33. Асфиксия. Реанимационные мероприятия.

См В. 32. Реанимация - восстановление легочных или сердечных ф-ций после прекращения их деятельности (т.е. после периода отсутствия дыхания и сердцебиения). 3-и принципа реанимации по Сафару: АВС. А - освобождение и поддержание свободной проходимости воздухоносных путей; В – дыхание, обеспечение вентиляции - искусственной (ИВЛ) или вспомогательной (ВВЛ); С – восстановление и поддержание сердечной деятельности и гемодинамики. Основные принципы оказания помощи н\р ребенку: 1) плавность, превентивность реанимационного пособия (готовность места и оборудования, готовность персонала, медикаментов); 2) температурная защита; 3) оказание реанимации на первой мин жизни, не ждать оценки по Апгар; 4) АВС - реанимация с обязательной оценкой обратной связи эффективности каждого шага; 5) асептика; 5) неврологическая направленность; 6) минимизация медикаментозной терапии; 7) осторожное отношение к инфузионой терапии (введение растворов при помощи инфузоматов с постоянной скоростью в течении суток); 8) стремление к раннему энтеральному питанию; 9) мониторное наблюдение (клиническое, аппаратное, лабораторное). А - шаг реанимации (1 этап) - начинается с отсасывания катетером содержимого полости рта при появлении головы ребенка в родовых путях (грудная клетка находится еще в родовых путях), если околоплодные воды окрашены миконием. Процедуру надо выполнять осторожно, т.к. м.б. брадикардия. Давление в отсосе должно превышать 100 мм рт ст (136 см водн столба). Н\р при наличии светлых околоплодных водах не нуждаются в этой процедуре, т к приводят к отсрочке спонтанного дыхания. Сразу после появления ребенка из родовых путей надо включить Апгар-таймер. Согревание - ребенка принимают в стерильные подогретые пеленки под источник лучистого тепла. Источник мощностью около 600 Вт должен находиться на расстоянии 60 см от ребенка. Т в род. зале д.б. не ниже 25С. Нельзя допускать снижение Т тела ребенка ниже 36,5 С, т к будет угнетение дыхания. В качестве тепла может использоваться живот матери. После обтирания пеленку удаляют и заменяют сухой. Если при рождении дыхание отсутствует - надо привести нежную тактильную стимуляцию -щелкнуть ребенка по подошве или энергично обтереть спину. Все вышеперечисленные мероприятия не эффективны у детей с среднетяжелой и тяжелой асфиксией, т к такие дети рождаются со вторичным апноэ. В таких случаях сразу после отсасывания пережимают пуповину 2-мя зажимами Кохера и перерезают ее и ребенка быстро переносят на реанимационный столик под источник лучистого тепла. Положение ребенка: на спине с слегка запрокинутой головой («поза для чихания»), для чего под плечи подкладывают валик из пеленки толщиной примерно 2 см, проводят либо вновь, либо повторно отсасывание сод-го носоглотки, производят щелчок по подошве и начинают ВВЛ, используя саморасправляющийся дыхательный мешок (типа Амбу, Беннета), аппарат для автоматической вентиляции. Длительность первого этапа не должна превышать 20-25 сек. При выявлении адекватного дыхания следует сразу же определть ЧСС, и если она выше 100 уд\мин, а кожные покровы розовые надо прекратить дальнейшие реанимационные мероприятия и организовать мониторинг. Парентерально вводят вит К (однократно), по возможности как можно раньше начать кормления ребенка молоком матери. Если после рождения дыхание угнетено, ЧСС менее 100 в мин, бедный мышечный тонус, кожные покровы прокрашены миконием. Необходимо прямое отсасывание трахеального содержимого и удаление микония из воздухоносных путей, те ребенка надо интубировать и начать ВВЛ и ИВЛ. Если при наличии самостоятельного дыхания кожные покровы цианотичны, надо начать давать кислород ч-з маску, следя за динамикой цианоза, и стараться определить его причину. Часто его причина – сердечная нед-сть, врожденные пороки сердца, поражение легких (в\у пневмания, пневмоторакс, диафрагмальные грыжи), поэтому необходимо рентген грудной клетки, оценка КОС и гематокрита. В - шаг реанимации (2 этап) – цель - восстановление внешнего дыхания, вентиляция легких, ликвидация гипоксемии. Проводят детям с отсутствием или с неэффективностью самостоятельного дыхания. Начинают этот этап с вентиляции при помощи маски, закрывающей нос и рот ребенка. Но не давящей на глаза и саморасправляющегося мешка объемом 350-450 мл (Амбу, Лэрдал) или проточно наполняющегося мешка, тщательно следя за давлением вдоха (первые 3-5 вдоха у доношенных детей с давлением 35-50 см вод ст, ввиду того, что легкие только что родившегося ребенка еще содержат в\у легочную жидкость, последующие – 20-25 см вод ст). Маску (мертвое пространство маски должно быть менее 5 мл) надо держать большим пальцем и двумя пальцами левой руки и нежно, но плотно держать. Другие 2 пальца левой руки используют для поддержки подборотка ребенка. Частота дыхания 40-60 в мин – обычно адекватно. Всегда используют положительное давление. Вентиляция проводится 100% кислородом или комнатным воздухом. Оптимальный поток воздушно-кислородной смеси – 5-8 л\мин. Хорошие экскурсии грудной клетки свидетельствуют о достаточной вентиляции альвеол. Действия при неэффективной масочной