13090

руют мышечная гипотрофия, мышечная слабость, быстрая утомляемость. Размеры внутренних органов иногда диспропорциональны, нередко появляется функциональная недостаточность сердечнососудистой системы. Сначала развивается гипергликемия, позже разворачивается полная картина сахарного диабета. Изменяется психика, интеллект обычно снижен. Отмечают явления инфантилизма (задержка физического, полового и психического развития), депрессии, нарушения сна и др.

Акромегалия. Обычно развивается в результате локальной эозинофильной аденомы аденогипофиза, приводящей к избыточному образованию СТГ. Однако может возникать и в результате увеличения чувствительности тканей (их рецепторов) к СТГ. Возникает чаще у взрослых, реже – у детей и лиц молодого возраста. Проявляется активацией или возобновлением периостального роста костей. Они утолщаются и деформируются. Развивается не только гипертрофия мягких тканей, но и гипертрофия внутренних органов. Присутствует стойкая гипергликемия, часто сопутствует сахарный диабет. Со временем развивается недостаточность инсулярного аппарата.

Рис. 7. Стопа больного акромегалией (слева) и стопа здорового человека (справа) (цит. по: Балаболкин М.И., 1998)

Больные жалуются на головные боли, слабость, сонливость, суставные боли, ухудшение зрения, половые расстройства и др. Их отличают укрупнѐнные черты лица, увеличение дистальных частей ко-

64

нечностей (рис. 7), утолщение костей черепа, увеличение надбровных и скуловых дуг, челюстей, увеличение носа, губ, ушей, языка, а также трофические расстройства кожи и изменения, голоса (становится грубее).

Преждевременное половое созревание. Обусловлено избытком гонадолиберинов и гонадотропинов. Характеризуется ускоренным развитием (морфологическим и функциональным) половых желѐз у детей даже 5-7-летнего возраста. У мальчиков сопровождается развитием сперматогенеза, у девочек – созреванием фолликулов, овуляцией и появлением менструаций. Возникают свойственные пубертатному периоду вторичные половые признаки, однако размеры тела и умственное развитие в целом соответствуют возрасту. В этиологии важное место занимают опухоли промежуточного мозга, инфекционные энцефалиты, дегенеративные энцефалопатии и др.

Синдром персистирующей лактации. Обусловлен избыточным синтезом пролактина. У женщин проявляется галактореей (непрерывным выделением молока из молочных желѐз, не связанным ни с беременностью, ни с необходимостью кормления грудью ребѐнка) и аменореей (отсутствием менструаций). У мужчин – гинекомастией (увеличением молочных желѐз) и снижением половой активности.

Болезнь Иценко–Кушинга. Возникает в результате базофильной аденомы аденогипофиза, инкретирующей избыточное количество АКТГ, либо гипоталамуса, инкретирующего избыточный синтез кортиколиберина (КРФ) и приводящей к чрезмерному выделению АКТГ передним аденогипофизом (это также сопровождается избыточной продукцией глюкокортикоидов – пучковой зоной коры надпочечников, андрогенов – сетчатой зоной и нередко альдостерона – клубочковой зоной).

Наиболее типичными проявлениями заболевания являются: 1) круглое («лунообразное») красное лицо (рис. 8 а); 2) парциальное ожирение лица, живота, спины и шеи; 3) наличие стрий – краснобагровых полос растяжения, возникающих в результате увеличения катаболизма белков и уменьшения их анаболизма (рис. 8 б); 4) артериальная гипертензия; 5) генерализованный остеопороз, приводящий к патологическим переломам костей, в том числе, позвонков, рѐбер и др.; 6) стойкая артериальная гипертензия, приводящая к развитию перегрузочной формы сердечной недостаточности с частым развитием коллапса; 7) гипергликемия, глюкозурия, пониженная толерантность

65

к глюкозе; 8) увеличение содержания ионов Na+ и снижение содержания ионов К+ в кардиомиоцитах и крови; 9) уменьшение устойчивости организма к инфекциям, обусловленное развитием вторичного иммунодефицита; 10) нарушения свѐртывания крови (в сторону как тромбофилии, так и геморрагии); 11) расстройства половой сферы; 12) нарушение нервно-психического статуса с частым возникновением головных болей, общей слабости, сонливости, жажды и др.

