96. Ревматизм. Диагностика первичного и возвратного ревмокардита в активной фазе.

97. Хроническая недостаточность кровообращения. Причины. Классификация. Лечение.

Причины: 1) поражение миокарда: КМП, миокардиты, токсические воздействия, инфильтративные заб-ний (саркоидоз, амилоидоз), эндокринные заб-ния, нарушения питания (дефицит вит.В1); 2) перегрузка миокарда: артериальная гипертензия, ревматические пороки сердца, врожденные пороки сердца (напр. – стеноз устья аорты); 3) аритмии: наджелудочковые и желудочковые тахикардии; фибрилляции предсердий; 4) анемия, сепсис, артериовенозная фистула. Классификация: I степень (начальная) – скрытая СН, проявляющаяся только при физ. нагрузке (одышкой, тахикардией, быстрой утомляемостью), в покое проявлений СН нет. II ст. (выраженная) – длительная нед-ть кровообращения, нарушения гемодинамики (застоя в БКК и МКК), нарушение ф-ций органов и обмена в-в выражены и в покое. IIА ст. – начало длительной стадии, хар-ся слабовыраженными нарушениями гемодинамики, нарушениями ф-ций сердца или только их части. Клиника зависит от того, какие отделы сердца преимущественно поражены (правые или левые). Левожелудочковая нед-ть хар-ся застоем в МКК, проявляющимся типичной одышкой при умеренной физ. нагрузке, приступами пароксизмальной ночной одышки, быстрой утомляемостью. Правожелудочковая нед-ть хар-ся формированием застойных явлений по БКК. Пац-тов беспокоят боль и тяжесть в правом подреберье, уменьшение диуреза. Хар-но увеличение печени (пов-ть гладкая, край закруглен, пальпация болезненна). Отличительной особенностью СН IIА ст. считают полное компенсирования состояния на фоне леч-ния, т.е. адекватного леч-ния. IIБ ст. – конец длительной стадии, хар-ся глубокими нарушениями гемодинамики, в процесс вовлекается ССС. Одышка возникает при малейшей физической нагрузке. Б-х беспокоят чувство тяжести в правой подреберной обл-ти, общая слабость, нарушение сна. Хар-ны ортопноэ, отеки, асцит (следствие увеличения давления в печеночных венах и венах брюшины – возникает транссудация и жидкость накапливается в бр. полости), гидроторакс, гидроперикард. III ст. (конечная дистрофическая) – тяжелые нарушения гемодинамики, стойкие изменения обмена в-в и ф-ций всех органов, необратимые изменения стр-ры тканей и органов. Состояние б-х тяжелое. Одышка выражена даже в покое. Хар-ны массивные отеки, скопление жидкости в полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикард, отек половых органов). На этой стадии происходит кахексия, обусловленная следующими причинами: 1) увеличение секреции фактора некроза опухоли; 2) усиление метаболизма вследствие увеличения работы дых-х м-ц, повышения потребности гипертрофированного сердца в кислороде; 3) снижение аппепита, тошнота, рвота центрального генеза, а также вследствие интоксикации гликозидами, застоя в бр. полости; 4) ухудшение всасывания в кишечнике из-за застоя в системе воротной вены. Лечение.

98. Холециститы у детей. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение. Диспансерное наблюдение. Дифференциальный диагноз.