вентиляции: прервать вентиляцию, отсосать содержимое из ротоглотки, повторить правильную установку маски, увеличить давление на вдохе до 50 см вод ст, увеличить длительность вдоха до 2-5 сек. Важно следить за растяжением живота и оценить , надо ли ставить назогастральный или орогастральный трубки, что предотвращает аспирацию при желудочно- пищеводно- глоточном рефлюксе. Показания для эндотрахеальной интубации: тяжелая аспирация миконием - околоплодные воды имеют вид «горохового света», те содержат частички микония, кожные покровы ребенка прокрашены миконием (впоследствии разовьется миконеальная пневмания), неэффективность 2-х мин вентиляции мешком и маской, на что указывает отсутствие ЧСС до 100 уд\мин., подозрение на обструкцию воздухоносных путей (западение языка и нижней челюсти, зоб, попроки развития), необходимость длительной дыхательной поддержки (диафрагмальная грыжа, СДР 1 типа- болезнь гиалиновых мембран, атрезия хоан, врожденная пневмания) гестационный возраст менее 28 нед, тк этим детям вводят сульфактант, шоу любой этиологии. Интубация трахеи проводят при помощи лярингоскопа в течении не более 20 сек, если не удалось , то возвращаются к ИВЛ при помощи маски и мешка. Нижний конец интубационной трубки должен располагаться над бифуркацией трахеи, т е на уровне 2-го грудного позвонка. Параметры ИВЛ – ЧД около 40, давление на вдохе - 20-25 см вод ст, на выдохе - 2-4 см вод ст, соотношение вдох\выдох- 1:1 в начале и далее 1:2. Через 20-30 сек после начала ИВЛ считают ЧСС (за 6 сек и полученную величину умножить на 10). Продолжают ИВЛ пока ЧСС не возрастает до 100 в мин. С - шаг (3-й этап реанимации) - терапия гемодинамических и метаболических расстройств. При регистрации, непосредственно перед рождением, отсутствия ЧСС или ЧСС после рождения менее 60 в мин необходимо срочно начать наружный массаж сердца на фоне ВВЛ маской со 100% кислородом. Если в течении 30 с массажа на фоне ВВЛ эффекта нет - интубировать и начать аппаратную ИВЛ в сочетании с массажем. Наружний массаж сердца - надавливают 2-мя пальцами на нижнюю треть грудины (чуть ниже линии, соединяющей соски, но не мечевидный отросток из-за опасности разрыва печени) строго вниз на 1.5-2.0 см с частотой 90 раз в мин, координируя с частотой ВВЛ или ИВЛ ( норма 3:1). При эффекте массажа есть пульс на плечевой и бедренной артерии. Наружный массаж сердца может быть прекращен при самостоятельных сердечных сокращениях с частотой более 60 в мин. Если в течении 30 сек адекватной вентиляции и массажа сердца эффект отсутствует, то следует стимулировать сердечную деятельность раствором адреналина в дозе 0.1 мл\кг массы тела (0.01-0.03 мг\кг) либо эндотрахеально либо в пупочную вену. Вводимое кол-во адреналина разводят равным кол-м изотонического раствора. Введение можно повторить чз 5 мин (до 3 раз), но только в\в. При отсутствии эф-та 0.01 мл\кг атропина, 0.5 мл\кг кальция глюконата 10% раствора. Инфузионная терапия. Катетеризируют пупочную вену (длина пупочного венозного катетера равна расстоянию от плеча до пупка – 5 см, кончик катетера должен находится м-ду диафрагмой и правым предсердием), измеряют ЦВД, АД, оценивают цвет кожных покровов и состояние микроциркуляции. При с-ме «белого пятна» (исчезновение после надавливания пальцем) 3 сек и более - признак гиповолемии, надо ввести волемические препараты (кристаллоиды - изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, 5% альбумин, кровь) в дозе 10 мл\кг массы. Кровь (эритроцитарную массу) вводят толко после установления постгеморрагияеской анемии (отслойка плаценты). Гидрокарбонат натрия - если ч-з 4-5 мин после начала ИВЛ ребенок бледный, цианотичный или у него брадикардия, можно ввести натрия гидрокарбонат в дозе 1-2 ммоль\кг ( 2-4 мл-4.2% раствора натрия гидрокарбоната на 1 кг массы тела). Выраженная артериальная гипотония со стойкой олигоурией - показание для назначения допамина в стартовой дозе 3-5 мкг\кг\мин. Налоксона гидрохлорид - агонист наркотиков, применяют для снятия респираторных депрессий у детей, матери которых получали наркотик за 4 часа до родов. Доза 0.1 мг\кг можно вводить эндотрахеально, в\в, в\м, подкожно.. Оптимально начать плановую инфузионную терапию при необходимости ч-з 40-50 мин после рождения. Объем инфузионной терапии - первые сутки около 60-65 мл\кг\сут (у недоношенных менее 750г при рождении объем может быть увеличен до 100-150 мл\кг, но при сердечной нед-ти и отеках сокращен до 50 мл\кг) В первые сутки обычно вводт 5-10 % глюкоза, на вторые сутки добавляют электролизы. Характер и темп терапии зависит от рез-тов иониторинга и клинико-лабораторных показателей. Решение о том, чтобы не продолжать активную реанимацию у детей с множественными тяжелыми пороками развития, тяжелыми пороками мозга и др случаях всегда принимаются коллегиально и согласованно с родителями ребенка после обстоятельной беседы с ними, с разъяснениями прогноза. Если ч-з 10 мин от начала реанимации СС у н\р отсутствуют или ч-з 15-20 мин у ребенка не появилось самостоятельное дыхание и сохраняется стойкая брадикардия, реанимацию прекращают, т.к. у таких детей высоковероятно тяжелое поражение мозга.