14. Вскармливание недоношенных новорожденных, родившихся в асфиксии, с внутричерепной родовой травмой и с синдромом дыхательных расстройств.

Первые 2 недели жизни после рождения недоношенного ребенка являются критическим периодом по влиянию вскармливания на дальнейшее умственное развитие. Особенности недоношенных детей: у детей с малой массой тела при рождении повышенные питательные потребности, т.к. в/утробные запасы белков, жиров, углеводов, фосфора, кальция, железа, вит А, С, Е, и микроэлементов недостаточны для поддержания жизни вне утроба матери, с другой стороны темпы роста у таких детей более высокий. Прибавка массы ежедневно у недоношенных детей 15 г/кг/сут, в то время как у доношенных 6 г/кг/сут. Дети, родившиеся не в срок находятся в особом положении по потери жидкости. Так называемые неощутимые потери жидкости тем больше, чем меньше срок гестации и масса тела. Кол-во неощутимых потерь жидкости составляет от 100 до 200 мл/кг/день. Более высокие потери у детей, находящиеся под лучистым теплом (по сравнению с инкубатором) пир высокой конвекции воздуха. Т.о. при невозможности начать в ближайшие часы после рождения энтеральное питание необходимо проводить парентеральное питание (не позднее, чем ч-з 1 час после рождения - для детей с ОНМТ) В первые сутки вводят глюкозу, жидкость, кальций. У детей с ОНМТ во вторые сутки имеется потребность во введении белка. Принципы парентерального питания: 1) возмещение питательных потребностей, неощутимых потерь жидкости; 2) постоянный расчет (каждые 12-24 ч) кол-ва жидкости и электролитов; 3) мониторирование (динамика массы тела, кол-во выводимой мочи, КОС, уровня глюкозы), в соответствии с чем меняется тактика лечения. Баланс жидкости и электролитов. Общее кол-во воды обратно пропорционально сроку гестации. Дегидратация детьми переносится тем тяжелее, чем ниже срок гестации. У недоношенных потребность в жидкости тем больше, чем меньше срок гестации, т к тем выше неощутимые потери жидкости. Незрелость концентрационной способности почек у недоношенных проявляется невозможностью быстро выводить большое кол-во воды и натрия. При введении жидкости и электролитов детям с массой тела ниже 1250 гр имеется очень узкая полоса безопасности. Объем внеклеточной жидкости очень вариабелен, на него влияют: жидкостная терапия в родах у матери, вид родов, наличие ЗВУР. У незрелых детей несовершенна барьерная ф-ция кожи и у них велики неощутимые потери жидкости. У детей с ЭНМТ могут достигать до 200 мл/кг/сут., в то время как потери доношенного ребенка 30-60 мл/кг/сут. К концу недели жизни, когда эпителий становится более ороговевший, потребности снижаются до 120-150 мл/кг/сут. Определить степень дегидратации у детей очень сложно, п э гораздо ценнее выполнить меры по предупреждению дегидротации. На общий суточный объем влияет масса при рождении, гестационный и постнатальный возраст, кол-во выведенной мочи, интенсивность неощутимых потерь жидкости, уровень натрия в сыворотке и общее состояние ребенка. Кол-во жидкости следует отрегулировать так, чтобы ежедневная потеря составляла в первые 3-4 дня 2-3% первоначальной массы тела. В последующие дни вода необходима для построения новых тканей. Из величины ежедневной прибавки массы тела у недоношенных детей (в среднем 15 г/кг/сут). У детей с РДС наблюдается задержка диуреза, что может ухудшать состояние, при смене положительного водного и натриевого баланса на отрицательный происходит одновременно с улучшением респираторной ф-ии. Фуросемид способствует диурезу у н/р. Дети с ОНМТ отвечают на введение фуросемида ч-з 1 час, продолжительность эф-та около 6 часов, доза 1 мг/кг в/в или в/м, либо 2 мг/кг внутрь каждые 12-24 ч. Однако фуросемид может потенцировать нефротоксическое д-е цефалоспоринов 1-го поколения и ототоксичность аминогликозидов. У недоношенных важно и то , что он способствует выведению кальция из Косте и отложением его в почках и желчных протоках. Альтернативные препараты (хлортиазид отдельно или в сочетании со спироналоктоном) более безопасны для недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом. В течении первых нескольких дней жизни