Рис. 8. Внешний вид больного с болезнью Иценко-Кушинга (а) и ярко выраженной окраской стрий (б)

4.6.6. Гиперфункция гипоталамо-нейрогипофизарной системы

Характерно развитие так называемой задне-долевой олигурии (болезни Пархона). Выявляют положительный водный баланс, возникающий в результате избыточной секреции нейросекреторными клетками гипоталамуса АДГ и увеличения реабсорбции воды в дистальных извитых канальцах почек.

Приводит к развитию гиперволемии, олигоцитемической анемии, артериальной гипертензии. При употреблении воды без ограничений может развиваться водное отравление организма.

4.6.7. Гиперфункция системы гипоталамус-средняя доля гипофиза

Сопровождается чаще всего увеличением количества и размеров родимых пятен или развитием меланом (соответственно доброкачест-

66

венных или злокачественных пигментных опухолей), активизацией гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы и другими эндокринными нарушениями.

4.7. Патология надпочечников

Проявляется разнообразными клиническими расстройствами, обусловленными избытком или недостатком синтеза и действия гормонов коры надпочечников: клубочковой зоны с участием минералокортикоидов (главным образом альдостерона); пучковой зоны с участием глюкокортикоидов (кортизола, кортизона, кортикостерона), обладающих различной глюко- и минералокортикоидной активностью; сетчатой зоны с участием половых гормонов (андрогенов: тестостерона, дегидроэпиандростерона) и эстрогенов (эстрона, эстрадиола и эстриола) или мозгового вещества надпочечников (с участием катехоламинов: адреналина и норадреналина).

4.7.1. Патология коркового вещества надпочечников

Проявляется парциальными, смешанными и тотальными, а также острыми и хроническими формами гипер- и гипокортицизма.

Гиперфункция коры надпочечников

Гиперфункция клубочковой зоны коры надпочечников

Проявляется первичным и вторичным гиперальдостеронизмом.

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) развивается в основном в результате опухоли (альдостеромы), секретирующей альдостерон, или двусторонней гиперплазии клубочкового вещества надпочечников. К основным клиническим симптомам относятся:

•Почечные симптомы. После начальной олигурии развиваются стойкая полиурия, полидипсия, никтурия, умеренная альбуминурия, щелочная реакция мочи, задержка в клетках натрия, хлора и водорода и потеря клетками организма калия. Содержание ренина и ангиотензина в крови обычно снижено.

•Сердечно-сосудистые симптомы. Обусловлены изменениями электролитов и воды в клетках (особенно стенок сосудов) и крови. Развивается гипергидратация, повышается тонус стенок артери-

67

альных сосудов, что приводит к артериальной гипертензии, гипертрофии миокарда и аритмии. Довольно рано возникают значительные изменения структур (главным образом сосудов) глазного дна, сопровождающиеся расстройством зрения вплоть до слепоты,

а также головные боли.

•Нервно-мышечные симптомы. Возникают и нарастают мышечная слабость, парестезии, судороги, миоплегии, иногда вялые параличи и тетании. Эти нарушения чаще проявляются и усиливаются на фоне мышечных и психоэмоциональных нагрузок.

Вторичный гиперальдостеронизм развивается вторично по от-

ношению к первичным заболеваниям почек, печени сердца, сосудов, а

также других органов и систем. Чаще вторичный гиперальдостеронизм развивается в ответ на гиповолемию (вызванную острой и хронической кровопотерей), гипопротеинемию и гиперпротеинурию (обусловленные нефрозом и нефротическим синдромом), сердечнососудистую недостаточность (сопровождающуюся ишемией почек), а также на тяжѐлые заболевания печени (хронический гепатит, цирроз) и лѐгких (хроническая пневмония, хроническая лѐгочная недостаточность). К основным клиническим симптомам относятся:

•гипертензивный (характерен для почечной гипертензии, гипертонической болезни и др.);

•отѐчный (характерен для сердечной недостаточности, гиповолемии, нефрозов, циррозов и др.);

•не гипертензивный и неотѐчный (характерен для инфаркта мио-

карда, пневмонии и др.).

