13090

нов (ТГИХ), сальсолинола, опиоидов, опиато-дофаминовых комплек-

сов и опиатных рецепторов. Это вызывает чувство ложного (алкогольного) комфорта.

Одновременно происходят такие изменения: 1) усиление метаболизма этанола и различных лекарств в микросомах печени; 2) изменение (подобное действию морфина) синтеза рилизинг-факторов в гипоталамусе и соответствующих тропных гормонов в гипофизе (в частности, снижение синтеза ЛГ, АКТГ, ТТГ и повышение образования СТГ и пролактина); 3) повышение активности антиноцицептивной системы (что сопровождается уменьшением болевого порога) и т.д.

При умеренном опьянении возникает стадия возбуждения, сменяющаяся затем стадией торможения (угнетения).

При постоянном применении этанола развивается алкогольная не только психическая, но и физическая зависимость, выраженный нарастающий абстинентный синдром при прекращении приѐма алкоголя, а значит – алкоголизм. На фоне генетической предрасположенности, хронического стресса и токсических свойств продуктов распада алкоголя (особенно ацетальдегида) продолжается снижение синтеза опиоидных пептидов, опиато-дофаминовых комплексов, опиатных рецепторов и моноаминов (особенно серотонина).

При острой отмене алкоголя развивается состояние (синдром)

абстиненции, характеризующееся дефицитом нейромедиаторов и энкефалинов, увеличением количества свободных опиоидных рецепторов и дофамина. Последнее приводит к уменьшению толерантности и увеличению чувства влечения к алкоголю, а также к развитию страха, тревоги, растерянности, депрессии.

8.2.3. Влияние разных доз алкоголя на ЦНС

Низкие дозы алкоголя обладают следующими влияниями:

1)эйфорическим действием;

2)увеличением умственной (в том числе творческой) активности и физической работоспособности;

3)повышением резистентности и иммунитета организма;

4)усилением расторможенности разных нервных структур (что проявляется возбуждением организма, сопровождающимся болтливостью, несдержанностью и снижением контроля вы-

244

пивших за своим поведением).

Средние и высокие дозы алкоголя после кратковременного эйфорического возбуждения проявляют снотворное, наркотическое и выраженное токсическое действие, а значит, способны угнетать психическую и физическую работоспособность и иммунитет.

Механизмы токсического действия алкоголя на ЦНС:

стимуляция высвобождения катехоламинов и серотонина из пресинаптических структур ЦНС (особенно коры головного мозга, гипоталамуса и полосатого тела), что приводит к уменьшению их содержания в этих центральных нервных образованиях;

торможение, как синтеза, так и высвобождения ацетилхолина

вхолинергических структурах головного мозга;

ингибирование активности ГАМК-ергических структур мозга (составляющих ведущую эндогенную тормозную систему);

снижение синтеза различных опиоидов, опиатных рецепторов

вЦНС и т.д.

8.2.4. Клиническое течение алкоголизма

Зависимость от алкоголя характеризуется теми же синдромами, что и наркомания.

Синдром изменѐнной реактивности проявляется изменением

(возрастанием) переносимости спиртных напитков и извращением их действия, снижением и исчезновением защитных реакций, способностью к систематическому их употреблению, амнезией в период опьянения.

Синдром психической зависимости характеризуется психи-

ческим, обсессивным (психически навязчивым) влечением к опьянению, психическим дискомфортом в трезвом состоянии и улучшением (как правило, субъективным) психической деятельности в состоянии опьянения (алкогольной интоксикации).

Синдром физической зависимости проявляется физической

(компульсивной, неудержимой) потребностью в опьянении, потерей контроля за количеством выпиваемого спиртного, развитием абстиненции и улучшением физиологических функций в состоянии опьянения.

Синдром последствий хронической интоксикации характери-

зуется множественными расстройствами психической, неврологи-

245

ческой, соматической и социальной деятельности:

Психические последствия: астенизация, психопатизация, нарушение личностных качеств; аффективные расстройства с агрессивностью или суицидными попытками; «плоский», грубый, бестактный алкогольный юмор; острые и хронические психотические состояния (синдромы и психозы).