введение достаточного кол-ва жидкости приводит к диурезу 1-3 мл/кг/час; у детей с ОНМТ относительная плотность мочи- не более 1008-1012 и потере в весе- не более 10-15%. Недостача жидкости приводит к дегидротации, а перегрузка жидкостью - к отеку легких, в/желудочковым кровоизлияниям, бронхолегочной дисплазии. Натрий - основной катион внеклеточной жидкости, от которого зависит осмомолярность плазмы. Содержание натрия в 20 нед 94ммоль/кг, у доношенных 74 ммоль/кг. Гипонатриемия более выражена у недоношенных, адсорбция натрия из ЖКТ менее эффективно. Содержание натрия в женском молоке, родивших в срок, меньше, чем у женшин родивших раньше срока (1,3 ммоль/100мл/день и 1,7 ммоль/100мл/день соответственно), то недоношенных детей нецелесообразно кормить донорским сцеженным молоком от женщины, родившей в срок.. Введение детям натрия, находящимся на интенсивном лечении - 2-4 ммоль/100мл или 2-4 ммоль/кг/день. Чаще потребность в натрии у детей с ОНМТ выше до 6 ммоль/кг/день. Частой причиной гипернатриемии у недоношенных явл-ся неадекватное введение жидкости. Норма натрия в крови 135-145 ммоль/л. Разовый забор мочи дает возможность высчитать скорость выведение натрия, что поможет отдифференцировать преренальную недостаточность от ренальной. Калий – в/клеточный катион, важен для поддержания в/клеточного состава жидкости. Потери калия увеличиваются при приеме стероидов и диуретиков, резко уменьшается при почечной нед-ти. Добавлять калий при в/в инфузии можно только при стабильном диурезе. Обычно при 1,5-4 ммоль/100мл или 2-4 ммоль/кг/день. Потребность у детей с ОНМТ иногда возрастает до 8-10 ммоль/кг/сут. Норма калия в плазме 3,5-5,5 ммоль/л. У ребенка, получающего диуретики необходимо определение хлоридов - норма 90-110 ммоль/л. Недоношенные дети имеют повышенные потребности в кальции и фосфоре. 40% кальция связан с альбуминами, а остальной находится в ионизированном состоянии, это форма кальция влияет на нервно-мышечное проведение. Уровень ионизированного кальция падает при увеличении рН. При алколозе возникает опасность тетанических судорог. Уровень общего кальция в крови 2,2-2,6 ммоль/л, а ионизированного – 1,18-1,3 ммоль/л. На уровень кальция влияет уровень фосфора. Начальная доза для фосфора 31 мг/кг/день или 31 мг на 100 мл вводимого Содержание фосфора в крови – 1,5 ммоль/л. раствора. Если у ребенка с ОНМТ уже развилась остеопения недоношенных или риск ее развития высок, доза кальция и фосфора м.б. увеличена. Максимальная доза глюканата кальция при введении в переферические вены- 400 мг/100 мл, в центральные линии - 1000 мг на 100 мл раствора. 100 мг глюканата кальция равно 9 мг элементарного кальция. Соотношение элементарного кальция и элементарного фосфора в парентеральном питании д.б. 2:1. Существуют растворы микроэлементов для парентерального питания, который содержит цинк, медь, марганец, хром. Общий калораж. Для детей с ОНМТ необходимо достичь больше или равное 65 ккал/кг/день к 5-му дню жизни с постепенным увеличение в дальнейшем (к 10 му дню) до 100-120 ккал/кг/день. Глюкоза. Дети с ОНМТ часто не толерантны к вводимой глюкозе, начинать инфузию лучше с 5-7,5 % глюкозы. Последующее увеличение концентрации таким детям целесообразно проводить на 2.5% в день или через день. Часть детей может переносить увеличение только на 1% в день. Для большинство детей расчет 20-22 г/кг/день. Избыточное введение глюкозы может привести к повышенному образованию СО2, что повлечет за собой обострение дыхательной нед-ти у детей с легочной патологией. Аминокислоты - стартовая доза для детей в первые 24-48 час 1,5 г/кг/день. Это улучшает отложение азота и повышает толерантность к глюкозе. В последующие дни при постепенном нарастании (на 0,5 г/кг/день) кол-во белка не д.б. больше 3,5 г/кг/день. Растворы аминокислот для недоношенных детей должны содержать таурин, недостаток этого в-ва ведет к повреждению развивающегося мозга и сетчатки глаза. Жиры. Для парентерального питания недоношенных детей используются только 20% раствор липидов. Детям начинают их вводить начиная с 3-го дня из расчета 0,5 г/кг/сут. Если ребенок толерантен к этой дозе ее увеличивают из расчета на 0,5 г/кг/день до максимальной 3 г/кг/день (15 мл/кг/день 20% р-ра липидов). Для детей с РДС дозу повышать нецелесообразно, остальным детям допускается увеличение дозы до 1 г/кг/день после 7-го дня. Карнитин. Для введения карнитина необходимо наличие симптомов и биохимических данных о значительном его дефиците. Дефицит м.