2. Програма навчального курсу

Тема	Аудиторна робота	Самостійна робота студентів
Змістовий модуль 1. Організація позалікарняної допомоги (наступність догоспітального та госпітального етапів).
1.Принципи надання первинної медико-соціальної допомоги населенню на засадах сімейної медицини. Організація роботи сімейного лікаря.	5
2. Диспансеризація, реабілітація та санаторно-курортний відбір, який проводить сімейний лікар. Організація роботи денних і домашніх стаціонарів.	5
Змістовий модуль 2. Організація проведення медико-соціальної експертизи
3. Загальні питання організації медико-соціальної експертизи (МСЕ). МСЕ при захворюваннях органів дихання (гострі бронхіти, пневмонії, хронічні обструктивні захворювання легень, бронхіальна астма і хронічна дихальна недостатність).	5
4. МСЕ при захворюваннях системи кровообігу. МСЕ при захворюваннях сполучної тканини	5
5. МСЕ при захворюваннях травної системи (шлунку, кішківника, хворобах печінки, жовчного міхура і підшлункової залози).	5
6. МСЕ при захворюваннях нирок. МСЕ при захворюваннях крові. МСЕ при захворюваннях ендокринної системи та обміну речовин.	5
Змістовий модуль 3. Профілактично-синдромальний підхід в практиці сімейного лікаря.
7. Оцінка поширеності факторів ризику в розвитку основних хронічних неінфекційних захворювань та розробка профілактичних заходів з урахуванням синдромального підходу.	5
8. Розробка моделі профілактичних програм при серцево-судинних захворюваннях, органів дихання, органів травлення та інших найбільш поширених синдромах.	5
9. Перспективні технології розвитку здоров’я. Профілактичне харчування «школи здоров’я».	5
10. Підсумковий модульний контроль	5
ВСЬОГО - 135	50	40
Кредитів ECTS – 4 .5

Аудиторна робота – 59,25 %, самостійна робота – 41,75 %.

3.Організаційні основи сімейної медицини

3.1. Місце сімейної медицини в загальній структурі охорони здоров’я та принципи сімейного обслуговування населення

Організаційні заходи щодо впровадження сімейної медицини в систему охорони здоров’я передбачають створення при МОЗ України координаційної ради за участю представників зацікавлених центральних органів виконавчої влади, утворення головного та регіональних, навчально-практичних центрів загальної практики – сімейної медицини, підготовку планів поетапного переходу до організації первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини.

Передбачається також розробка системи організації надання медичної допомоги пацієнтам лікарями загальної практики (керована медична допомога), встановлення порядку взаємодії між сімейними лікарями, іншими закладами охорони здоров’я та населенням з укладанням типових угод.

Стратегічні напрямки впровадження та розвитку інституту сімейної медицини визначені в «Концепції розвитку охорони здоров’я населення України», затвердженій Указом Президента України від 7 грудня 2000 року № 1313 / 2000, як шлях перспективних системних змін в галузі. Про актуальність і необхідність розбудови цього напрямку реформування галузі свідчать 3 документи, які оприлюднені лише в першому півріччі 2004 року, а саме: доручення Президента України від 05.01.04 № 1 – 1 / 22 «Здійснити заходи з реформування системи охорони здоров’я та поступового досягнення загальноєвропейського рівня соціального забезпечення і захисту населення», Програма діяльності Кабінету Міністрів України «Послідовність. Ефективність. Відповідальність», затверджена постановою Верховної Ради України від 16.03.04 № 1602 – ІV та Стратегія економічного та соціального розвитку України «Шляхом європейської інтеграції», затверджена Указом Президента України від 28.04.04 № 493 / 2004.

Метою цих документів є реалізація положень Конституції та законів України по забезпеченню доступної та кваліфікованої медичної допомоги кожному громадянину України, впровадження нових ефективних механізмів фінансування та управління у сфері охорони здоров’я, створення умов для здорового способу життя. Структурними завданнями є зниження захворюваності, поліпшення медикаментозного та матеріально-технічного забезпечення охорони здоров’я та раціоналізація системи надання медичної допомоги шляхом розвитку інституту сімейної медицини, що передбачає також належну підготовку спеціалістів.

