13090

9.4. Основные сосудистые и инфекционно-воспалительные заболевания ЦНС

Среди сосудистых заболеваний головного и спинного мозга, приводящих к высокой инвалидизации и смертности больных, важное место занимают ишемические и геморрагические инсульты.

Инсульт (лат.insulto – наскакивать, нападать) – вызванное раз-

ными патологическими процессами, острое нарушение кровообращение в головном и спинном мозге, характеризующееся развитием стойких симптомов поражения ЦНС.

Ишемический инсульт возникает в результате ограничения или прекращения доставки крови, содержащей многочисленные жизненно важные питательные и регуляторные вещества.

Основной причиной его развития является ишемическая болезнь мозга, вызванная тромбозом и эмболией, сдавлением мозговых артерий опухолью, соединительно-тканным рубцом и др.

В итоге развиваются разнообразные поражения нервных и глиальных клеток ЦНС. Чаще развивается у зрелых и пожилых людей ночью или под утро. Выраженность метаболических, двигательных, чувствительных и других нарушений зависит от локализации и объема зоны ишемии мозга, а также от наследственной предрасположенности.

Наиболее часто отмечаются преходящие расстройства мозгового, системного, регионального и микроциркуляторного кровообращения, а также расстройства речи в виде гипо- и афазии, парезы и параличи разной (чаще легкой) степени тяжести.

Геморрагический инсульт обусловлен нарушением целостности артериальных сосудов и кровоизлиянием в ткани головного и/или спинного мозга, а также под его оболочки. Основными причинами его развития являются: гипертонический криз, гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов мозга. Он, как правило, возникает после интенсивного психического или физического стресса, часто имеет наследственную предрасположенность, развивается обычно внезапно и днем. Больные неожиданно падают вследствие развития апоплексии.

Апоплексия (apoplexia, от греч. apoplesso – поражать ударом) –

быстро развивающееся кровоизлияние в какой-либо орган (в частно-

сти, в головной и/или спинной мозг). Больные данным видом инсуль-

124

та теряют сознание на срок, обычно, от нескольких минут до нескольких часов, реже – на несколько дней.

Геморрагический инсульт сопровождается развитием парезов или параличей.

Менингиты – инфекционно-воспалительное заболевание оболочек головного и / или спинного мозга, вызываемые различными вирусными и бактериальными возбудителями (чаще менингококками).

Проявляются развитием:

1)общих симптомов инфекционно-воспалительных заболеваний (озноб, лихорадка, лейкоцитоз, нейтрофилия и др.);

2)неврологических симптомов (головная боль, мозговая рвота, судороги, бред, галлюцинации и даже кома);

3)менингеальных симптомов: гиперестезия (повышенная чувствительность к раздражителям, воздействующим на органы чувств), ригидность (лат. rigiditas – твердость, жесткость, оцепенение, резко выраженное напряжение) затылочных мышц.

Арахноидиты (арахноменингиты) – воспалительные заболевания паутинной оболочки головного и/или спинного мозга с переходом на мягкую (сосудистую) оболочку, вызываемые нейроинфекциями, интоксикациями, механическими черепно-мозговыми травмами.

Проявляются преимущественным помутнением и утолщением паутинной оболочки головного и/или спинного мозга. Чаще развивается слипчивый арахноидит (воспалительный слипчивый процесс между оболочками и мозгом), реже – кистозный арахноидит (проявляющийся развитием в оболочках мозга кист).

Клиническими симптомами являются: головная боль, головокружение, субфебрильная лихорадка, тошнота, менингеальные симптомы, диплопия (двоение в глазах), гемипарез.

Энцефалиты – воспалительные заболевания ткани головного мозга. Различают следующие виды энцефалитов: 1) эпидемические: вирусные (клещевые, комариные, гриппозные), травматические и др.;

2)спорадические (полисезонные).

Тяжесть заболевания определяется вирулентностью вируса, локализацией и глубиной повреждения вещества мозга.

Клинически проявляется бурным развитием заболевания, лихорадкой, резким увеличением в спинномозговой жидкости (ликворе) лейкоцитов, возникновением эпилептических припадков, центральных парезов и параличей, сопора и комы. Даже при благоприятном

125

исходе длительно сохраняются эпилептические припадки, деменция, парезы, параличи.

10. ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ НЕРВНЫХ РАССТРОЙСТВ

Лечение разнообразных заболеваний, синдромов и отдельных нарушений нервной системы должно быть комплексным, своевременным, преемственным, эффективным и включать этиотропную, патогенетическую, саногенетическую и симптоматическую терапию.

