37. Родовая травма. Реанимационная и интенсивная терапия в первые дни жизни.

См В. 11. Родовая травма объединяет нарушения целостности (=> расстройство ф-ции) тканей и органов реб-ка, возникшие во время родов. Лечение в первые дни жизни. У детей с внутричерепными кровоизлияниями важно проведение ИВЛ => необходимо не допустить гипоксемии или гиперкапнии, избегать жестких параметров вентиляции (высокого пикового давления на вдохе), надо приспосабливать параметры ИВЛ под его самостоятельное дыхание. Использование миорелаксантов или ганглиоблокаторов для отключения самостоятельного дыхания ребенка - опасно, т.к. снижает скорость мозгового кровотока.

38. Пренатальная гипотрофия. Дифференциальный диагноз с внутриутробной гипотрофией и недоношенностью.

Гипотрофия - хроническое расстройство питания, обусловленное недостаточным поступлением в организм питательных в-в или нарушением их усвоения; хар-ется дефицитом массы тела ребенка различной степени выраженности. Встречается преимущественно у детей до 2 лет, чаще на первом году жизни. По времени возникновения гипотрофии делят на врожденные (внутриутробные, пренатальные) и приобретенные (постнатальные).Этиология. В/у гипотрофия м.б. обусловлена патологическим теч-ем бер-сти, чаще поздним токсикозом бер-ных, сопровождающимся нарушением плацентарного кровообращения; патологическими изменениями плаценты (например, пороки развития, воспалительные процессы), ее отслойкой или травмой; соматическими и инфекционными заболеваниями беременной; внутриутробным инфицированием плода (токсоплазмоз, цитомегалия, краснуха, сифилис); неправильным питанием беременной, а также курением и употреблением алкоголя; воздействием на ее организм производственных вредностей; возрастом беременной (моложе 18 или старше 30 лет). Патогенез в/у гипотрофии во многом зависит от этиологического фактора. В одних случаях (например, при заболеваниях плода), первично отмечается его морфофункциональная незрелость с последующим нарушением обмена веществ и трофики тканей. В других случаях (например, при заболеваниях беременной или патологии плаценты) одним из ведущих звеньев является хроническая плацентарная недостаточность, обусловливающая развитие гипоксии, ацидоза, метаболических нарушений и морфофункциональной незрелости плода. Клиника. Признаком в/у гипотрофии плода является нарушение динамики его роста — отставание массы тела и длины плода от соответствующих данному сроку беременности нормальных показателей (симметричная гипотрофия плода, или гармонический тип гипотрофии) или отставание массы тела плода при нормальной его длине (асимметричная гипотрофия, или дисгармонический тип гипотрофии). В зав-сти от выраженности клинических проявлений в/у гипотрофии у новорожденного выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую степени тяжести гипотрофии. При I (легкой) степени гипотрофии – дефицит массы тела 10-20%; умеренно бледная, со сниженной эластичностью кожа; умеренное истончение ПЖК; умеренное снижение тургора кожи; увеличение гематокритного числа, повышение концентрации гемоглобина и числа эритроцитов, гипогликемия, гипокальциемия; дисиммуноглобулинемия, снижение содержания иммуноглобулинов и функциональной активности лимфоцитов и нейтрофилов. При II (среднетяжелой) ст. – дефицит массы тела 20-30%; бледная, сухая, шелушащаяся кожа; отчетливое истончение ПЖК, умеренно контурируются ребра, суставы; значительное снижение тургора кожи, дряблые складки кожи на конечностях и шее; гипорефлексия, мышечная гипотония; увеличение гематокритного числа, повышение концентрации гемоглобина и числа эритроцитов, гипогликемия, гипокальциемия; дисиммуноглобулинемия, снижение содержания иммуноглобулинов и функциональной активности лимфоцитов и нейтрофилов. При III (тяжелой) ст. – дефицит массы тела более 30%; бледная, морщинистая, с пластинчатым шелушением кожа; истончение ПЖК значительное, отчетливо контурируются ребра и суставы; резкое снижение тургора тканей, многочисленные складки кожи на ягодицах, лице, туловище; выраженная гипорефлексия, мышечная дистрофия; увеличение гематокритного числа, повышение