокортицизма - снижение содержания кортизола и альдостерона в сыворотке крови. При первичном гипокортицизме низкий уровень кортизола и альдостерона сопровождается повышением содержания АКТГ и ренина в плазме крови.
Дефицит глюкокортикоидов приводит к гипогликемии. Для минералокортикоидной недостаточности характерны гиперкалиемия и гипонатриемия.
При стертых формах заболевания проводят стимуляционный тест с АКТГ: У здоровых детей содержание кортизола после введения АКТГ в 4-6 раз превышает базальный уровень. Отсутствие реакции на стимуляцию свидетельствует о снижении резервов коры надпочечников.
Лечение
Лечение криза направлено на ликвидацию электролитных нарушений и гипогликемии. Инфузионная терапия включает 0,9% раствор натрия хлорида и 5% раствор глюкозы. Общий объем жидкости рассчитывают исходя из физиологической потребности с учетом патологических потерь.
Одновременно начинают заместительную терапию. Предпочтение отдают глюкокортикоидам с минералокортикоидной активностью - гидрокортизон, солу-кортеф. В последующем, после купирования криза надпочечниковой недостаточности, пациентов переводят на постоянную заместительную терапию таблетированными препаратами (кортеф*, кортинефф*). Адекватность терапии оценивают по параметрам физического и полового развития, АД, уровню электролитов в плазме крови, ЭКГ.
Острая надпочечниковая недостаточность развивается вследствие кровоизлияния в надпочечники при родовой травме или молниеносно протекающих инфекциях (менингококцемия, стрептококковая инфекция).
Клиническая картина
Характеризуется быстро прогрессирующим снижением АД. Отмечают глухие тоны сердца, пульс слабого наполнения, тахикардию, акроцианоз, «мраморность», застойные синюшно-багровые пятна на коже. Снижается диурез до анурии. Схваткообразные боли в животе, рвота, диарея, адинамия, мышечная гипотония. В терминальную стадию возможны судороги и кома.
Диагностика
Диагностика - клиническая, так как острая надпочечниковая недостаточность развивается чрезвычайно быстро. Желательно определение электролитов в плазме крови: характерна гиперкалиемия и гипонатриемия, гипохлоремия. Для адекватного проведения инфузионной терапии следует определить гематокрит, кислотно-основное состояние, концентрацию глюкозы и гемоглобина в крови.
Лечение
Лечение проводят в отделении реанимации. С целью коррекции гипогликемии и потери соли вводят натрия хлорид 0,9% и 5% раствор глюкозы - детям до 1 года в соотношении 1:1, детям старше года - физиологический раствор, содержащий 5% глюкозы. Одновременно вводят водорастворимый препарат гидрокортизона внутривенно капельно по 10-15 мг/кг массы тела в сутки. Возможно одномоментно ввести половину суточной дозы, затем половину дозы распределить равномерно в течение суток.
Следует помнить, что избыточное введение препаратов, содержащих натрий, в сочетании с высокими дозами минералокортикоидов может способствовать развитию отека мозга, легких, АГ с внутричерепными кровоизлияниями. В связи с этим необходим тщательный контроль АД, натриемии.
Этиология и патогенез
Острая надпочечниковая недостаточность может быть связана как с первичным поражением надпочечников, так и с нарушениями гипоталамо-гипо-физарно-надпочечниковой регуляции. Самые частые причины заболевания у детей:
► декомпенсация хронической надпочечниковой недостаточности любого генеза - клинический дебют ранее не установленного заболевания или обострение на фоне неадекватной заместительной терапии и стрессовых ситуаций;
► отмена или резкое снижение дозы препарата у пациента, длительно получавшего высокие дозы глюкокортикоидов;
► осложнение лечения гиперкортицизма - адреналэктомии, аденомэктомии, лекарственной терапии блокаторами стероидогенеза;
► внезапная деструкция коры надпочечников в результате тромбоэмболии или тромбоза надпочечниковых вен, геморрагического инфаркта, септического некроза или токсического поражения надпочечников; к этой этиологической группе относят синдром Уотерхауса-Фридериксе-на - двустороннее кровоизлияние в надпочечники на фоне менинго-кокцемии (реже - других тяжелых инфекций).
Факторы риска развития острой надпочечниковой недостаточности - хирургические вмешательства, ожоги, сепсис, коагулопатии различного генеза и массивная антикоагулянтная терапия. В группу высокого риска входят пациенты с хроническими заболеваниями, сопровождаемыми коагулопатией (СКВ, геморрагический васкулит, АФС и др.).
Клиническая картина
Клиническая картина неспецифична и не зависит от причин надпочечниковой недостаточности. Наиболее характерны:
► гемодинамические нарушения - резкое снижение АД, тахикардия, акроцианоз, анурия;
► абдоминальный синдром - повторная рвота, диарея, боли в животе;
► неврологические нарушения - головная боль, положительные менингеальные симптомы, судороги, острый психоз, нарушения сознания (вплоть до комы).
Диагностика
Клиническая диагностика часто затруднена. Большое значение имеет сбор анамнеза, который позволяет выявить факторы риска заболевания. При лабораторном обследовании выявляют изменения:
► в биохимическом анализе крови - повышение уровня калия, снижение натрия и глюкозы;
► гормональном анализе крови - значительное снижение уровня кортизола и альдостерона, уровень адренокортикотропного гормона зависит от причины заболевания.
При ЭКГ определяют признаки гиперкалиемии.
Дифференцировать острую надпочечниковую недостаточность у детей чаще всего необходимо с кишечными инфекциями, экзогенными отравлениями, гипогликемической комой, хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
Лечение
Важно! Лечение острой надпочечниковой недостаточности должно быть начато немедленно, даже при подозрении на нее, до получения результатов лабораторного обследования.
Лечебные мероприятия включают следующее.
► Введение глюкокортикоидов - предпочтительно гидрокортизона (поскольку препарат обладает минералокортикоидной активностью) внутривенно - стартовая доза составляет 3-5 мг/кг, в дальнейшем препарат вводят повторно каждые 2-6 ч в дозе, определяемой клиническими и лабораторными показателями (суточная доза - 10-15 мг/кг и более). В случае применения других препаратов, дозу определяют в зависимости от глюкокортикоидной активности (табл. 13.11). После стабилизации состояния дозу глюкокортикоидов постепенно снижают и переходят к пероральному приему, дополняя заместительной терапией минерало-кортикоидами.
► Массивная регидратация с целью коррекции гемодинамики - инфузия 0,9% раствора натрия хлорида и 5-10% раствор декстрозы (Глюкозы*).
► Лечение основного заболевания.
К препаратам, которые заменяют кортизол, относятся гидрокортизон (кортеф), кортизона ацетат и преднизолон. Дефицит альдостерона могут возместить флудрокортизон (кортинефф). Эти препараты продолжают действовать в организме в течение 6-12 часов, поэтому необходимо принимать их несколько раз в день только по назначению врача [7]. Но непосредственно перед сном гидрокортизон лучше не употреблять, так как он может вызвать бессонницу [12].
Все перечисленные препараты всегда нужно принимать строго в определённое время. Пропуск приёма лекарств может быть очень опасен. Если по какой-то причине приём был пропущен, обязательно нужно принять ту же дозу препарата позже или увеличить дозу вдвое.