Zabolevania_parodonta_-_Danilevsky_N_F

39

Рис. 48. Лимфатическая система пародонта:

I — подподбородочные лимфатические узлы; 2 - подчелюстные лимфатические узлы; 3 - глубокие лимфатические узлы. Стрелками показан отток лимфы

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ПАРОДОНТА

Лимфатическая система играет первенствующую роль в патогенезе воспа­ ления. Она представлена многочисленными сосудами, тесно связанными с микроциркуляторной системой кровотока. Лимфатические сосуды сопро­ вождают кровеносные и имеют общие коллекторы в слизистой оболочке, свя­ зочном аппарате, кости альвеолярного отростка, пульпе. В десне лимфатичес­ кие сосуды образуют поверхностную и глубокую сеть. Поверхностная сеть мел­ копетлистая, имеет лакунарные расширения, тесно оплетает капилляры и артериолы. Глубоко расположенные лимфатические сосуды крупнопетлис­ тые, имеют полулунные клапаны.

Лимфатические сосуды периодонта располагаются преимущественно в прослойках рыхлой соединительной ткани, они циркулярно охватывают корень зуба и вместе с микроциркуляторной системой крови обеспечивают амортизирующую функцию пародонта. Лимфа от пульпы и тканей пародонта отводится в регионарные (подподбородочные и подчелюстные) лимфатичес­ кие узлы (рис. 48).

40

Рис. 49. Иннервация зубов и пародонта:

1 — узел тройничного нерва; 2 — вторая ветвь тройничного нерва (верхнечелюстной нерв); 3 — третья ветвь тройничного нерва; 4 - нервное сплетение верхней челюсти; 5 - щечный нерв: 6 - язычный нерв; 7 - нижнечелюстной нерв; 8 - нервное сплетение нижней челюсти

ИННЕРВАЦИЯ ПАРОДОНТА

Пародонт иннервируется тройничным нервом, верхняя челюсть — второй, а нижняя — третьей его ветвями (рис. 49, 50). Основная масса волокон трой­ ничного нерва афферентные, обеспечивающие чувствительную иннервацию. В области верхушек зубов они образуют нервные сплетения, от которых по питательным каналам альвеолярных отростков достигают альвеолы. Нервная ветвь в области верхушки зуба делится, и ее волокна вместе с кровеносными сосудами направляются к пульпе зуба и периодонту. Непосредственно в периодонте нервные волокна образуют сплетения в прослойках рыхлой соедини­ тельной ткани, при этом конечные ветви идут параллельно оси зуба под небольшим наклоном к пучкам коллагеновых волокон. Наиболее богаты чув­ ствительными нервами ткани периодонта в области верхушки корня. Конце­ вые окончания их имеют вид клубочков, кустиков и относятся к типу барорецепторов, регулирующих степень жевательного давления. Кроме того, имеют­ ся ветви без миелиновой оболочки, что характерно для строения симпатических волокон, выполняющих трофическую функцию.

Часть ветвей тройничного нерва в области края альвеолы из периодонта проникает в десневой край, образуя в базальном слое эпителия внутриэпителиальное сплетение. Часть безмякотных волокон составляет сплетение в обла­ сти десневых сосочков. Концевые окончания этих нервов имеют вид колбочек, кустиков. Некоторые из них достигают и поверхностных клеток эпителия.

41

Рис. 50. Иннервация (А) и лимфообращение (Б) челюстно-лицевой области:

А: 1 - узел тройничного нерва; 2 - первая ветвь тройничного нерва; 3 - вторая ветвь тройнично­ го нерва; 4 - нижнечелюстной нерв; 5 - верхнечелюстное сплетение; 6 - языкоглоточный нерв; 7 - язычный нерв; 8 — переднее небное сплетение; 9 - заднее верхнечелюстное сплетение; 10 — нижнечелюстное сплетение; 11 - верхний шейный симпатический узел: 12 — каротидный узел; 13 - средний узел блуждающего нерва.