концентрации гемоглобина и числа эритроцитов, гипогликемия, гипокальциемия; дисиммуноглобулинемия, снижение содержания иммуноглобулинов и функциональной активности лимфоцитов и нейтрофилов. Диагноз. Систематическое определение во время беременности размеров головки, длины и предполагаемой массы плода дозволяет своевременно заподозрить развитие, внутриутробной гипотрофии. В этом случае беременную направляют в стационар для уточнения диагноза и выявления причины гипотрофии плода. Ведущим методом диагностики гипотрофии плода является ультразвуковое сканирование, при котором определяют размеры плода, в т.ч. бипариетальный размер головки, копчиково-теменной. На основании этих размеров по специальным таблицам вычисляют истинную массу плода. Повторяя исследование через 2—4 нед, устанавливают средний прирост размеров плода за неделю. О гипотрофии плода свидетельствуют также снижение скорости наполнения мочевого пузыря плода, выявляемое при ультразвуковом сканировании, снижение уровня плацентарного лактогена в крови беременной. Диагноз внутриутробной гипотрофии у новорожденного ставят на основании сравнения показателей его массы и длины с соответствующими для данного гестационного возраста. При выявлении гипотрофии необходимо углубленное обследование ребенка для уточнения всех возможных причин ее развития. Дифференциальный диагноз. Внутриутробную гипотрофию у новорожденных необходимо отличать от примордиального (врожденного) нанизма — внутриутробной задержки развития, не связанной с гормональными и метаболическими нарушениями (беременность протекала нормально, отсутствовали хронические заболевания и погрешности в питании у беременной). Дифференциальный диагноз в/у гипотрофии у новорожденного проводят с недоношенностью, при которой роды происходят раньше срока более чем на 2 нед., масса тела новорожденного соответствует сроку беременности. Постнатальную гипотрофию в основном дифференцируют с задержкой роста различного генеза, при которой масса тела ребенка соответствует его росту, но меньше возрастной нормы. Лечение. При выявлении гипотрофии плода проводят коррекцию питания беременной, назначают витамины, метионин, а также сосудорасширяющие и спазмолитические средства, улучшающие плацентарное кровообращение. После рождения при ослабленном сосательном или глотательном рефлексе кормление ребенка проводится через зонд. Частота кормлений 7—8 раз в сутки. Расчет объема и суточной калорийности проводят так же, как и при постнатальной гипотрофии (см. ниже). В первые 7 дней жизни дают только грудное молоко, затем при улучшении состояния вводят 5—7 г творога в сутки. Принципы ухода такие же, как за недоношенными детьми. В течение первой недели, особенно при гипотрофии II и III степени, показаны переливание плазмы, витаминотерапия (витамины В₁, В₆, В₁₂ в возрастных дозировках). К концу первого месяца на фоне улучшения состояния назначают анаболические стероиды, апилак. Дети с гипотрофией находятся под диспансерным наблюдением педиатра, осматриваются врачом не реже 1 раза в 2 недели. При каждом осмотре проводятся антропометрия, расчет и коррекция питания. Периодически назначают ферментные препараты, витамины, стимулирующие средства, массаж, ЛФК. Прогноз при гипотрофии I и II степени в случае своевременного и адекватного лечения, как правило, благоприятный. При гипотрофии III степени летальность может достигать 30—50%. Профилактика включает соблюдение режима дня и рациональное питание женщины во время беременности; исключение производственных вредностей и других факторов, оказывающих неблагоприятное влияние на плод систематический контроль за состоянием беременной и плода, своевременное лечение патологических состояний беременной (например, токсикозов беременных) и гипоксии плода. В постнатальном периоде необходимо следить за питанием кормящей матери. Важное значение имеют ранняя диагностика и лечение гипогалактии. Следует своевременно переводить ребенка на смешанное или искусственное вскармливание, вводить прикорм по возрасту, контролировать динамику нарастания массы тела ребенка, соблюдение правил ухода за ним.