Діяльність первинної ланки охорони здоров’я на засадах сімейної медицини прямо або опосередковано регулюють біля 15 нормативних документів. Головними з них є Конституція України (Закон України від 28.06.96 № 254к / 96 – ВР) та Основи законодавства України про охорону здоров’я (Закон України від 19.11.92 № 2801 – XII).

Крім того деякі питання діяльності у сфері охорони здоров’я регулюються Цивільним (від 18.07.63 № 1540 – 06) та Бюджетним Кодексами України (від 21.06.01 № 2542 – III), Законами України «Про місцеве самоврядування в Україні» (від 21.05.97 № 280 / 97 – BP), «Про страхування» (від 07.03.96 № 86 / 96 – BP), «Про підприємницьку діяльність» (від 26.02.91 № 785 – XII), «Про закупівлю товарів, робіт і послуг за державні кошти» (від 22.02.2000 № 1490 – III), «Про власність» (від 07.02.91 № 697 – XII), «Про захист прав споживачів» (від 12.05.91 № 1024 – XII), Постановою Кабінету Міністрів «Про затвердження порядку складання, розгляду, затвердження та основних вимог до виконання коштів бюджетних установ» (від 28.02.02 № 228) тощо.

Основним регуляторним документом в сфері охорони здоров’я є Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров’я», в якому визначена організаційна, професійна, юридична, економічна та соціальна база охорони здоров’я. Відповідні розділи Закону висвітлюють всі питання стосовно організації, управління процесами охорони здоров’я, його фінансування, принципами державного контролю та нагляду, забезпечення безпечних умов життя, організаційною базою медичного обслуговування та забезпечення ліками, загальними умовами медичного втручання, охорони материнства та дитинства, регулювання виконання медичної експертизи, медичною і фармацевтичною діяльністю, професійні права та обов’язки медичних і фармацевтичних працівників.

Спеціально уповноваженим центральним органом наділеним державною виконавчою владою в сфері охорони здоров’я є Міністерство охорони здоров’я України. Компетенція Міністерства охорони здоров’я визначається згідно Положення Кабінету Міністрів. Міністерство охорони здоров’я Ради Міністрів АР Крим та органи місцевих державних адміністрацій виконують функції спеціально уповноважених органів державної виконавчої влади в адміністративно-територіальних одиницях України (стаття 15).

Іншим юридичним документом, що регулює управління в сфері охорони здоров’я є Закон України «Про місцеве самоврядування в Україні», статтею 60 якого передбачено, що управління об’єктів комунальної власності від імені територіальної громади виконують районна та обласні ради (заклади охорони здоров’я є видом громадської власності).

Безпосередню охорону здоров’я населення забезпечують санітарно-профілактичні, лікувально-профілактичні, фізкультурно-оздоровчі, санітарно-курортні, аптечні, науково-медичні та інші заклади охорони здоров’я.

В статті 35 лікувально-профілактична допомога розділена на три типи: первинна, спеціалізована (вторинна) та високоспеціалізована (третинна) з роз’ясненням об’ємів медичних послуг, які надаються на кожному рівні. Зокрема, «Держава гарантує надання доступної соціально прийнятної первинної лікувально-профілактичної допомоги, як основної частини медико-санітарної допомоги населенню, що передбачає консультацію лікаря, профілактичні заходи, направлення пацієнта для надання спеціалізованої і високоспеціалізованої допомоги, просту діагностику і лікування найпоширеніших захворювань, травм та отруєнь.

Первинна лікувально-профілактична допомога надається переважно за територіальною ознакою сімейними лікарями або іншими лікарями загальної практики.

Спеціалізована (вторинна) лікувально-профілактична допомога надається лікарями, які мають відповідну спеціалізацію і можуть забезпечити більш кваліфіковане консультування, діагностику, профілактику, ніж лікарі загальної практики.

Високоспеціалізована (третинна) лікувально-профілактична допомога надається лікарем або групою лікарів, які мають відповідну підготовку у галузі складних для діагностики захворювань, у разі лікування хвороб, що потребують спеціальних методів діагностики та лікування, а також з метою встановлення діагнозу і проведення лікування захворювань, що рідко зустрічаються».

