Этиология

Причины, вызывающие развитие дефицита железа (ДЖ), очень разнообразны и во многом определяются особенностями обмена железа у детей. Часть этиоло­гических факторов начинает воздействовать уже в период внутриутробного развития, другая же часть продолжает оказывать свое действие после рожде­ния, максимально проявляясь в определенные периоды развития детского, а затем и подросткового организма.

Выделяют следующие причины ДЖ: пренатальные и постнатальные:

Пренатальные:

- фетофетальные и фетоплацентарные кровотечения;

- преждевременная отслойка плаценты, разрыв пуповины;

- внутриутробная мелена;

- недоношенность, многоплодие;

- глубокий и длительный дефицит железа в организме беременной;

- крупный вес при рождении,

Постнатальные:

- недостаточное поступление железа с пищей (раннее искусственное вскармливание, использование неадаптированных молочных смесей, вскармливание коровьим или козьим молоком, мучной, молочный или молочно - вегетарианский рацион, а также несбалансированная диета, лишенная достаточ­ного содержания мясных продуктов);

- нарушения кишечного всасывания (синдром мальабсорбции, хронические заболевания кишечника);

- повышенные потребности в железе у детей с ускоренными темпами роста (недоношенные, дети с большой массой тела при рождении, дети с лимфатическим типом конституции, дети второго полугодия и второго года жизни);

- повышенные потери железа из-за кровотечений различной этиологии (геморрагические диатезы, кишечные инфекции, язвенная болезнь).

Патогенез

Установлено, что развитие дефицита железа в организме имеет четкую стадийность. Выделяют следующие, последовательно развивающиеся стадии железодефицитного состояния:

- прелатентный дефицит железа (пре-ЛДЖ);

- латентный дефицит железа (ЛДЖ);

- железодефицитная анемия.

При дефиците железа снижается синтез гемоглобина, увеличивается концентрация протопорфирина в эритроцитах. Эритроциты приобретают типичные морфологические признаки, характерные для ДЖА: микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Постепенно уменьшается насыщение эритроцитов гемоглобином, за счет чего их нормохромия сменяется гипохромией. Снижение концентрации гемоглобина приводит к развитию анемической гипоксии, являющейся разновидностью гемической гипоксии. Следствием анемической гипоксии, развива­ющейся на фоне уже имеющегося угнетения активности ферментов тканево­го дыхания, являются еще более выраженные и прогрессирующие дистрофи­ческие процессы в тканях и органах.

Классификация железодефицитных состояний

По этиологии:

- алиментарные

- постгеморрагические

- вследствие повышенного расхода железа

- вследствие резорбтивной недостаточности железа

- нарушение транспорта железа

По стадиям:

- прелатентный дефицит железа

- латентный дефицит железа

- манифестный (явный) дефицит железа, или собственно железодефицитная анемия (ЖДА)

По тяжести (ЖДА):

- легкая

- среднетяжелая

- тяжелая

По течению:

- неосложненное

- с осложнениями (с указанием осложнений)

По исходу:

- выздоровление

- задержка физического развития снижение физической активности задержка НПР

- снижение уровня интеллекта (коэффициента IQ)

- угнетение иммунного статуса.

Клинические проявления ЖДА чрезвычайно разнообразны, нарастают по мере снижения количества гемоглобина, становясь особенно отчетливыми в случаях тяжелой и длительной анемии.

Стадия прелатентного дефицита железа не имеет никаких клинических проявлений.

Клинические симптомы ЖДА могут быть объединены в два ведущих кли­нических синдрома: сидеропенический и анемический.

Анемический синдром:

- бледность кожных покровов и слизистых оболочек;

- снижение аппетита;

- физическая и умственная утомляемость, снижение работоспособности;

- сердечно-сосудистые нарушения (тахикардия, головокружения, приглу­шенность тонов и систолический шум при аускультации сердца).