На фоне сходных с первичным альдостеронизмом симптомов

(например, задержка натрия, недостаток калия, гипергидратация, артериальная гипертензия и др.) при вторичном гиперальдостеронизме отмечают чрезмерное образование ренина и ангиотензина, а также видимые и скрытые отѐки.

Гиперфункция пучковой зоны коры надпочечников

Возникает в результате вторичного или первичного гиперкортицизма. Первый имеет центральный, а второй – периферический генез. Первый развивается в результате первичной гиперпродукции кортиколиберина (КРФ) гипоталамусом или гиперпродукции АКТГ гипофизом. Второй возникает в результате развития гормональноактивной опухоли коры надпочечников – кортикостеромы (глюкосте-

68

ромы). Опухоль чаще бывает односторонней, реже – двусторонней. Глюкостеромы среди различных опухолей коры надпочечников наиболее распространены. Причѐм, доброкачественные аденомы встречают чаще (в 4-5 раз) у женщин, а злокачественные опухоли – примерно с одинаковой частотой у лиц обоего пола.

При развитии гиперкортицизма центрального генеза речь идѐт о болезни Иценко-Кушинга, а при развитии гиперкортицизма периферического генеза – о синдроме Иценко-Кушинга.

•При болезни Иценко-Кушинга выявляют избыточный синтез КРФ и/или АКТГ и двусторонний гиперкортицизм (двустороннюю вторичную гиперплазию преимущественно клеток пучковой зоны).

•При синдроме Иценко–Кушинга обнаруживают гиперкортицизм (чаще одностороннюю первичную гиперплазию надпочечников) и сниженный синтез КРФ гипоталамусом и АКТГ гипофизом (возникающий по механизму отрицательной обратной связи), а также отсутствие тормозящего функции коры надпочечников действия экзогенных глюкокортикоидов (кортизона, преднизона, преднизолона, дексаметазона, триамцинолона и др.) и сниженную ответную реакцию коры надпочечников на экзогенный

АКТГ.

Клинически болезнь и синдром Иценко-Кушинга схожи. Однако при болезни выявляют больше неврологических, половых и других расстройств, чем при синдроме. Основные клинические проявления, как болезни, так и синдрома Иценко-Кушинга обусловлены избыточным образованием глюкокортикоидных гормонов.

Гиперфункция сетчатой зоны коры надпочечников

Возникает в результате повышенного образования половых гормонов клетками сетчатой зоны. Патология может иметь как центральное, так и периферическое происхождение, то есть может быть как вторичной, так и первичной. В первом случае, гиперплазия клеток сетчатой зоны возникает вследствие чрезмерного синтеза гонадолиберинов гипоталамусом и/или синтеза гонадотропинов гипофизом. Во втором случае, в результате врождѐнной вирилизирующей гиперплазии сетчатого вещества коры надпочечников или гормональноактивных опухолей (андростеромы или кортикоэстромы).

Клинически врождѐнная гиперплазия сетчатой зоны коры надпо-

69

чечников проявляется в виде адреногенитального синдрома. Послед-

ний обычно возникает в результате генетически или внутриутробно возникающего дефицита преимущественно 21-гидроксилазы, что приводит к дефициту глюкокортикоидов, избытку АКТГ, увеличению количества андрогенных предшественников и синтеза андрогенов в коре надпочечников, торможению образования гонадолиберинов в гипоталамусе, гонадотропинов – в гипофизе, половых гормонов – в половых железах.