Право на охорону здоров’я визначено статтями 6 – 11, де проголошено, що кожен громадянин України має право на охорону здоров’я, роз’яснюється, що саме розуміється під цими правами, державна гарантія цих прав, обов’язки громадян у галузі охорони здоров’я, права та обов’язки іноземних громадян та осіб без громадянства, які постійно проживають на території України.

Законодавча підтримка розвитку первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини: за період з 1995 року по перше півріччя 2004 року підготовлено 2 постанови Кабінету Міністрів України та 27 наказів Міністерства охорони здоров’я України, які безпосередньо регламентують діяльність закладів «загальної практики – сімейної медицини». З 27 наказів внесено зміни та доповнення до 10-ти, втратило чинність 2 накази МОЗ України.

Динаміка підготовки нормативних документів по рокам: 1995 рік – 1 наказ МОЗ України; 1997 рік – 1 наказ МОЗ України; 2000 рік – 1 постанова Кабінету Міністрів України, 5 наказів МОЗ України; 2001 рік – 6 наказів МОЗ України; 2002 рік – 1 постанова Кабінету Міністрів України, 2 накази МОЗ України; 2003 рік – 7 наказів МОЗ України; 4 місяці 2004 року -–5 наказів МОЗ України.

Основним нормативним документом, регламентуючим розвиток первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини стало прийняття 20 червня 2000 року постанови Кабінету Міністрів України № 989 «Про комплексні заходи щодо впровадження сімейної медицини в систему охорони здоров’я», якою затверджені терміни виконання заходів та визначені виконавчі органи (Додаток 3.1.1).

Міністерством охорони здоров’я України на виконання зазначеної постанови розроблено низку наказів для впорядкування та регулювання діяльності закладів ПМСД на засадах сімейної медицини. А саме:

– затверджено план переходу до сімейної медицини, Координаційну раду, уповноважені органи та їх представників (наказ МОЗ України від 11.09.2000 № 214);

– доповнено перелік амбулаторно-поліклінічних закладів Амбулаторією загальної практики – сімейної медицини (наказ МОЗ України від 29.12.2000 № 372);

– до номенклатури спеціальностей середніх медичних працівників внесено спеціальність «Медична сестра загальної практики – сімейної медицини» (наказ МОЗ України від 01.02.01 № 39);

– Наказом МОЗ України від 23.02.01 № 72 затверджено ряд положень, регламентуючих діяльність закладів ПМСД на засадах сімейної медицини: Примірне положення про лікаря загальної практики – сімейної медицини, Примірне положення про медичну сестру загальної практики – сімейної медицини, Примірне положення про відділення загальної практики – сімейної медицини, Примірне положення про денний стаціонар, Примірне положення про стаціонар вдома, Кваліфікаційну характеристику лікаря із спеціальності «Загальна практика – сімейна медицина», Кваліфікаційну характеристику медичної сестри із спеціальності «Загальна практика – сімейна медицина» (додаток 3.1.2);

– примірне положення про амбулаторію загальної практики – сімейної медицини; Табель оснащення амбулаторії (відділення) загальної практики – сімейної медицини; Примірне обладнання сумки-укладки лікаря загальної практики – сімейної медицини; Примірне обладнання сумки-укладки медичної сестри загальної практики – сімейної медицини; Примірний перелік лікарських засобів, необхідних для закладів (підрозділів) загальної практики – сімейної медицини (наказ МОЗ України від 23.07.01 № 303).

З метою спостереження за процесами реформування в первинній ланці охорони здоров’я розроблено моніторинг реорганізації первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини (наказ МОЗ України від 25.06.01 № 244). Затверджено медичну облікову документацію щодо діяльності закладів загальної практики – сімейної медицини (наказ МОЗ України від 08.01.2004 N 1, Додаток 3.1.3) та проектні пропозиції по будівництву сільських амбулаторій сімейних лікарів (наказ МОЗ України від 22.07.02 № 278).

Для забезпечення нормативного супроводу, науково-методичної координації та інформаційного забезпечення впровадження сімейної медицини в систему охорони здоров’я створено науково-методичний центр загальної практики – сімейної медицини (наказ МОЗ України від 12.10.01 № 406).