Неврологические последствия проявляются в виде различ-

ных дисциркуляторно-токсических синдромов (эпилептиформного, Гайе–Вернике, мозжечкового, стриопаллидарной недостаточности), периферических полиневритов, атрофии зрительных

ислуховых нервов и т.д.

Соматические последствия проявляются органическими нарушениями органов сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной и детоксицирующей систем, а также развитием выраженных полиэндокринопатий и иммунодефицитов.

Социальные последствия: высокая заболеваемость и смертность (сокращение жизни на 15-20 лет), политравматизм, снижение трудоспособности, нарушения правил поведения и безопасности.

Вразвитии алкоголизма выделяют несколько стадий: преморбидную (продром), первую, вторую и третью.

Быстрое прекращение приѐма алкоголя вызывает абстинентный синдром: мидриаз, экзофтальм, гиперемия кожи и слизистых оболочек верхней части туловища, обильное потоотделение, тремор пальцев, век, языка; налѐт на языке, тошнота, рвота, склонность к диарее, задержке мочи, отсутствию аппетита, сна, головокружениям, болям в области головы, сердца, печени; нарастание тревоги, беспокойства, появление судорог.

Синдром последствий алкогольной интоксикации проявляется расстройствами психической, неврологической, соматической и социальной деятельности.

8.2.5. Диагностика алкоголизма

Алкоголики выглядят старше своих лет, обычно имеют неопрятный вид, волосы у них, как правило, взлохмаченные и тусклые. Кожа лица и верхней части туловища сначала розовые, затем бледные с по-

246

явлением телеангиэктазий на крыльях носа, щеках, шее, верхней части груди. Кожа становится пастозной, еѐ тургор прогрессивно снижается. Отмечают нарастающую нечистоплотность, небрежность в одежде, волевую распущенность.

Вначале развития заболевания алкоголики беззаботны, легкомысленны, неадекватно оценивают своѐ состояние и общение с окружающими людьми (медперсоналом, пациентами, товарищами, родственниками).

Втечение длительного времени у них повышена переносимость алкогольных продуктов. Возникают синдромы изменѐнной реактивности, психической и физической зависимости, синдром абстиненции. Формируется неудержимое стремление к новому приѐму алкоголя из-за невозможности переносить тягостные и многообразные абстинентные расстройства. У алкоголиков отмечают систематическое

иобычно нарастающее нарушение трудовой дисциплины. Они становятся асоциальными личностями. Наиболее типична для хронической алкогольной интоксикации увеличенная и колеблющаяся активность печѐночных ферментов (ГГТ, АСТ, АЛТ).

При злоупотреблении алкоголем страдает весь организм, развивается алкоголизм с частичным развитием цирроза печени, кардиомиопатии, полиневропатии, энцефалопатии, органических повреждений иммунокомпетентных органов, половых желѐз, органов пищеварительной системы и других органов-мишеней.

1.2.6.Особенности терапии алкоголизма

Абсолютно эффективного препарата для лечения алкоголизма, который мог бы изменить силу воли больного и его стремление к трезвой жизни, пока еще нет. Цель, преследуемая при проведении современного лечения алкоголизма, двояка: во-первых, устранение нарушений, связанных с зависимостью от этанола и, во-вторых, устранение нарушений, возникших в результате его токсического действия на организм.

Дезитоксикационная терапия алкоголизма подразумевает удаление из организма токсических продуктов метаболизма алкоголя для купирования абстинентного синдрома, применяется при лечении алкогольного делирия и других осложнений, а также для быстрого отрезвления.

247

Успешно используется медикаментозный метод дезинтокси-

кации, включающий применение унитиола, физиологического раствора, хлорида натрия и гидрокарбоната натрия, электролитов (раствор Рингера, хлосоль, трисоль и др.), тиосульфата натрия, сульфата магния, глюкозы, мочевины, плазмозамещающих средств (реополиглюкина, гемодеза). Дозы и правила применения этих лекарственных препаратов описаны в соответствующих пособиях по фармакологии, трансфузиологии, реаниматологии.