Улиц женского пола наиболее ярко этот синдром проявляется в виде женского псевдогермафродитизма, особенно в детском возрасте:

•вторичные половые признаки, характерные для лиц мужского пола: 1) соответствующие форма и размеры наружных половых органов (в частности, резко гипертрофированный клитор); 2) оволосение, строение тела и появление голоса по мужскому типу;

•первоначально отмечают быстрое увеличение скелетных мышц и роста тела, а затем – преждевременное окостенение эпифизов трубчатых костей, приводящее к замедлению и прекращению роста.

Улиц мужского пола развитие этого синдрома приводит к преждевременному половому созреванию (ускорению развития наружных половых органов, скелетных мышц), раннему прекращению роста тела, а в дальнейшем – к недоразвитию семенников и нарушению сперматогенеза.

Вирилизирующие опухоли сетчатой зоны надпочечников в виде андростером и кортикоэстром встречаются редко.

•Андростеромы чаще развиваются у женщин до 35 лет. Проявляются андрогенизацией телосложения и преждевременным физическим и половым развитием. Однако, их выявляют и у лиц мужского пола. У взрослых мужчин заболевание диагностируют с трудом. При андростероме (в отличие от врождѐнного адреногенитального синдрома) содержание АКТГ в крови не увеличено, а экскреция с мочой 17-кетостероидов резко повышена.

•Кортикоэстромы описаны только у мужчин. Они проявляются феминизацией телосложения, развитием грудных желѐз, гипотрофией яичек и др.

70

Гиперфункция различных зон коры надпочечников

Клинически чаще проявляется развитием гипертрофии или гормональноактивных опухолей двух или всех трѐх зон коры надпочечников.

Наряду с явлениями глюкокортикоидного гиперкортицизма (синдрома Иценко-Кушинга или гормонально-активной опухоли пучковой зоны) нередко выявляют признаки вирилизации (врождѐнного адреногенитального синдрома, андростеромы или кортикоэстромы) и/или признаки альдостеронизма (как первичного, так и вторичного).

Гипофункция коры надпочечников

Может быть парциальной и тотальной, острой и хронической.

Изолированная (парциальная) недостаточность клубочковой,

пучковой или сетчатой зон развивается сравнительно редко. Обычно она возникает в результате наследственного или приобретѐнного дефекта ферментов, ответственных за биосинтез тех или иных кортикостероидных гормонов, а также снижения количества и/или чувствительности соответствующих гормональных рецепторов. Изолированный гипокортицизм развивается редко.

Чаще возникает тотальная (сочетанная)недостаточность син-

теза кортизола, альдостерона и/или надпочечниковых половых гормонов. Клинически проявляется общей мышечной слабостью и быстрой утомляемостью, артериальной гипотензией, развитием брадикардии, слабости сердечных сокращений, гипонатриемией, гиперкалиемией, коллаптоидных и обморочных состояний и т.д.

Острая надпочечниковая недостаточность развивается в ре-

зультате внезапного уменьшения или прекращения инкреции различных кортикостероидных гормонов, обусловленного двусторонним повреждением коры надпочечников.

Вэтиологии острой надпочечниковой недостаточности (ОНН) большое значение имеют травмы, кровотечения, операции (в том числе удаление одного надпочечника), острые токсикоинфекции, кровоизлияния в надпочечники, аутоиммунная патология, тяжѐлая физическая нагрузка, неадекватная глюкокортикоидная (в том числе при синдроме отмены гормонов), антикоагулянтная и фибринолитическая терапия.

Впатогенезе ОНН лежит декомпенсация водно-солевого, угле-

71

водного и других видов метаболизма, развитие острой сердечнососудистой недостаточности.

Основные клинические проявления ОНН: 1) коллапс, быстро про-

грессирующая адинамия, нарушение сознания, эпилептиформные судороги; 2) рвота, диарея, дегидратация организма; 3) уменьшение количества внеклеточной жидкости, ОЦК; 4) снижение содержания ионов Na+ в крови; 5) увеличение содержания ионов К+ в крови и клетках (особенно в миокарде), уменьшение выделения калия с мочой; 6) развитие гипогликемии; 7) уменьшение запаса гликогена в печени, скелетных мышцах, сердце, гипогликемическая кома; 8) снижение количества конечных продуктов азотистого обмена; 9) нарушение катаболических и анаболических процессов.