б. при врожденном нарушении обмена или при длительном парентеральном питании. Б/х - снижение карнитина и нарушение метаболизма жиров. Клиника - мышечная слабость, кардиомиопатия, гипогликемия, энцефалопатия. Карнитин вводят в/в (10 мг/кг/день в р-ре глюкозы или аминокислот) или перорально. Вводят под контролем анализов. Ранитидин. Показания – гастрит, высокий риск развития гастрита и детям, получающим Н2-антагонистов, для уменьшения секреции соляной к-ты. Доза 2-4 мг/кг/день. Поддержание жидкостного баланса при тяжелом дистресс- синдроме. Н/р возраст - 29 гестационных недель, вес 1300. 0-24 часа жизни. На основании срока гестации, фонового состояния водного баланса (тенденция к потере жидкости при сниженной контрационной способности почек из-за незрелости и высоких неощутимых потерь) можно предполагать, что у данного ребенка начало постнатального диуреза будет задержано. Расчет жидкости проводится индивидуально. Хорошее начало- введение 60 мл/кг/сут 5% р-ра глюкозы без добавления электролитов. Далее баланс жидкости должен контролироваться, надо определять: 1) глюкоза крови - каждый час, далее каждые 3 часа; 2) натрий и калий в сыворотке - каждые 12 час; 3) кол-во выделенной мочи; 4) креатинин в сыворотке – ч-з 24 час; 5) максимум восполнять потерю жидкости. Разрешается использование коллоидов в виде свежезамороженной плазмы для увеличения ОЦК (вводят 10-20 мл/кг/за 30-60 мин). Цель фазы - 2-3% потери веса за первые 24 час, поддержать диурез, сохранить натрий плазмы на уровне 130-140 ммоль/л. 24-48 час. Т.к. тяжесть респираторных расстройств как правило ухудшается, п э тенденция к положительному водному балансу будет сохраняться. Может возникнуть синдром утечки жидкости во внеклеточное пространство. Эта склонность к отеку нарастает благодаря ПОЛ и гипоксическому поражению эндотелиальных клеток. Оптимальная водная нагрузка 60 мл/кг/сут 10% глюкозы. В раствор добавляют кальций (2 ммоль/кг/сут в виде 10% р-ра глюконата кальция), т.к. из-за повреждения клеток кальций быстро уходит в клетки. Хлорид натрия (2 ммоль/кг/сут - 13 ммоль/кг/сут изотонического р-ра натрия хлорида), и такое же кол-во хлорида калия при условии нормального диуреза. Если у ребенка нет тяжелого ацидоза следует включить белок (0,5 г/кг/сут), т.к. высокий уровень катаболизма. Энтеральное питание не следует начинать в острой фазе РДС, т.к. у детей часто наблюдается динамическая (паралитическая) кишечная непроходимость, возможно применение пробы на толерантность (первое введение дистиллированной воды). 48-72 час. После стабилизации состояния. Улучшения оксигенации, ребенок должен весить 1250 г, натрий сыворотки около 138 ммоль/л. Калий 3,5 ммоль/л. Кальций 2 ммоль/л креатинин ниже 100 мкмоль/л. Тактика - увеличение жидкости до 90 мл/кг/сут (возможно больше, если есть потеря при фототерапии, или меньше при склонности к отекам) и увеличение кол-ва белка. В последующем увеличение диуреза может потребовать увеличение жидкости до 120 мл/кг/сут. Если состояние будет стабильное начинают энтеральное питание 0,5 мл/ч (стимул для секреции гормонов ЖКТ для обеспечения последующего питания) Интралипиды увеличивают резистентность легочных сосудов. Поэтому введение жиров лучше задержать на день и более. Объем инфузионной терапии = суточной потребности в жидкости, при массе до 10 кг - 100 ккал\кг, 11-20 кг 1000 ккал\кг + 50 ккал на каждый кг больше 10, больше 20 кг 1500 ккал\кг + 20 ккал\кг на каждые кг больше 20 кг. Необходимо учитывать патологические потери: при повышении Т на 1 С выше 37С и длительностью лихорадки более 6 час, увеличивают вливаемую жидкость на 10 мл\кг\сут, учащение дыхания на 10 дых движений в мин больше возрастной нормы- добавлябт 10 мл\кг\сут, при легкой диарее- 10 мл\кг\сут. При профузном поносе 20 мл\кг\сут.