Существуют и немедикаментозные методы дезинтоксика-

ции, включающие следующие виды терапии.

1.Оксигенотерапия – метод лечения заболеваний с применением кислорода. Гипербарическая кислородная терапия включает в себя размещение пациента в герметичной камере с кислородом под давлением от 0,8 до 1,5 избыточных атмосфер (АТИ) для осуществления детоксикации. Системы доставки кислорода классифицируются как стационарные, переносные или амбулаторные. Кислород можно вводить с помощью канюли, маски и палатки.

2.Гемосорбция – экстракорпоральное извлечение из крови токсических метаболитов путем ее фильтрации через гемосорбент (активированный уголь) с последующей немедленной интравазальной реинфузией тому же пациенту.

3.Плазмаферез – процедура забора крови (400-500 мл), очистка и возвращение еѐ или какой-то части обратно в кровоток. Это экстракорпоральная процедура (процедура, проводимая вне тела) позволяет вывести из организма различные токсины, элиминировать циркулирующие иммунные комплексы. Плазмаферез может быть как лечебным (удаление токсичных компонентов), так и донорским.

4.Энтеросорбция – это метод лечения, основанный на введении в

организм путем неинвазивной процедуры так называемых сорбентов, цель которых есть выведение из пищеварительного тракта экзогенных токсических веществ и микроорганизмов. Данный метод детоксикации выполняется путем введения per os (через рот) различных сорбентов (активированный уголь, энтеродез, полифепан и др.).

Вцелях лечения алкоголизма используются следующие мероприятия и средства.

248

Аналептики (кордиамин, сульфокамфокаин, кофеин – бензоат натрия) используется для противодействия угнетающего действия алкоголя на ЦНС. Следует отметить, что некоторые из стимуляторов обладают антиэтаноловой активностью (например, коразол). Однако применение коразола должно проводиться очень осторожно в связи с наличием у него высокой судорожной готовности у больных алкоголизмом. Стоит подчеркнуть, что кофеин не является антагонистом этанола.

Внекоторых случаях для устранения сердечно-сосудистой недостаточности используются сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин, коргликон). Следует отметить, что первый этап биотрансформации гликозидов протекает при участии альдегиддегидрогеназы, поэтому, сочетанное использование алкоголя и гликозидов создает предпосылки для гликозидной интоксикации, так как происходит конкуренция этих средств за фермент. Нельзя также забывать, что при хроническом алкоголизме повышается толерантность к гликозидам.

Вцелях нарушений нормализации функций органов и систем для лечения алкоголизма широко используются:

Аминокислоты, повышающие устойчивость лечения к различным патогенным воздействиям, усиливающие ее дезинтоксикационную функцию за счет повышения активности соответствующих ферментных систем.

Гепатопротекторы (гептрал, эссенциале, карсил, легалон и др.)

– фармакотерапевтическая группа разнородных лекарственных средств, которые препятствуют разрушению клеточных мембран и стимулируют регенерацию гепатоцитов, тем самым оказывая положительное влияние на различные функции печени.

Гепатопротекторы повышают устойчивость печени к патогенным воздействиям, усиливают ее детоксикационную функцию путем повышения активности ее ферментных систем (включая цитохром Р450 и другие микросомальные ферменты), а также способствуют восстановлению ее функций при различных повреждениях (в том числе, токсического характера).

Обоснованное назначение транквилизаторов, снотворных и седативных препаратов (диазепам, грандаксин, нитразепам, тазе-

249

пам, феназепам и др.) должно осуществляться краткосрочными курсами, чтобы не вызывать привыкания этими средствами.

Учитывая, что главным в патогенезе алкоголизма является нарушение катехоламинового обмена, принято считать, что именно его нормализация и составляет сущность патогенетической терапии,

направленной на устранение влечения к алкоголю.

С целью нормализации нарушенной адренергической нейромедиации в структурах мозга назначаются малые (субрвотные) дозы апоморфина. Причем, препарат должен использоваться многократно (до 6 раз в день), что, естественно очень неудобно для пациентов. Как стимулятор пресинаптических дофаминовых рецепторов, нормализующий обмен нейромедиатора, используется бромокриптин, подавляющий патологическое влечение к алкоголю. Из перспективных лекарственных средств, нормализующих обмен катехоламинов, стоит упомянуть о нейропептидах, прежде всего, о холецистокинине (препараты «панкреозимин» и «такус»).