Б: I - переднее верхнечелюстное сплетение; 2 - заднее верхнечелюстное сплетение; 3 - крыло­ видное сплетение: 4 - подчелюстные лимфатические узлы; 5 - подъязычные лимфатические узлы: 6 - подподбородочные лимфатические узлы; 7 - глубокие шейные лимфатические узлы

42

СЛЮНА

Ротовая жидкость играет важную роль в полноценном функционировании и поддержании целостности всего комплекса тканей пародонта. Слюна являет­ ся секретом больших и малых слюнных желез. Выделение слюны крупными же­ лезами происходит рефлекторно и во многом зависит от условных пищевых раздражителей; малые железы выделяют секрет постоянно. Смешанная слюна (ротовая жидкость) кроме секрета слюнных желез содержит слущенные клетки эпителия, микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, нейтрофильные гранулоциты, мигрирующие в полость рта через десневые сосочки, иногда кровь, остатки пищи или пылевые частицы. Смешанная слюна представляет собой слегка опалесцирующую тягучую жидкость без запаха.

В сутки у взрослого человека выделяется около 1500 мл слюны. Она обладает вязкостью (1,2—2,4 ед.) и буферной емкостью, которая позволяет нейтрализовывать кислоты и основания бикарбонатной, фосфатной и белковой система­ ми. Относительная плотность слюны 1,002—1,0086, рН 6,5—7,4.

Слюна состоит из воды (99,42%), органических и неорганических веществ (0,58%). Неорганические вещества включают фосфат кальция, фосфат натрия, гидрокарбонат кальция, хлорид натрия, следы сульфатов, свободные газы, лету­ чие вещества и микроэлементы. Органическими компонентами являются про­ теины, углеводы, свободные аминокислоты, ферменты, витамины группы В,С,Р и другие вещества. Органические вещества могут поступать в слюну из сыворотки крови (аминокислоты, мочевина), выделяться слюнными железами (муцин, амилаза, гликопротеиды, иммуноглобулины класса А и др.) и микроор­ ганизмами. В ротовой жидкости обраружено более 50 ферментов, которые представлены пятью основными группами — карбоангидразы, эстеразы, протеазы, ферменты переноса, смешанная группа. Ферменты смешанной слюны могут секретироваться паренхимой слюнных желез, выделяться из лейкоцитов и образовываться в процессе деятельности бактерий. Основными из них явля­ ются а-амилаза (в полости рта частично гидролизует углеводы, превращая их в декстраны или мальтозу), фосфатазы (кислая и щелочная участвуют в фос- форно-кальциевом обмене, отщепляя неорганический фосфат от соединений фосфорной кислоты, тем самым обусловливая минерализацию костей и зубов), гиалуронидаза и калликреин (изменяют уровень проницаемости тканей), лизоцим, липазы, РНКаза, ДНКаза и др.

Ферменты и факторы гомеостаза, присутствующие в слюне (плазмин, акти­ ваторы плазминогена, фибриназа, ингибиторы фибринолиза и факторы, обла­ дающие тромбопластической активностью), играют роль в образовании фибри­ на и регенерации эпителия.

Состав слюны изменяется при общих заболеваниях и нередко может иметь диагностическое значение. Изменение состава слюны как при системных

43

заболеваниях, так и при старении организма приводит к отложению зубного камня, который вызывает или поддерживает развитие болезней пародонта.

Из многочисленных функций слюны, имеющих важное значение в жизне­ деятельности организма и поддержании физиологического состояния тканей полости рта, следует выделить защитную. Она обусловлена многообразием свойств слюны. Защитная функция проявляется миграцией лейкоцитов в полость рта. При сформированном постоянном прикусе их количество составляет 90—150, 75—85% из которых жизнеспособны, сохраняют подвиж­ ность и функцию фагоцитоза в течение 2,5 ч.

