4.1.5. Організація диспансерного нагляду за вагітними

В основі забезпечення концепції безпечного материнства, профілактики захворювань матері та дитини є організація медичної допомоги вагітним. Суть профілактики виникнення ускладнень вагітності полягає у забезпеченні вагітних лікувально-профілактичною допомогою, наданні їм вичерпної інформації щодо безпечної репродуктивної поведінки та сприянні створенню для вагітних соціально-гігієнічних умов.

Організація медичної допомоги вагітним включає такі пункти:

1. При нагляді за вагітною в амбулаторних умовах лікарю акушеру-гінекологу необхідно дотримуватись схеми ведення вагітних.

2. Перший допологовий візит вагітної (до 12 тижнів) до лікаря акушера-гінеколога – найбільш відповідальний і тривалий за часом (20 хвилин), оскільки лікарем збирається основна інформація за даними анамнезу та акушерського обстеження, заповнюється медична документація, визначається обсяг лабораторного обстеження, за згодою вагітна самостійно заповнює анкету (додаток 2).

При першому зверненні лікарем акушером-гінекологом заповнюється «Індивідуальна карта вагітної і породіллі» (форма № 111/о) та обмінна карта (форма № 113/о). Обмінна карта видається вагітній з моменту встановлення на облік.

3. Додаткова інформація про статевий розвиток жінки, становлення репродуктивної функції, особливості сімейного стану, а також інша інформація надається дільничним терапевтом або сімейним лікарем (додаток 3).

4. В зв’язку із різким зростанням захворюваності на туберкульоз в останні роки, необхідно виділяти групу вагітних з підвищеним ризиком інфікування та захворюваності на цю інфекцію (додаток 4).

5. З метою організації перинатальної охорони плода необхідно уточнити вік, стан здоров’я чоловіка, його групу крові та резус-належність, а також наявність шкідливих факторів, пов’язаних із професією і шкідливих звичок у подружжя.

6. При наявних шкідливих або тяжких умовах праці жінки, при першому зверненні їй видається довідка про необхідність звільнення від шкідливих та тяжких умов праці (додаток 5).

7. При загальному огляді вагітної здійснюють:

– вимірювання маси тіла жінки;

– визначають кров’яний тиск на обох руках;

– визначають колір шкіри та слизових оболонок;

– проводять аускультацію серця, легень;

– пальпаторне обстеження щитовидної та молочних залоз з метою діагностики патологічних змін, оцінюють форму сосків молочних залоз.

8. Після загального огляду проводять акушерське обстеження із вимірюванням основних розмірів тазу, вагінальне обстеження із визначенням діагональної кон’югати і наступним обчисленням істинної кон’югати.

При обстеженні розмірів тазу виміряють попереково-крижовий ромб, що дозволить уточнити форму тазу вагітної. За умови зменшення хоча б одного з основних розмірів тазу на 1,5-2 см необхідно виміряти допоміжні розміри та уточнити форму і ступінь звуження тазу.

При внутрішньому акушерському дослідженні обов’язковим є огляд шийки матки і стінок піхви в дзеркалах. У жінок з фізіологічним перебігом вагітності та при відсутності змін в ділянці шийки матки і піхви внутрішнє акушерське обстеження здійснюється 2 рази (при взятті на облік та в терміні вагітності 30 тижнів). Частоту наступних внутрішніх акушерських обстежень визначають за показаннями.

9. Першочерговий комплекс лабораторного обстеження вагітної включає клінічний аналіз крові, загальний аналіз сечі, визначення групи крові і резус-фактору, аналіз крові на сифіліс, ВІЛ (за згодою), бактеріоскопічне дослідження мазків з піхви, цервікального каналу, уретри (рубрика В). Дільничним лікарем акушером-гінекологом проводиться до – та післятестове консультування вагітної щодо обстеження на ВІЛ.

10. За умови належності вагітної до групи ризику щодо розвитку гестаційного діабету, їй необхідно провести скринінговий тест толерантності до глюкози (додаток 6).

11. При наявності показань вагітну слід скерувати в подальшому для дообстеження: дослідження крові на гепатит В і С, дослідження на інфекції перинатального періоду (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловірус, герпес) (рубрика І₁), біохімічні дослідження крові, гемостазіограму та інші.