- острое воспаление желчного пузыря (у детей встречается редко). Острый холецистит (ОХЦ). Этиология: 1) кишечная палочка; 2) стрепто- и стафилококки; 3) реже анаэробная флора, брюшнотифозная палочка. Патогенез. Инфекция попадает в желчный пузырь 3-мя путями: гематогенным, лимфогенным, восходящим (энтерогенным). Предрасполагающим фактором явл-ся застой желчи в желчном пузыре (из-за аномалий развития в 60-65% случаев). Клиника. Внезапное начало, повышение Т до фебрильных цифр, схваткообразные боли в правой половине живота, иногда по всему животу (усиливающиеся в положении на правом боку), м.б. рвота, тошнота, симптомы интоксикации – бледная кожа, сухие губы и слизистая оболочка рта, обложен язык, головная боль, задержка стула, отсутствие аппетита; при осмотре живота – вздутие, при пальпации – ригидность м-ц передней брюшной стенки справа, «+» с-м Ортнера, Мерфи, Керра. В анализе крови – лейкоцитоз с нейтрофиллезом, ускорение СОЭ. Лечение: 1) покой; 2) а/б (ампиокс, цифамезин); 3) спазмолитические ср-ва; 4) инфузионная терапия; 5) антиферментные пр-ты (контрикал); 6) наблюдение педиатра + детского хирурга. Дифф. диагностика: 1) аппендицит; 2) острый гастрит; 3) пиелонефрит; 4) правосторонняя крупозная пневмония. Хронический холецистит – заб-е всегда вторичное, развивается на фоне дисхонии, дискенезии или врожденной аномалии ЖВП. Этиология: 1) бактерии (кишечная палочка, стафилококк, энтерококки, протей); 2) вирусы (аденовирусы, энтеровирусы); 3) дуоденобилиарный рефлюкс --> заброс желудочного и панкреатического сока. Патогенез: см. выше + предрасполагающими факторами к развитию холецистита явл-ся аномалии ЖВП, дисхолии + нарушение состава желчи (в желчи здоровых гибнут разные микробы, а лейкоциты разрушаются, в желчи больных этого не происходит). Клиника: 1) боли в животе – ноющие, давящие, тупые, усиливающиеся после приема холодной, жирной, жаренной пищи, после физ. переутомления или нервного напряжения. Периодически боли могут иметь приступообразный хар-ер; м.б. колющими, режущими. Локализация их чаще в правом подреберье, но м.б. и в эпигастрии. 2) симптомы интоксикации (слабость, утомляемость, головные боли, субфебрильная Т, потливость, снижение аппетита). 3) Жалобы на тошноту, горечь во рту, отрыжку, рвота м.б. реже, запор или неустойчивый стул. 4) Объективно: бледность кожи, при пальпации резистентность м-ц в правом подреберье, «+» желчные симптомы (с-м Керра – болезненность в точке желчного пузыря, усиливающаяся в момент вдоха; с-м Ортнера – болезненность при косом ударе по правому подреберью; с-м Мерфи – резкая болезненность на вдохе при глубокой пальпации в правом подреберье, больной может даже прерывать вдох). Дифф. диагностика: 1) дуоденит; 2) обострение хр. гастрита, панкреатита, ЯБ, пиелонефрита, аппендицита, глистной инфазии, неспецифического язвенного колита. Лечение. 1) Диета (механически и химически щадящая); 2) при приступах желчной колики, для устранения болевого синдрома, применяют спазмолитики (Но-шпа, папаверин, спазмолетин + тепло на обл-ть правого подреберья). 3) А/б (ампиокс, линкомицин, цефалоспорины) + нистатин, лактобактерин. 4) Желчегонные пр-ты: а) холеретики (стимулируют выработку желчи) – истинные холеретики (способствуют выработке непосредственно желчного компонента) – холензим, аллахол, кукурузные рыльца); пр-ты, увеличивающие секрецию желчи за счет водного компонента – гидрохолеритики – минеральные воды (Смирновская, Трусковец), делает тюбажи (сначала натощак дают теплую воду без газа – 1 стакан, потом реб-к лежит с грелкой на правом боку 30 минут, после этого встает и приседает до появления горечи во рту). б) холекинетики (стимулируют желчевыделение): пр-ты, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей – сульфат магния, холецистокинин; пр-ты, вызывающие расслабление тонуса желчных путей (спазмолитики) – атропин, платифиллин, для снятия острого приступа – дюспатолин (расслабляет сфинктер Одди). 5) При метеоризме – метеоспазмил, одестон. 6) Витамины (в остром периоде вит. А, С, В₁, В₂, РР, в дальнейшем В₆, В₁₂, Е). 7) Физиотерапия (при обострениях) – СВЧ на обл-ть солнечного сплетения, а затем электрофорез с сульфатом магния, новокаином или папаверином на обл-ть печени – 10-15 сеансов. Диспансерное наблюдение. После выписки диспансерное наблюдение в течение 3 лет; соблюдается диета; желчегонная терапия на первом году 4 раза (через 1, 3, 6 и 12 мес), а в последующие 2 года – 2 р/год. Курс лечения продолжается 1 мес (минеральные воды, назначение холеретиков и холекинетиков). Два раза в год обследовать реб-ка на наличие гельминтов и лямблий – не менее 3-кратных анализов кала, показывать реб-ка отоларингологу, стоматологу. Обследовать б-го холециститом члена семьи, санировать его. Полезно делать утреннюю зарядку, но от тяжелой физической нагрузки нужно освободить. Показано санаторно-курортное лечение: Трускавец, Ессентуки, Железноводск и т.д.