К патогенетической терапии алкоголизма относится также ослабление посталкогольной депрессии, т.к. установлена определенная общность патогенетических механизмов депрессии и алкоголизма (формирование в мозге у больных алкоголизмом нейрохимических сдвигов, могущих стать основой развития депрессии). Для лечения абстинентных расстройств (в частности, подавления влечения к алкоголю и становления ремиссии) в постинтоксикационный период применяются антидепрессанты, воздействующие на различные звенья катехоламинового обмена (амитриптилин, азафен) и серотонинергические препараты (тразадон, флувоксамин, коаксил).

Для купирования эмоциональных, поведенческих и вегетативных нарушений, входящих в структуру синдрома патологического влечения к алкоголю, успешно используются различные нейролептики (неулептил, трифтазин, модитен, азалептин, терален, этаперазин, эглонил, тиоридазин и др.)

Для предупреждения и купирования судорожных припадков в аб-

стинентном синдроме, в постинтоксикационном периоде и другие периоды лечения назначаются антиковульсанты (финлепсин, суксилеп, конвулекс, клоназепам).

Сенсибилизирующая терапия алкоголизма осуществляется с помощью веществ, вызывающих повышенную чувствительность (сенсибилизацию) к алкоголю и его непереносимость. С этой целью

250

используется тетурам, трихопол, фуразолидон, фурадонин, тинидазол, левамизол, циамид, никотиновая кислота и др. Первым из эти препаратов стал использоваться еще в 50-х годах XX века тетурам. Он влияет на обмен алкоголя в организме, блокируя активность альдегиддегидрогеназы, и вызывает накопление ацетальдегида, что приводит к развитию тягостных ощущений (покраснение и жар лица, шеи, верхней части туловища, затруднение дыхания, шум в голове, чувство страха и др.). При этом подавляется влечение к алкоголю и сам прием становится невозможным. К сенсибилизирующей терапии относят метод Тейлора (Taylor A.T., 1956), основанный на пероральном использовании метронидазола, который вызывает развитие тошноты и рвоты при сочетанном приеме спиртного.

Условно-рефлекторная терапия алкоголизма (УРТ) основанная на выработке отвращения к алкогольным напиткам путем их сочетания с приемом веществ, вызывающих тошноту и рвоту. Для этого используется апоморфин (апоморфинотерапия), эметин, термопсис, баранец (5 %-й отвар) и др. УРТ может сочетаться без применения электротерапии.

Аутогемотерапия – использование внутримышечных инъекций собственной крови больного для лечения алкоголизма и его осложнений. Метод основан на развитии в организме целого ряда реакций в ответ на введение белков крови, в результате чего стимулируются защитные силы организма. В качестве монотерапии не применяется. Для купирования абстинентного синдрома проводят 3-4 процедуры, что позволяет ускорить ликвидацию абстиненции и уменьшить дозу медикаментов. Разновидностью являются аутогемовазальная рефлексотерапия, при которой введение аутогемолизата внутрикожно в акупунктурные точки сопровождается развитием транквилизирующего эффекта, улучшением аппетита, снижением влечением к алкоголю.

Пиротерапия – один из методов прерывания алкогольного запоя. В качестве пирогенного средства исключительно с согласия больного используется пирогенал и сульфозин. Последний представляет собой 1 % или 0,37 % взвесь очищенной серы в персиковом масле. Введенный внутримышечно, сульфозин вызывает выраженную пирогенную реакцию с подъемом температуры до 3839 С.

Гепатопротекторы (гептрал, эссенциале, карсил, легалон и др.), повышающие устойчивость печени к разным патогенным (в том чис-

251

ле, токсическим) воздействиям, усиливают ее дезинтоксикационную функцию за счет повышения активности ферментных систем.