Среди факторов местного иммунитета ведущую роль отводят секреторным иммуноглобулинам. К одним из факторов, обеспечивающих гуморальный механизм антимикробной защиты, относится выработка секреторного имму­ ноглобулина А. Слюнные железы выделяют нуклеазы, невысокие концентра­ ции которых подавляют активность вирусов. Особую группу протеаз слюны составляют калликреины, влияющие на состояние микроциркуляторного русла

иобеспечивающие сбалансированный кровоток в капиллярах. Бактерицидные свойства слюны обусловлены наличием в ней ряда ферментов (лизоцим, липа­ за, РНКаза, ДНКаза и др.). Лизоцим участвует в защитных реакциях организма

ипроцессах регенерации эпителия при повреждениях слизистой оболочки рта. Наличие в ротовой жидкости кальция (1,2 ммоль/л) и фосфатазы (3,2 ммоль/л) обеспечивает поддержание постоянства состава эмали зуба.

Пищеварительная функция слюны обусловлена наличием в ней а-амилазы, мальтазы, благодаря чему ферментация углеводов начинается в полости рта при пережевывании пищи. Слюна способствует формированию пищевого комка и его проглатыванию.

Состав и свойства ротовой жидкости в значительной степени обусловлены гигиеническим состоянием полости рта. Недостаточный уход за полостью рта вызывает увеличение налета на зубах, образование зубной бляшки, повышение активности ряда ферментов, быстрое размножение микрофлоры и служит предпосылкой возникновения болезней пародонта.

ФУНКЦИИ ПАРОДОНТА

Функции пародонта обусловлены морфофункциональными особенностями его тканей и состоят из опорно-удерживающей, барьерной, трофической, рефлекторной, пластической.

Опорно-удерживающую, или амортизирующую, функцию обеспе­ чивает весь комплекс тканей пародонта, однако основную роль выполняют коллагеновые и эластические волокна периодонта, десны и кости альвеолярно­ го отростка. Они позволяют очень прочно удерживать зуб в альвеоле

44

иоказывать сопротивление жевательному давлению. В механизме амортизации участвуют также жидкое содержимое и коллоиды межтканевых щелей, клеток, содержимое кровеносных и лимфатических сосудов. Это обеспечивает равно­ мерное распределение силы жевательного давления по зубному ряду и альвео­ лярному отростку челюстей. Большое значение имеет наличие гидравлической подушки из рыхлой соединительной ткани, клубочковой сети кровеносных

илимфатических сосудов, а также тканевой жидкости.

Барьерная функция обеспечивается морфологической целостностью тканей пародонта и определяется свойствами эпителия десны (его способнос­ тью к ороговению), большим количеством коллагеновых волокон, особеннос­ тями строения десневои борозды; наличием клеток ретикулоэндотелиального ряда, нейтрофильных гранулоцитов, тканевых базофилов, плазматических клеток и лимфоцитарных инфильтратов. Они обеспечивают постоянный фагоцитоз, содержание ферментов и их ингибиторов, роданидов и других биологически активных веществ. Большое значение имеют антибактериальные свойства ротовой жидкости за счет наличия в ней лизоцима, ингибина, имму­ ноглобулинов и др. Кроме того, основное вещество соединительной ткани как основной составляющей пародонта относится к гистогематическим барьерам, защитная функция которых заключается в охране внутренней среды клеток и тканей от поступления в них чуждых организму веществ.

Богатая сосудистая сеть десны, хорошая иннервация, высокая проницае­ мость эпителия обеспечивают активную всасывающую и выделительную функ­ цию десны (А.И.Марченко, 1966). Защитная функция десны проявляется миг­ рацией лейкоцитов в ротовую жидкость, что осуществляется преимущественно через десневые сосочки (М.А.Ясиновский, 1931).

Трофическую функцию обеспечивает широко развитая сеть кровенос­ ных, лимфатических сосудов и нервных окончаний. Она во многом зависит от состояния иннервации и процессов микроциркуляции в тканях пародонта.

Рефлекторная функция состоит в регуляции жевательного давления и осуществляется благодаря находящимся в пародонте многочисленным нерв­ ным рецепторам. Известно много разнообразных рефлексов (И.С.Рубинов, 1965), которые участвуют в этой регуляции и позволяют организму адекватно реагировать на характер пищи, полноценность зубного ряда или возникающие в пародонте патологические процессы.