11.1. Показання для обстеження на інфекції перинатального періоду:

– хронічні запальні захворювання геніталій;

– гострі респіраторні вірусні інфекції під час цієї вагітності;

– самовільні викидні в анамнезі;

– мертвонародження в анамнезі;

– багатоводдя, маловоддя під час цієї вагітності;

– патологічні зміни шийки матки (ерозія шийки матки, дисплазія шийки т.ін.);

– безпліддя в анамнезі.

12. З метою профілактики та ранньої діагностики спадкової і вродженої патології плода, вагітну згідно з показаннями необхідно скеровувати на медико-генетичне обстеження (додаток 7).

14. Повторне відвідування дільничного лікаря акушера-гінеколога здійснюється вагітною через 7-10 днів, протягом яких проводиться лабораторне обстеження та консультації суміжних спеціалістів.

Під час другого візиту до жіночої консультації необхідно визначити у вагітної групу акушерського та перинатального ризику із визначенням бальної оцінки (додаток 8). Ступінь акушерського та перинатального ризику може динамічно змінюватись протягом перебігу вагітності, тому його слід оцінювати: при першому зверненні вагітної у жіночу консультацію, у термінах вагітності – 20-21 та 32-36 тижнів вагітності.

Спостереження за ВІЛ-інфікованими вагітними проводиться згідно з наказом МОЗ України від 25.05.2000 № 120 «Про вдосконалення організації медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію / СНІД» та від 15.12.2000 № 344 «Про затвердження методичних рекомендацій з удосконалення організації медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію / СНІД».

15. Після проведеного обстеження, визначення групи акушерського та перинатального ризику, висновків терапевта, інших профільних спеціалістів (за показаннями), вирішується питання про можливість виношування вагітності.

16. Перше ультразвукове обстеження проводиться у терміні вагітності 9-11 тижнів з обов’язковим визначенням розміру шийної складки, куприко-тім’ячкового розміру (КТР), стану внутрішнього вічка (додаток 9).

Друге ультразвукове обстеження проводиться у терміні вагітності 16-21 тижнів.

У терміні 32-36 тижнів проводиться третє ультразвукове обстеження за наступними показаннями: синдром затримки розвитку плода, хронічна фетоплацентарна недостатність, патологічні зміни на кардіотокограмі (КТГ), тяжка акушерська та екстрагенітальна патологія з метою визначення біофізичного профілю плода (додаток 10).

17. Вагітні з екстрагенітальними захворюваннями, крім спостереження лікарем акушером-гінекологом, підлягають динамічному спостереженню лікаря-терапевта. Перелік екстрагенітальних захворювань, що потребують динамічного спостереження лікаря-терапевта визначено у додатку 11.

Головним принципом динамічного спостереження вагітних є диференційоване їх обслуговування, яке включає медичний контроль за станом соматичного здоров’я жінки, перебігом вагітності, розвитком плода, надання профілактичної і лікувальної допомоги як матері, так і внутрішньоутробному плоду. Визначають належність вагітної до тієї чи іншої групи динамічного спостереження після клінічного і лабораторно-діагностичного обстеження (додаток 12).

18. Усі дані анамнезу, результати клінічного, лабораторного обстеження, УЗД заносять у «Індивідуальну карту вагітної і породіллі» та обмінну карту із зазначенням відповідних призначень, дати наступного відвідування, підписом лікаря та вагітної.

19. Оптимальна кількість відвідувань лікаря вагітною жінкою за період спостереження на допологовому етапі становить, в середньому, 10-12 разів.

При подальшому спостереженні і за умови неускладненого перебігу вагітності частота відвідувань жіночої консультації у терміні до 30 тижнів становить – 1 раз на місяць, а після 30 тижнів – 1 раз у два тижні.

При виникненні ускладнень перебігу вагітності частота відвідувань визначається лікарем за показаннями. З кожною вагітною лікар акушер-гінеколог або акушерка здійснюють консультування щодо необхідності регулярних відвідувань лікаря та виконання усіх порад і призначень.

20. При позитивному вирішенні питання про збереження вагітності у жінок з високим ступенем акушерського та перинатального ризику, кожна вагітна потребує диференційованого підходу до ведення вагітної, включаючи спеціальні методи моніторингового спостереження стану плода. Для кожної вагітної розробляється індивідуальний план спостереження, який заноситься в «Індивідуальну карту вагітної».