Хроническая надпочечниковая недостаточность. Различают первичную и вторичную хроническую надпочечниковую недостаточность (ХНН). Первая бывает вызвана повреждением коры надпочечников, вторая – недостатком или прекращением секреции АКТГ гипофизом.

Вэтиологии ХНН большое значение имеют аутоиммунные процессы, хронические инфекции (туберкулѐз, сифилис, кандидозы и др.), интоксикации, гормонально-неактивные опухоли, тромбозы и эмболии сосудов коры надпочечников, гипертоническая болезнь, аутоиммунный процесс в надпочечниках и других органах.

Впатогенезе ХНН основное значение имеет постепенно нарастающее снижение синтеза глюкокортикоидов, минералокортикоидов, андрогенов.

Основные клинические проявления ХНН: 1) гиперпигментация кожи и слизистых оболочек (в результате повышенного отложения в них меланина из-за резкого увеличения секреции АКТГ); 2) артериальная гипотензия (сопровождается головокружениями, обморочными состояниями и др.); 3) миокардиодистрофия, аритмии сердца;

4)ухудшение реологических свойств крови; 5) ослабление выделительной функции почек; 6) общее похудание организма (в результате снижения аппетита пищеварения, уменьшения массы тела, особенно мышечной ткани, повышения потерь жидкости с мочой, рвотой, калом); 7) прогрессирующее расстройство обмена веществ, особенно углеводного и белкового; 8) гипонатриемия и гиперкалиемия; 9) снижение анаболизма и усиление катаболизма белков в печени, скелет-

72

ных мышцах и других органах и тканях;10) развитие гипогликемии вплоть до гипогликемических состояний, уменьшение запасов гликогена в печени, мышцах, миокарде; снижение биосинтеза; 11) снижение функций половых желѐз (нарушающее репродуктивные процессы и беременность); 12) нервнопсихические нарушения (астенизация, апатия или раздражительность, расстройства памяти и др.), частые инфекции, дистрофические расстройства).

4.7.2. Патология мозгового вещества надпочечников

Выделяют недостаточность и избыточность образования и/или секреции катехоламинов (адреналина – А, норадреналина – НА, изопропиладреналина) хромаффинной тканью надпочечников.

Недостаточность надпочечниковых катехоламинов (КА) клини-

чески обычно не проявляется, так как в организме присутствует достаточное количество вненадпочечниковой хромаффинной ткани.

Гиперфункция мозгового вещества надпочечников возникает, как правило, в результате развития доброкачественной или злокачественной опухоли хромаффинной ткани (феохромоцитомы, хромофиномы, феохромобластомы). Опухоли чаще развиваются у лиц 25-50 лет.

У одних больных клинические расстройства при опухоли не проявляются, а у других – медленно прогрессируют. Любые интенсивные психоэмоциональные, болевые, физические и другие нагрузки провоцируют дополнительный выброс КА, а значит, усиливают различные клинические нарушения.

Наиболее характерные признаки гиперфункции хромафильной ткани надпочечников: 1) сердечно-сосудистые расстройства: тахи-

кардия, артериальная гипертензия (чаще кризового характера), ишемические, метаболические и некротические изменения органов, особенно миокарда (аритмии, стенокардия, прединфарктное состояние и инфаркт миокарда); 2) вегетативные и абдоминальные нарушения:

явления «острого живота», тошнота, рвота, олигурия, гипорексия, бледность, потливость и др.; 3) изменения метаболизма, особенно углеводного: гипергликемия, глюкозурия, развитие сахарного диабета и др.; 4) нервно-психические расстройства: ощущение тревоги, волне-

ния, страха, головные боли пульсирующего характера, мышечная дрожь и др.

73