Системи охорони здоров’я багатьох країн Європи, як і всього миру, у цей час реформуються. З урахуванням змін демографічної ситуації, розвитку медицини, економічних аспектів охорони здоров’я, потреб і очікувань пацієнтів розробляються нові методи забезпечення й надання медичної допомоги. Міжнародний досвід свідчить, що більш ефективна медична допомога в системах, орієнтованих на первинну медичну допомогу силами висококваліфікованих лікарів загальної практики (сімейних лікарів), що працюють безпосередньо в громадському середовищі.

Згідно підходів ВООЗ, важливо, щоб медичні працівники, організатори охорони здоров’я, економісти, політики й суспільство в цілому в достатньому ступені усвідомили ключову роль сімейного лікаря в системі охорони здоров’я й складність покладених на нього завдань. Необхідно домогтися збільшення акценту на розвиток сімейної медицини, щоб забезпечити більш повну спроможність системи охорони здоров’я щодо потреб пацієнтів.

Загальна лікарська практика – сімейна медицина – це академічна й наукова дисципліна (номенклатура лікарських спеціальностей – 1.5. згідно з Наказом МОЗ України № 333 від 06.07.2005; наукова спеціальність – 14.01.38 згідно з Наказом ВАК України від 23.06.2005 № 377), що має власний предмет вивчення, викладання, досліджень у рамках доказової медицини, клінічний діяльності; крім того, це клінічна спеціальність, орієнтована на надання первинної медичної допомоги.

Дисципліні «загальна лікарська практика – сімейна медицина» властиві наступні особливості:

а) у її рамках звичайно відбувається перший контакт пацієнта із системою охорони здоров’я; доступ пацієнтів до неї відкритий й необмежений; медична допомога виявляється по всьому спектру захворювань, незалежно від віку, підлоги, інших особливостей пацієнта.

б) вона забезпечує ефективність використання ресурсів системи охорони здоров’я; їхню координацію; взаємодія з іншими фахівцями, що працюють у первинній ланці охорони здоров’я; керівництво взаємодією з іншими фахівцями, виступаючи при необхідності в ролі захисника інтересів пацієнта.

в) вона розроблена з орієнтацією на пацієнта, його родину й суспільство, у якому він проживає.

г) вона передбачає особливий процес проведення консультування, що включає встановлення довгострокових взаємин лікаря з пацієнтом шляхом забезпечення ефективної взаємодії між ними.

д) вона забезпечує тривале й безперервне надання медичної допомоги на підставі потреб кожного пацієнта.

е) у ній передбачений процес прийняття рішень на підставі захворюваності й поширеності даної патології в даній популяції.

є) вона передбачає одночасно лікування гострих і хронічних захворювань у даного пацієнта.

ж) вона забезпечує лікування захворювань на самих ранніх, недиференційованих, стадіях їхнього розвитку, включаючи при необхідності невідкладну медичну допомогу.

з) вона забезпечує профілактику захворювань і поліпшення стану здоров’я шляхом проведення заходів, що довели свою ефективність.

и) вона приймає на себе відповідальність за стан здоров’я населення, що обслуговує.

і) вона розглядає лікування захворювань із обліком фізичних, психологічних, соціальних, культурних, екзистенціальних аспектів життя людей.

Лікарі загальної практики – сімейної медицини, це лікарі, які отримали первинну спеціалізацію у інтернатурі, або фахівці-терапевти чи педіатри, що пройшли спеціалізацію на рівні післядипломної освіти за відповідною програмою. Вони працюють самостійно й несуть основну відповідальність за забезпечення кваліфікованої й безперервної медичної допомоги кожному пацієнтові, що звернувся за нею, незалежно від його віку й статі, а також характеру його захворювання. Вони здійснюють медичну допомогу пацієнтові з урахуванням особливостей його родини; суспільства, у якому він проживає; культурного рівня, у всіх випадках забезпечуючи дотримання принципу самостійності пацієнта. Крім того, вони визнають свою особисту відповідальність перед населенням, що обслуговує ними, за професійну якість надаваних ними послуг. Під час обговорення з пацієнтом планів лікування вони враховують фізичні, психологічні, соціальні, культурні й екзистенціальні фактори, а також інформацію й емоційні відносини, що зложилися в ході попередніх контактів з пацієнтом. Лікарі загальної практики – сімейні лікарі здійснюють свою професійну діяльність шляхом поліпшення стану здоров’я, профілактики захворювань, забезпечення медичної допомоги (лікування захворювань, догляду за хворими, полегшення страждань) населенню, що обслуговують. Ці заходи лікарі здійснюють особисто або за допомогою інших служб охорони здоров’я відповідно до потреб пацієнтів і наявних ресурсів у рамках ділянки, що обслуговує, а також, при необхідності, шляхом забезпечення доступу до ресурсів охорони здоров’я, що перебуває поза ділянкою, що обслуговує. Лікарі повинні особисто відповідати за своє професійне вдосконалення й підтримку рівня клінічної кваліфікації, особистісних якостей і знань, необхідних для забезпечення ефективної й безпечної медичної допомоги.