21. Особливу увагу при спостереженні за вагітною слід звертати на стан розвитку плода: його положення, передлежання, серцебиття, характер рухів, а також очікувану масу тіла. У комплексній оцінці внутрішньоутробного стану плода доцільно використовувати тест рухів плода (ТРП), який є простим скринінговим методом і проводиться самою вагітною. Рекомендується видавати кожній вагітній листок з поясненням техніки проведення ТРП (додаток 13), а при виникненні відхилень – обов’язково звертатися до лікаря акушера-гінеколога.

22. У разі виникнення акушерських ускладнень вагітна госпіталізується для обстеження і лікування у відділення (палату) патології вагітних пологового будинку (відділення) або спеціалізованого акушерського стаціонару.

За умови необхідності лікування екстрагенітальної патології або її ускладнення вагітна госпіталізується до 20 тижнів вагітності у терапевтичне відділення за профілем захворювання або у відділення екстрагенітальної патології вагітних багатопрофільного стаціонару.

23. При жіночих консультаціях створюються денні стаціонари. Перелік показань до направлення вагітних для лікування в денні стаціонари представлено в додатку 14.

24. При оформленні відпустки у зв’язку із вагітністю та пологами лікар акушер-гінеколог керується «Порядком видачі листка непрацездатності у зв’язку з вагітністю і пологами» (Наказ МОЗ України від 13.11.2001 р. № 455 «Про затвердження Інструкції про порядок видачі документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність громадян»).

25. У жіночих консультаціях організовуються «Школи відповідального батьківства», в яких майбутніх батьків навчають правилам особистої гігієни та готують до майбутнього батьківства. Робота проводиться з використанням демонстраційних матеріалів, технічних засобів і предметів догляду за дитиною.

Фізіопсихопрофілактична підготовка вагітних до пологів проводиться дільничним лікарем або одним з лікарів жіночої консультації, спеціально підготовленою акушеркою. Заняття з жінками у «Школах відповідального батьківства» починають з моменту взяття на облік по вагітності (додаток 15).

26. Беручи до уваги велике значення для народження здорової дитини сімейно-побутових умов, санітарного стану житла вагітної, дуже важливо здійснювати допологовий і післяпологовий патронажі. Допологовий патронаж здійснює дільнична акушерка / медсестра сімейного лікаря / лікаря загальної практики протягом 2 тижнів з моменту взяття жінки на облік з приводу вагітності.

Під час проведення допологового патронажу з’ясовується: загальний та психоемоційний стан вагітної та її скарги, ступінь бажаності існуючої вагітності, побутові умови та санітарний стан житла вагітної, характер взаємовідносин у родині, наявність дітей у родині і стан їх психічного та фізичного здоров’я, наявність у квартирі домашніх тварин.

26.1. Під час здійснення допологових патронажів акушерка / медсестра сімейного лікаря / лікаря загальної практики повинна провести медичне обстеження:

– визначити АТ на обох руках, підрахувати пульс і визначити його характер;

– зовнішніми методами обстеження визначити тонус матки, вислухати серцебиття плода;

– проводити санітарно-просвітницьку роботу: інформувати вагітну та членів її родини щодо особливостей правил особистої гігієни під час вагітності та необхідність їх дотримання, раціональне харчування і необхідність регулярного відвідування лікаря акушера-гінеколога.

Післяпологовий патронаж здійснюється у перші 7 діб після виписки породіллі з пологового будинку (відділення) з метою попередження або ранньої діагностики післяпологових ускладнень та захворювань новонароджених. Післяпологовий патронаж має на меті з’ясувати:

– самопочуття та скарги породіллі;

– стан молочних залоз і характер лактації;

– характер виділень з піхви;

-– дотримання жінкою правил особистої гігієни в післяпологовому періоді;

– надання консультації з питань грудного вигодовування та планування сім’ї.

27. При виявленні відхилення від нормального перебігу післяпологового періоду породілля скеровується на прийом до дільничного лікаря акушера-гінеколога або інших спеціалістів згідно показань.

28. Результати патронажного відвідування акушерка доповідає лікареві і записує в медичну документацію.