99. Дискинезия желчевыводящих путей (джвп). Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Принципы лечения.

ДЖВП – клинический симптомокомплекс, обусловленный нарушением моторики желчного пузыря, желчных протоков и их сфинктеров, в рез-те чего страдает гепатоцит и выработка желчи. Этиология: 1) первичные ДЖВП – вызываются диетическими погрешностями (употребление большого кол-ва жирной, острой пищи), малоподвижный образ жизни, травмы; 2) вторичные ДЖВП – встречаются чаще и являются проявлением других заболеваний ЖКТ (гастродуоденит, дуоденит, ЯБ, гепатит и т.д.) или эндокринных заб-ний (ожирение, СД). Патогенез: 1) вследствие невроза с доминированием тонуса симпатического и парасимпатического отдела ЦЕС происходит стойкий спазм или гипотония сфинктеров желчных путей. 2) При заб-ях 12-п. к-ки нарушается секреция холецистокинина, а при заболеваниях жел-ка и киш-ка – гастрина, нейрогормонов --> нарушается регуляция, двигательная активность желчных путей --> длительно текущая дискенезия вызывает застой и инфицирование желчи, заброс кишечного содержимого в желчный пузырь (рефлюкс). Клиника: 1) при гипомоторной ДЖВП – боль в правом подреберье, «+» симптомы желчного пузыря, тупая боль после приема пищи, м.б. сочетанной, в желудке, эпигастрии, сочетается с тошнотой, снижением аппетита, отрыжкой. М.б. диспептические кишечные расстройства – понос, метеоризм. Общие симптомы интоксикации: утомляемость, головные боли, потливость со стороны ССС – повышение давление, учащение пульса. 2) При гипермоторной ДЖВП – боль, приступообразная, острая, возникает через 30-40 минут после еды, длится около 30 минут; диспепсические проявления; со стороны ССС – урежение пульса, понижение АД (гипотония). Диагностика. 1) Осмотр; 2) анамнез; 3) ОАК (д.б. N); 4) ОАМ (д.б.N); 5) б/хим анализ крови (белок и фракции в N, билирубин, ферменты, АлАт, АсАТ, ЩФ м.б. изменены); 6) УЗИ (форма, размеры желчного пузыря, поджелудочной железы); 7) дуоденальное зондирование: 1 этап – это время холедоха, когда вытекает светло-желтая желчь из общего желчного протока в ответ на раздражение стенки 12-п. к-ки оливой зонда, собирают по 3 порции, 5 минут каждая. В N порция А выделяется 0,5-1 мл/мин (если быстрее – гипотония, если медленнее – гипертония общего желчного протока). Затем в зонд вводят в течение 3 мин 33% р-р сульфата магния --> закрывают зонд на 3 мин (наступает рефлекторное закрытие сфинктера Одди --> истечение желчи прекращается). 2 этап – «время закрытого сфинктера Одди» (начинается с момента открытия зонда до появления желчи) – если более 7 минут – спазм сфинктера, если менее 4 минут – гипотония. 3 этап – время выделения желчи порции А (с момента открытия сфинктера Одди и появления светлой желчи) – если за 3-5 минут вытекает больше 8 мл желчи – гипотония, если за 3-5 минут вытекает меньше 5 мл – гипертония. 4 этап – время выделения желчи порции В (начинается с момента выделения темной пузырной желчи из-за расслабления сфинктера Люткенса и сокращения желчного пузыря) – если за время более 25 минут менее 15 мл желчи – гипотония сфинктера Люткенса, если за время менее 15 мин меньше 50 мл выделяется желчи, то это гипертония сфинктера Люткенса. 5 этап – время выделения желчи порции С (после истечения темной желчи, выделяется более светлая, чем порция А) – со скоростью 0,5-1 мл/мин. Для проверки степени опорожнения повторно вводят раздражитель, и если снова идет темная желчь (порция В) значит пузырь сокращается не полностью, т.е. есть гипертоническая дискенезия. 8) ??? Копрограмма (при гипермоторном типе – стеаторея II типа, т.е. много свободных жирных кислот из-за того, что желчные кислоты не эмульгируют жиры). Лечение. 1) Диета № 5 (щадящий хар-ер – механически, физически, химически, т.е. пища д.б. теплой, малыми порциями, дробно, нельзя жирное, соленое, острое, жаренное, при обострении нельзя свежие овощи и фрукты); 2) желчегонные пр-ты: а) холеретики (стимулируют выработку желчи) – истинные холеретики (способствуют выработке непосредственно желчного компонента) – холензим, аллахол, кукурузные рыльца); пр-ты, увеличивающие секрецию желчи за счет водного компонента – гидрохолеритики – минеральные воды (Смирновская, Трусковец), делает тюбажи (сначала натощак дают теплую воду без газа – 1 стакан, потом реб-к лежит с грелкой на правом боку 30 минут, после этого встает и приседает до появления горечи во рту). б) холекинетики (стимулируют желчевыделение): пр-ты, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей – сульфат магния, холецистокинин; пр-ты, вызывающие расслабление тонуса желчных путей (спазмолитики) – атропин, платифиллин, для снятия острого приступа – дюспатолин (расслабляет сфинктер Одди). 3) Коррекция вегетативного статуса (реб-ка направляем к невропатологу). 4) Ваготоникам даем женьшень, элеутерококк, розовую радиолу, кордиамин; симпатотоникам – настойки валерианы, пустырника.