Сидеропенический синдром:

- дистрофические изменения кожи и ее придатков (сухость кожи, выпаде­ние волос, ломкость и слоистость ногтей, их поперечная исчерченность);

- атрофия слизистой пищевода и желудка, сопровождающаяся на­рушением всасывания и диспепсическими расстройствами;

- гингивит, глоссит, ангулярный стоматит;

- извращение вкуса и обоняния;

- мышечные боли (вследствие дефицита миоглобина);

-мышечная гипотония (в том числе мочевого пузыря, сопровождающая­ся ночным недержанием мочи, дневными императивными позывами на мо­чеиспускание, неспособностью удерживать мочу при смехе и кашле).

Важным аспектом гипосидероза служит снижение интеллекта детей, что связывают с редукцией допаминовых рецепторов в ЦНС, передающих в клет­ку импульсы и всю информацию. Именно с допаминовыми рецепторами свя­зывают способность к обучению.

Последствиями дефицита железа в организме являются, задержка физи­ческого развития, снижение физической активности, задержка психомотор­ного развития, дефекты речевого развития и слабая обучаемость, умственная отсталость (легкой или умеренной степени), угнетение иммунного статуса.

Диагностика. Лабораторными критериями анемии следует считать следующие значения:

В общем анализе крови:

- Снижение эритроцитов (х 10¹² /в л.):

Ι степень . – 3,5 – 3,0 ,

ΙΙ степень- 3,0 – 2,5,

ΙΙΙ степень - <2,5.

- Снижение гемоглобина (г/л):

Ι степень - до 6 лет - 110-90, старше 6 лет 120-90,

ΙΙ степень 90-70,

ΙΙΙ степень < 70

- Гипохромия различной степени тяжести (снижение Цв.п, менее 0,85);

- Микроциотоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз

В биохимическом анализе крови:

- Уменьшение содержания сывороточного железа (СЖ) менее12 мкмоль/л.

- Повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) – более 63 мкмоль/л.

- Снижение насыщения трансферритина железом (НТЖ) – менее 20%.

- Снижение уровня ферритина в сыворотки (СФ) – менее 15 мкмоль/л или менее 30 нГ/мл.

- Осмотическая резистентность эритроцитов (ОРЭ) в норме или повышена

– 0,2-0,3% NaCl.

Дифференциальная диагностика гипохромных анемий с ЖДА

Основные признаки	Железо- дефицитные АН	Сидеро- ахрестические АН	Железоперерас- пределительные АН	Талассемии
Сывороточное железо	Снижено	Повышено	Норма или повышено	Повышено
Общая железо-связывающая способность сыворотки	Повышена	Снижена	Норма или снижена	Снижена
Содержание ферритина крови	Снижено	Повышено	Повышено	Повышено
Количество ретикулоцитов	Норма	Норма или повышено	Норма или повышено	Повышено
Мишене-видность эритроцитов	Может быть	Может быть	Может быть	Часто выражена
Базофильнаяпунктация эритроцитов	Отсутствует	Имеется	Отсутствует	Имеется
Количество сидеробластов и сидероцитов	Снижено	Повышено	Повышено	Повышено
Непрямой билирубин	Норма	Норма	Норма	Часто повышен
Проба с дефероксамином	Отрицательная	Положительная	Положительная	Положи-тельная
Признаки гипосидероза	Имеются	Отсутствуют	Отсутствуют	Отсутствуют
Эффект от препаратов железа	Имеется	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует

Лечение ЖДА предусматривает режим, диетотерапию, устранение причин, лежащих в основе сидеропении, устранение дефицита железа, а также восста­новление его запасов в организме.

Режим включает прогулки ребенка на свежем воздухе, различные закали­вающие процедуры, дополнительный дневной сон.

Восстановить положительный баланс железа в организме возможно тремя способами:

- повышение содержания пищевого железа

- оральное введение ферропрепаратов

- парентеральное введение препаратов железа.