Этиотропная терапия призвана устранить или снизить патогенное действие причинного фактора и неблагоприятных внешних и внутренних условий, вызвавших конкретную патологию нервной системы и существенно влияющих на еѐ развитие и исход. Важно отметить, что причина, вызвавшая патологию (процесс, состояние, болезнь), нередко не теряет патогенного значения в динамике еѐ развития. Продолжающее действие причинного фактора и неблагоприятных условий усиливает повреждения, расстройства защитных, компенсаторных, приспособительных и саногенетических механизмов, а также нарушения деятельности антисистем. В этих условиях необходимо сочетанное использование этиотропной, патогенетической и саногенетической терапии.

Патогенетическая терапия призвана разорвать цепь различных звеньев патогенеза (основного звена, ведущих и второстепенных звеньев) развития того или иного заболевания нервной системы. Для этого используют заместительную, стимулирующую, тормозящую и корригирующую терапию с целью ослабления или ликвидации изменений (нарушений) в нервной системе, составляющих основу дизрегуляторной, дискоординирующей и дезинтегрирующей патологии. Ведь именно эти расстройства различных уровней, отделов и звеньев нервной системы и обусловливают соответствующие метаболические, структурные и функциональные нарушения в организме больного.

Лечебные воздействия должны быть направлены на ослабление и устранение присущих повреждѐнной нервной системе механизмов эндогенизации той или иной нейрогенной патологии.

Учитывая стадийность развития различных неврологических расстройств (типового патологического процесса, заболевания), рацио-

нальная патогенетическая терапия должна быть адекватной каж-

126

дой еѐ стадии с учѐтом конкретных расстройств неврологических нарушений и механизмов их развития.

Например, при ишемии мозга (гипоксии нейронов) применение оксигенации при трансфузионной терапии целесообразно лишь на инициальном этапе этой патологии и обязательно с учѐтом состояния антиоксидантной системы, а на стадии развившегося ишемического повреждения мозга трансфузия и оксигенация не только бесполезны, но и вредны. Ибо они усиливают повреждения нейронов в результате активизации процессов ПОЛ, значительного увеличения свободных радикалов, а также чрезмерного образования глутамата, NO (оксида азота) и других веществ, обладающих выраженным патогенным действием. На данном этапе патологического процесса необходимо, вопервых, вести интенсивную борьбу с энергетическим дефицитом, предупреждать или ослаблять расстройства метаболизма и различных функций мозга; во-вторых, подавлять активность патологических систем и патологическую активность мозга; в-третьих, срочно переводить структуры ЦНС в состояние гипобиоза дня сохранения жизнеспособности и возможности полноценного его последующего восстановления.

Важно отметить, что наиболее целесообразно проводить одновременное сочетанные лечебные воздействия на разные звенья не только одного, а нескольких патологических процессов.

Следует также учитывать необходимость использования эффективных, как протективных, так и лечебных средств (антигипоксантов, антиоксидантов, адаптогенов и др.). В частности, показано, что применение жирорастворимых неферментных антиоксидантов даѐт преимущественно профилактический эффект. Применение же водорастворимых неферментных антиоксидантов, как и ферментных антиоксидантов (супероксиддисмутазы, каталазы, пероксидазы), даѐт отчѐтливый лечебный эффект.

Доказано, что вышеперечисленные средства повышают резистентность, адаптационные способности, трофический и пластический потенциал нейронов, всех структур нервной и других систем не только при ишемии, гипоксии, но и при действии на организм других патогенных, в том числе экстремальных факторов.

В комплексную патогенетическую терапию должны также входить как традиционные, так и нетрадиционные методы лечения, направленные, в том числе, на ослабление или ликвидацию трофиче-

127

ских расстройств и нарушений генетического аппарата. Тоесть, комплексная и сочетанная терапия различных нарушений нервной системы должна быть направлена, прежде всего, на нормализацию базисных патогенетических механизмов.

Саногенетическая терапия используется в целях активизации защитных, компенсаторных, приспособительных и восстановительных процессов и механизмов, реализующихся на разных уровнях организации организма. Еѐ осуществляют путѐм применения различных методов и средств, активизирующих репаративные процессы и повышающих адаптивные и резистогенные возможности организма, а также восстанавливающие нарушенные метаболические, морфологические и физиологические процессы.

Симптоматическая терапия направлена, как правило, на ослабление или ликвидацию тех или иных второстепенных объективных и субъективных нарушений, вызванных как основным заболеванием, так и сопутствующими болезнями, патологическими состояниями, патологическими процессами и патологическими реакциями. В частности, для этого, используют лечебные средства, направленные на борьбу с головными болями, отѐками, анемиями, артериальной или венозной гипертензией, ишемией, стазами, тромбогеморрагическими расстройствами, рвотой, диареей и др. К симптоматической терапии могут быть также отнесены мероприятия, направленные на нормализацию изменѐнных различных функций того или иного орга- на-мишени или той или иной физиологической и функциональной системы.