Основні обов’язки лікаря загальної практики – сімейного лікаря безпосередньо випливають із визначення дисципліни й вимог до фахівців у ній.

Міжнародне товариство загальної лікарської практики – сімейної медицини відмічає 11 основних обов’язків, які відповідають 11 основним навичкам, якими повинен опанувати кожний сімейний лікар. Їх можна об’єднати в 6 основних вимог до лікаря:

1. Надання первинної медичної допомоги;

2. Приділення основної уваги інтересам пацієнта;

3. Уміння вирішувати певні проблеми пацієнта;

4. Комплексний підхід;

5. Соціальна спрямованість;

6. Цілісне подання про захворювання;

У своїй роботі компетентний фахівець прагне задовольняти цим вимогам у трьох областях діяльності:

а) клінічні питання,

б) спілкування з пацієнтом,

в) керівництво діяльністю відділення загальної практики.

Оскільки ця дисципліна орієнтована на інтереси пацієнта, у її розвитку основне значення відводять трьом її особливостям:

1. Контекстом діяльності: використання особливостей особистості й культурного рівня пацієнта, його родини, суспільства.

2. Думкою лікаря: спектр професійних здатностей, думки, етичних подобань лікаря.

3. Науковим підходом: впровадження в практичну діяльність критичного й науково-орієнтованого підходу, збереження його шляхом безперервного професійного утворення й підвищення кваліфікації.

Складний взаємозв’язок вимог до лікаря сімейної медицини повинен бути основою процесів навчання, наукових досліджень і підвищення якості роботи.

Оскільки у більшості випадків першими з пацієнтом контактують сімейні лікарі, до лікаря повинен бути забезпечений безперешкодний доступ усіх пацієнтів: молодих і літніх, чоловіків і жінок, з будь-якими порушеннями здоров’я.

Сімейна медицина не просто розглядає безособистісні патологічні процеси або «клінічні випадки», а забезпечує взаємодію з пацієнтами і їхніми проблемами з урахуванням обставин їхнього життя. Основним у цьому процесі виступає пацієнт. Крім самого патологічного процесу, лікареві сімейної медицини важливо також зрозуміти уявлення і відношення пацієнта до його захворювання. Загальним знаменником при цьому виступає особистість пацієнта зі своїми надіями, страхами, очікуваннями й потребами.

Кожний контакт пацієнта і його сімейного лікаря стає ланкою в історії розвитку їхніх відносин, і кожна консультація може додати лікареві до існуючим у нього поданням про хворого нову інформацію.

Ефективність і терапевтичне значення цих контактів визначаються комунікативними навичками сімейного лікаря.

Сфера діяльності сімейного лікаря поширюється від народження (а іноді й від дородового періоду) до смерті пацієнта (а іноді й до посмертного періоду). Тим самим забезпечується безперервність медичної допомоги пацієнтові протягом всього його життя. Доказом цієї безперервністі повинна служити амбулаторна карта пацієнта. Амбулаторна карта містить результати консультацій, але не може повністю відбити всю історію взаємин лікаря з пацієнтом. Сімейний лікар надає медичну допомогу пацієнтові протягом значної частини його життя, при багатьох його захворюваннях. Крім того, лікар повинен забезпечити цілодобову доступність медичної допомоги, вибираючи й координуючи дії інших служб охорони здоров’я в тих випадках, коли не може зробити її самостійно.