Возможность повышения содержания пищевого железа в настоящее вре­мя не рассматривается как альтернатива в терапии ЖДА, поскольку является крайне трудоемким, дорогостоящим и чрезвычайно длительным методом ле­чения. На сегодняшний день полноценное и сбалансированное питание с по­вышением содержания пищевого железа рассматривается как первичная про­филактика ЖДА.

Детям грудного возраста с ЖДА предпочтение следует отдавать смесям, обогащенным железом. При выборе пищевого рациона ребенку с ЖДА следует ориентироваться не на общее содержание железа в продукте питания, а на форму (гемовое, негомовое). При назначении прикорма необходимо учи­тывать содержание железа в продуктах, получаемых ребенком, и использовать продукты умеренно богатые и богатые железом (содержат в 100 г от 1 до 5 и более 5 мг железа). Необходимо ограничить злаковые продукты, препятствующие абсорбции железа в пищеварительном тракте. Прикорм в виде мяса вводится на 1 месяц раньше. К продуктам, содержащим гемовое железо, относятся: говядина, печень, язык говяжий, мясо индейки, мясо кролика, мясо курицы. Продукты «бедные» железом: морковь, гранаты, апельсины, молоко коровье, масло сливочное.

Ферротерапия является основополагающим моментом в лечении ЖДА. В настоящее время имеется общепризнанное мнение: когда существует возмож­ность орального введения, не следует назначать препараты железа паренте­рально.

Суточные терапевтические дозы пероралыных солевых препаратов железа при лечении ЖДА составляют:

- у детей до 3 лет – 3 мг/кг/сутки элементарного железа;

- у детей старше 3 лет – 45 – 60 мг/сутки элементарного железа;

- у подростков – до 120 мг/сутки элементарного железа,

Преимущественно основными препаратами являются соли двухвалентного железа и гидроксидполимальтозные комплексы, содержащие трехвалентное железо.

Железосодержащие препараты для энтерального применения делятся на несколько групп:

0. Монокомпонентные ионные или солевые, содержащие железа сульфат (актиферрин, ферроплекс, тардиферрон), железа глюконат (тотема), железа фуморат (ферронат), железа хлорид (гемофер);

1. Монокомпонентные неионные, содержащие гидроксид-полимальтозный комплекс трехвалентного железа (феррум-лек, мальтофер), гидроксид-сахарозный комплекс (венофер);

Солевые препараты имеют некоторое ограничение в применении в ран­нем возрасте в связи с наличием диспепсических явлений, аллергических ре­акций, наличия металлического привкуса во рту, темного окрашивания зу­бов и десен.

Дозировка препарата должна рассчитываться для каждого конкретного больного индивидуально с учетом степени анемического состояния, массы тела и возраста больного.

Назначение ферропрепарата при ЖДА, дается в следующей схеме пероральной терапии:

легкая степень (Нв 110-90) – 3 мг/кг/сут. ; средняя степень (Нв 90-70) – 3-5 мг/кг/сут .; тяжелая степень (Нв< 70) – 6-8 мг/кг/сут.. Через 4 недели от начала лечения необходимо провести повторное определение уровней гемоглобина и гематокрита. При положительном результате (увеличение уровня гемоглобина на 10 г/л или гематокрита на 3%) прием препаратов железа необходимо продолжать еще 2 месяца. Критерием для отмены препаратов железа является нормализация уровня сывороточного железа и ферритина.

Признаками передозировки железа является: боли в эпигастральной области, возникшие в первые 6 – 8 часов после приема препарата, тошнота, рвота, диарея, сонливость, бледность, акроцианоз, судороги, шок, кома, через 2 – 4 дня – почечные и печеночные некрозы

Применение парентеральных препаратов железа должно проводиться толь­ко по специальным показаниям:

0. состояние после резекции желудка, тонкого кишечника;

1. синдром нарушения кишечного всасывания;

2. неспецифический язвенный колит;

3. хронический энтероколит.

В таких случаях расчет курсовой дозы элементарного железа проводят по формуле:

Общий дефицит железа (мг) = масса тела (кг) х (120 – гемоглобин больного в г/л) х 0,24 + депо железа (мг), где депо железа – 15 мг/кг (при массе более 35 кг – 500мг).