Следует отметить, что симптоматическая терапия не способна ликвидировать основные клинические расстройства и обеспечить полное выздоровление больного. Однако, в сочетании с этиотропной, патогенетической и саногенетической терапией она отчѐтливо повышает эффективность различных лечебных мероприятий и ускоряет выздоровление организма, страдающего различными неврологическими расстройствами.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.К каким основным негативным последствиям в организме приводит патология нервной системы?

2.Какова этиология нарушений деятельности нервной системы?

128

3.Каковы пути влияния патогенных факторов на нервную систе-

му?

4.Чем определяется стадийность патологического процесса в нервной системе?

5.Что следует понимать под следовыми реакциями в патологии нервной системы?

6.Перечислите и охарактеризуйте типовые патологические процессы в нервной системе, укажите их исходы.

7.Что лежит в основе патологии нейрона и чем она проявляется?

8.Назовите и охарактеризуйте основные расстройства интегративной деятельности нервной системы.

9.Что следует понимать под терминами «патологический рефлекс», «патологический парабиоз», «патологическая доминанта»?

10.Что следует понимать под терминами «патологическая детерминанта», «патологическая система», «недостаточность антисистемы»?

11.Охарактеризуйте основные расстройства нервной регуляции чувствительных функций.

12.Охарактеризуйте основные расстройства нервной регуляции двигательных функций.

13.Дайте определение понятиям «гипокинезия» и «гиперкинезия» и охарактеризуйте основные их виды.

14.Назовите и охарактеризуйте типовые расстройства различных структур автономной нервной системы.

15.Перечислите основные клинические формы нарушений интегративной деятельности высших отделов ЦНС.

16.Что означают термины «невроз», «психопатия», «психоз»?

17.Назовите и охарактеризуйте основные виды неврозов.

18.Назовите и охарактеризуйте основные виды психозов.

19.Назовите и охарактеризуйте основные сосудистые и инфекци- онно-воспалительные заболевания ЦНС.

20.Каковы принципы профилактики и терапии основных нервных расстройств?

129

ЛЕКЦИЯ 32

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ БОЛИ

1.ХАРАКТЕРИСТИКА ПОНЯТИЯ «БОЛЬ»

Проблема боли и обезболивания занимает центральное положение в современной не только медицине, но и биологии, социологии, экономике. Боль является предметом исследования различных учебных медицинских, как фундаментальных, так и клинических дисциплин (физиологии, морфологии, биохимии, патофизиологии, патологии, фармакологии, фармакотерапии, неврологии, терапии, хирургии, анестезиологии, реаниматологии и многих других).

Боль, несмотря на достижения современной науки и техники, продолжает оставаться на земном шаре важнейшей не только медицинской, но и социально-экономической проблемой. По данным ВОЗ ежедневно около 3,5 млн. человек страдают от боли, которая у 50 % населения является умеренной, у 30 % – непереносимой. У больных онкологическими заболеваниями 50-80 % больных не получают лечения, приводящего даже к удовлетворительному облегчению боли.

Так, только в США из-за боли ежегодно количество нетрудоспособных человеко-дней составляет около 700 млн., а экономические убытки достигают почти 90 млрд. долларов, а в мире – намного больше. До сих пор остаѐтся актуальным высказывание третьего президента США Томаса Джефферсона, датированное ещѐ 1786 годом, что «искусство жить – это искусство избегать боли».

Чтобы спасать себя и других от боли, надо знать, что такое боль, каковы еѐ клинические проявления, причины, механизмы возникновения, течения и исхода, принципы профилактики и лечения.

Согласно определению экспертов международной ассоциации по изучению боли, «боль – неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения».

Боль – особое психофизиологическое субъективное состояние, выработанное в процессе эволюции, зависящее от природы повреждающего фактора, локализации, длительности и характера повреждения тканей, а также от внешних и внутренних условий, в том числе психоэмоционального состояния человека, его индивидуального

130

жизненного опыта, воспитания и социального статуса.

Таким образом, боль – сложно организованный феномен, включающий специфические и неспецифические (стрессорные) морфологические, метаболические, физиологические, психические и социальные компоненты, возникающие в ответ на различные повреждающие воздействия.