Процес діагностики захворювань лікарем загальної практики значно відрізняється від аналогічного процесу в системі спеціалізованої медичної допомоги. Захворюваність і поширеність захворювань у системі амбулаторної допомоги й у стаціонарній ланці не збігаються: важкі захворювання в амбулаторній практиці зустрічаються рідше, оскільки на рівні стаціонарів зазвичай відбувається добір більше важких хворих. Тому при організації процесів медичної допомоги необхідно застосовувати спеціальні методи, засновані на знанні особливостей окремих пацієнтів і населення, що обслуговує, у цілому. Прогностичне значення (позитивного або негативне) даного симптому або методу дослідження в системі сімейної медицини відрізняється від аналогічного значення для стаціонарів. Нерідко сімейний лікар виключає захворювання, після чого йому доводиться переконувати пацієнта у відсутності захворювання й розвінчувати в нього пов’язані із захворюванням побоювання.

Сімейна медицина повинна лікувати всі порушення здоров’я пацієнта. Вона не може обмежуватися лікуванням тільки основного захворювання, і нерідко лікареві доводиться займатися безліччю проблем пацієнта одночасно. Пацієнти часто звертаються з декількома скаргами (кількість яких з віком звичайно збільшується). Для одночасного рішення декількох проблем необхідно виділити серед них пріоритетні, причому варто враховувати пріоритети й лікаря, і пацієнта.

Пацієнт нерідко звертається до лікаря при розвитку самих ранніх клінічних проявів, коли діагноз установити ще дуже складно. Тим самим лікар виявляється перед необхідністю приймати важливі клінічні рішення в умовах недостатньої кількості інформації й неясного прогностичного значення даних, отриманих при клінічному й лабораторно-інструментальному обстеженні. Навіть якщо лікар добре знає симптоми даного захворювання, ці симптоми не завжди проявляються на його ранніх стадіях у певного хворого, або виявляються занадто неспецифічними й властивими широкому колу захворювань. Тому найважливіше значення при прийнятті клінічних рішень у сімейній медицині грає поняття контрольованого ризику. Якщо найбільш важкі наслідки вдалося виключити, ухвалення клінічного рішення до одержання додаткової інформації можна відкласти. Тому при окремій консультації лікар найчастіше обмежується розглядом одного або декількох симптомів, іноді – тільки припущенням про синдром, і тільки в рідких випадках установлює остаточний клінічний діагноз.

Медичні заходи повинні бути по можливості адекватні ступеню захворювання, ефективні, засновані на найбільш переконливих наукових даних. Якщо втручання не потрібно, його проведення може нашкодити пацієнтові й супроводжується нераціональною витратою ресурсів системи охорони здоров’я.

Система сімейної медицини приймає на себе відповідальність за стан здоров’я як окремих пацієнтів, так і населення, що обслуговує, у цілому. Іноді це приводить до напруженості у відносинах і навіть до конфлікту інтересів з іншими організаціями; у таких випадках необхідно передбачити механізм розв’язання виникаючих конфліктів. Ці чинники впливають не тільки на характер перебігу захворювання, а в багатьох випадках обумовлюють незадоволеність пацієнта, яка пов’язана з тим, що проведені лікувальні заходи не враховують його основних скарг.

Об’єднання різних ланок системи медичної допомоги, поширення відповідної інформації, організація процесу надання медичних послуг пов’язані з наявністю єдиного координуючого ці види діяльності центра. При створенні відповідних умов роль такого центра може виконувати відділення лікарської практики. Завдяки колективному принципу роботи всіх працівників охорони здоров’я, можна домогтися високої якості медичної допомоги. Керуючи процесом взаємодії з іншими фахівцями, лікар загальної практики забезпечує адекватність надання спеціалізованих медичних послуг, пов’язаних з високими медичними технологіями. Ключове значення повинні мати захист інтересів пацієнта й запобігання несприятливих наслідків від зайвих досліджень і лікувальних втручань, а також керівництво взаємодією пацієнта з усіма ланками системи охорони здоров’я, включаючи дозвіл всіх виникаючих питань і утруднень.

Додаток 3.1.1