Аминокислоты (как заменимые, так и, особенно, незаменимые) определяют количественный и качественный состав жизненно важных белков и ферментов и обеспечивают все виды обмена веществ (особенно пластический обмен), без которых невозможен ни рост, ни развитие, ни регенерация клеточно-тканевых структур различных уровней организации организма.

Плазмаферез – лечебное кровопускание (400-500 мл) с удалением определенного обмена плазмы и возвращением форменных элементов крови в кровяное русло, позволяет вывести из организма различные токсины, элиминировать циркулирующие иммунные комплексы.

Энтеросорбция – метод детоксикации, при котором сорбент (активировать уголь, энтеродез, полифепак и др.) вводится через рот.

Дегидрационные и спазмолитические средства (магния суль-

фат, фуросемид, диувер, но-шпа, дибазол, платифиллин, трентал и др.) обладают широким спектром и различными механизмами действия, сочетаются с проведением детоксикационной терапией, назначаются для устранения или ослабления различных сопутствующих

негативных симптомов, в том числе болей.

Транскраниальная электростимуляция – воздействие импуль-

сивными токами на кору головного мозга для купирования алкогольного абстинентного синдрома и подавления патологического влечения к алкоголю. Импульсный ток замедляет прохождение нервных импульсов в лобной коре («катодическая депрессия») и обладает электротранквилизирующим эффектом, что и обеспечивает лечебный эффект.

Фитотерапия больных подразумевает использование настоев и отваров лекарственных трав на различных этапах развития алкоголизма для купирования его проявлений. С этой целью используются различные питательные сборы и рецептуры (валериана, пустырник, мята перечная, фенхель, хмель и др.).

Иглорефлексотерапия используется для устранения абстинентного синдрома, при алкогольном делирии, алкогольных кардиомиопатиях, полиневритах, сексуальных нарушениях алкогольного происхождения, в ходе противорецидивной терапии, в основном, как дополнительный метод.

252

Голограммотерапия алкогольной зависимости является со-

временным биоинформационным методом лечения алкогольной зависимости. Она осуществляется путем подкожного введения голограммы алкоголя в малых его количествах (0,2 мл) в акупунктурные точки, соответствующие органам – мишеням. Данный метод способствует восстановлению физиологического отвращения к алкоголю и подавления тяги к нему. В основе данного метода лежит механизм «старения рецепторной памяти» клеток ЦНС и устранение патологических условных рефлексов, которые вызваны стереотипом психодинамического алкогольного поведения. Голограммотерапия становится более эффективной при комплексном лечении и реабилитации пациентов, страдающих от алкогольной зависимости (психотерапии, эмо- ционально-стрессовая кинезотерапия, арт-терапия, использование БАД, содержащих биоцинк, биокальций и др.).

Психотерапия алкоголизма подразумевает психическое воздействие на больного с лечебной целью (формирование критической оценки болезни, убеждения в необходимости и важности лечения, выработка положительных жизненных установок) в настоящее время является одним из основных методов лечения.

Используется рациональная психотерапия (путем разъяснения), суггестивная (внушение словом в состоянии бодрствования), гипносуггестивная (внушение в состоянии гипноза) и аутогенная тренировка. По задачам воздействия на больного психотерапия разделяется на манипулятивные и развивающие методы. К манипулятивным методам относятся эмоционально-стрессовая гипнотерапия алкоголизма, стрессопсихотерапия по Довженко и др., к развивающим – психоанализ, когнитивная психотерапия и др.

Коллективная эмоционально-стрессовая гипнотерапия алкого-

лизма (Рожнов В.Е., 1971) включает выработку условнорефлекторной эмоционально отрицательной реакции на вкус и запах алкоголя с помощью гипнотического внушения. Одной из разновидностей является кодирования по Довженко.

Кодирование по Довженко (Довженко А.Р., 1970-е годы) – «экс-

пресс-стрессопсихотерапия», методика которой представляет собой сочетание психотерапевтических приемов, обращенных к личности больного, и некоторых физиогенных манипуляций.

Социально-ориентированное воздействие включает в себя ши-

роко развиваемые за рубежом методы семейной терапии. В ряде за-

253