Боль включает следующие компоненты:

перцептуальный (осознаваемое ощущение боли, возникающее в результате поступления ноцицептивной афферентации в сенсорные зоны коры мозга, позволяющее осознать повреждения тканей

иопределить его место, интенсивность и характер);

эмоционально-аффективный (формирование специфического неприятного психоэмоционального болевого ощущения);

нейрофизиологический (изменение импульсации в нервных волокнах и ритма электроэнцефалограммы и электрокортикограммы в сторону возбуждения);

вегетативный (активизация центральных и периферических звеньев автономной нервной системы, особенно еѐ симпатического отдела, сопровождающая изменением метаболических, физиологических и морфологических процессов);

эндокринный (генерализованная активизация эндокринной системы, особенно гипоталамо-гипофизарно-надпочечникового комплекса, изменяющая реакцию метаболических, физиологических и морфологических процессов);

иммунный (угнетение центральных и периферических звеньев иммунной системы, ослабляющее аутоиммунные реакции травмированного организма);

метаболический (активизация катаболических процессов в организме, направленная на усиление образования продуктов метаболизма, необходимых в последующем для активизации анаболических процессов в целях восстановления повреждѐнных структур);

двигательный (активизация поведения, направленного на устранение причины и последствий повреждения);

когнитивный (от лат. cognitio – познание, понимание), направленный как на оценку причинных факторов и условий повреждения, так и сравнение текущей боли с предыдущим болевым опытом (как своим, так и других людей – родственников, друзей, знакомых).

Боль – не только особый психофизиологический феномен, но и

131

важнейший симптом многих различных по природе и тяжелых острых и хронических заболеваний и патологических процессов.

2. БИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ БОЛИ

Боль в процессе онтогенеза – постоянный спутник и важнейшая составляющая жизни человека. Для организма она может быть как положительной (полезной), так и отрицательной (вредной).

Боль:

•сигнализирует о возникновении повреждений целостности наружных и внутренних тканей и органов,

•информирует организм о грозящей опасности дальнейших нарушений,

•вызывает отрицательное психоэмоциональное состояние и является отрицательной биологической потребностью травмированного организма, формирующей мотивации устранения этого негативного ощущения,

•формирует и активизирует различные защитно-компенсаторно- приспособительные реакции, в том числе, защитное интегративное поведение, направленное на устранение или ослабление действия повреждающего алгогенного (болевого) фактора и его негативных последствий,

•обеспечивает не только сохранение гомеостаза, но и восстановление нарушенного гомеостаза, а также активизацию процессов заживления повреждѐнных структур, а, значит – способствует сохранению жизни травмированного организма.

Подтверждение положительного значения боли для организма – известное со времѐн Древней Греции крылатое выражение: «Боль – сторожевой пѐс здоровья». Известный английский физиолог Шеррингтон также считал, что «боль – в корне целесообразна». Но боль полезна до тех пор, пока организм способен сохранять гомеостаз и восстанавливать нарушенный гомеостаз.

У людей с отсутствием боли, например, при заболевании спинного мозга сирингомиелии, отмечают более частые и более интенсивные механические, термические, ультрафиолетовые и химические повреждения. У них чаще и многообразнее возникают осложнения, ухудшается заживление ран, снижается иммунитет, нарушается жизнедеятельность организма, его систем и органов, сокращается про-

132

должительность жизни и увеличивается смертность.

После того как болевая информация учтена организмом, он отреагировал на неѐ, а боль продолжается, нередко усиливается и заставляет страдать организм, она перестаѐт быть положительной и становится биологически отрицательной, нецелесообразной, вредной.

Боль сама может становиться важным повреждающим фак-

тором, так как она: 1) дезорганизует различные регуляторные, исполнительные и метаболические системы; 2) вызывает и усиливает дискомфорт психических, эмоциональных, двигательных и физиологических процессов; нарушает сон; 3) снижает умственную и физическую работоспособность; 4) подавляет адаптацию, резистентность и репродуктивную активность; 5) утяжеляет общее состояние организма, способствует и усиливает развитие порочных кругов и необратимых изменений; 6) сокращает продолжительность жизни; 7) иногда даже приводит к самоубийству.

Боль в условиях затянувшейся патологии выступает в роли разрушителя и важного патогенетического фактора различных патологических процессов и заболеваний.

Особое отрицательное действие на организм оказывают фантомные (или запечатлѐнные) боли, а также каузалгические, гемиалгические и головные боли, краткая характеристика которых будет дана ниже.

3.ЗАЩИТНО-ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ ОРГА-

НИЗМА НА БОЛЬ

В ответ на боль организм запускает определѐнную функциональную систему, контролирующую и восстанавливающую нарушенные жизненно важные константы путѐм формирования сложных нервных, эндокринных, иммунных, гуморальных и поведенческих реакций.

Ведущее значение среди последних имеют следующие:

•Поведение, направленное на защиту организма от воздействия повреждающего фактора, то есть, направленное на устранение организма от раздражителя путѐм включения эмоциональноповеденческих реакций либо страха (оцепенение, убегание и др.), либо агрессии (нападения).

•Реакции, направленные на ликвидацию повреждений и их послед-

ствий:1) повышение свѐртываемости крови; снижение или лик-

133