Для этих целей применяются ионные препараты (ферлецит) и неионные (венофер, феррум-лек).

Гемотрансфузии при ЖДА должны проводиться только по жизненным показаниям.

Профилактика ЖДА должна начинаться уже в антенатальном периоде раз­вития ребенка и быть направлена на достаточное поступление железа, белка, витаминов от матери к плоду. Будущая мать во время беременности должна получать полноценное рациональное питание, достаточно пребывать на све­жем воздухе. При этом всем женщинам во второй половине беременности целе­сообразно профилактическое назначение пероральных ферропрепаратов или поливитаминов, обогащенных железом. Доза принимаемого элементарного железа должна составлять примерно 60 мг/сутки. При повторной беременности прием препаратов железа строго обязателен на протяжении второго и третьего триместров. Лучше всего применять препараты двухвалентного железа с фолиевой кислотой, стимулирующей рост и защищающей ЦНС плода.

В постнатальной профилактике ЖДА основываются, в первую очередь, на приоритетности естественного вскармливания со своевременным введением продуктов и прикорма, специально обогащенных железом, либо профилак­тического назначения железосодержащих препаратов. Выбор вида прикорма должен обязательно учитывать необходимое содержание в продуктах питания легкоусвояемого железа (мясное пюре). Особенно важно своевременное вве­дение прикорма детям с лимфатическим типом конституции, детям с круп­ной массой при рождении и избыточными весовыми прибавками, а также недоношенным;

Также важным аспектом постнатальной профилактики ЖДС является соблюдение режима дня с достаточным пребыванием на свежем воздухе, пре­дупреждение и своевременное лечение рахита, гипотрофии, острых респира­торных заболеваний.

Особого внимания в свете постнатальной профилактики ЖДС требуют дети из группы повышенного риска по развитию ЖДА: дети, родившиеся от небла­гоприятно протекавшей беременности; с внутриутробной гипотрофией, не­доношенные дети, дети, находящиеся на искусственном и, особенно, не­сбалансированном вскармливании; дети и подростки в периоды бурного рос­та, дети с патологией ЖКТ, синдромом мальабсорбции, с глистной инвази­ей, с геморрагическими диатезами и длительной кровоточивостью, а также из плохих социально-бытовых условий жизни.

Для адекватного поступления железа в организм детей, находящихся на грудном вскармливании, целесообразно расширение диеты и введение в ра­цион с 6-7-го месяца жизни мясного пюре. Альтернативным вариантом может считаться профилактическое назначение ферропрепаратов для покрытия фи­зиологических потребностей организма в железе. При этом предпочтение дол­жно отдаваться железосодержащим препаратам в форме капель или сиропа, выпускаемым специально для детей грудного и раннего возраста.

Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, должны получать адаптированные смеси, содержащие железо. Адаптированные молочные сме­си для детей 1-го полугодия жизни, приготовленные на основе коровьего мо­лока, содержат железо в количестве, достаточном для покрытия их суточной физиологической потребности — в среднем от 5 до 8 мг/л (НАН-1, «Нутрилон-1», «Фрисолак» и др.). Адаптированные заменители грудного молока для кормления детей 2-го полугодия жизни содержат от 10 до 14 мг железа в 1 литре готовой смеси (такие, например, как НАН-2, «Нутрилон-2» и др.). Существуют также специальные заменители женского молока, обогащенные железом с содержанием — до 10—12 мг железа на литр готовой смеси и предназначенные для вскармлива­ния детей от 0 до 12 месяцев («Симилак» с железом, СМА с железом и др.).

Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, с 5 месячного воз­раста должны получать прикорм в виде специальных продуктов, обогащенных железом. Предпочтительнее при этом использовать каши для быстрого приго­товлении, обогащенные железом (банановая, кукурузная, овощная про­изводства «Данон» «Нестле» и др.).