Пластическая функция заключается в постоянном воссоздании тканей пародонта, изменяющихся в ходе физиологических или патологических про­ цессов. Высокая регенеративная способность тканей пародонта обеспечивается за счет деятельности их клеток: фибробластов, остео- и цементобластов, тканевых базофилов, адвентициальных и др. Определенную роль играют высо­ кий уровень энергетических обменных процессов и интенсивность транска­ пиллярного обмена в сосудах микроциркуляторного русла.

45

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Заболевания пародонта возникают и развиваются на протяжении всей жиз­ ни человека и встречаются в детском возрасте, у подростков и взрослых. В целом отмечается возрастание их распространенности с увеличением возра­ ста. С другой стороны, в результате общего старения организма в тканях паро­ донта также происходят подобные изменения.

Знание этих инволютивных изменений помогает в диагностике заболева­ ний пародонта, позволяет правильно решать вопросы их профилактику и лечения. В разные возрастные периоды состояние клинически здоровых тка­ ней пародонта различное (рис. 51).

У молодых людей поверхность десны имеет несколько сетчатый вид

врезультате чередования возвышений и углублений, которые являются отоб­ ражением расположения коллагеновых волокон собственной пластинки сли­ зистой десны. С возрастом вследствие атрофии этих волокон поверхность десны сглаживается. Уменьшается высота свободной десны и соответственно увеличивается ширина прикрепленной альвеолярной части десны. При этом граница перехода слизистой десны в слизистую переходной складки сохраня­ ется примерно на одном и том же уровне на протяжении всей жизни человека.

Вследствие атрофии десны обнажается цемент корня зуба при отсутствии воспаления десны и пародонтальных карманов. Увеличивается его толщина

вобласти верхушки (гиперцементоз), в нем могут появляться питательные ка­ налы. По мере атрофии кости альвеолярного отростка места прикрепления эпителия и соединительнотканных волокон к цементу перемещаются по направлению к верхушке корня. Высота костных стенок альвеол уменьшается, что нарушает соотношение между длиной корня и глубиной альвеолы, вызы­ вая тем самым неблагоприятные условия функционирования зуба.

Вдесне с возрастом отмечается увеличение высоты эпителия за счет склон­ ности к гиперкератозу поверхностных его слоев. Одновременно происходит ис­ тончение базального слоя в результате атрофии клеток и снижения уровня их митотической активности. В клетках шиповатого слоя отмечается исчезновение гликогена. В собственной пластинке слизистой десны уменьшается общее коли­ чество соединительной ткани и соответственно ее клеток и межклеточного ве­ щества. В межклеточном веществе наблюдается уменьшение количества колла­ гена с одновременной атрофией волокон. Уменьшается количество функциони­ рующих капилляров десны, происходит сужение их просвета и утолщение стенок. В десне и в остальных тканях пародонта снижается их насыщение кис­ лородом, а также уровень большинства процессов обмена веществ. Одновремен­ но в слюне происходит снижение общего уровня и активности лизоцима.

С возрастом толщина периодонтальной щели изменяется: она может как увеличиваться, так и уменьшаться. Увеличение толщины периодонта может возникнуть под влиянием некоторого повышения жевательного давления на

46

Рис. 5 1 . Клинически неизмененные ткани пародонта у лиц различного возраста:

А — 12 лет. Маргинальная десна в области шеек зубов перекрывает эмаль. Б — 25 лет. Десна при­ крепляется в области эмалево-цементного соединения. В - 50 лет. Незначительное обнажение шеек зубов. Г - 72 года. Умеренное стирание зубов и обнажение шеек зубов вследствие атрофии тканей пародонта

В периодонте увеличивается количество волокон с одновременным уменьшением количества клеток и их митотической активности. Наблюда­ ется повышенное отложение солей в соединительной ткани периодонта

4 7