13090

4.1. Расстройства центрального отдела эндокринной системы

Основу этих расстройств составляют нарушения трансгипофизарного и парагипофизарного путей регуляции эндокринных желѐз с участием прямых и обратных, положительных и отрицательных связей. Пусковым и определяющим механизмом различных эндокринных нарушений становится развитие того или иного патологического процесса (как первичного, так и вторичного) в эндокринных центрах гипоталамуса или в различных отделах ЦНС (особенно ретикулярной формации ствола мозга, таламусе, лимбических структурах, эпифизе, коре больших полушарий), тесно связанных между собой нервнопроводниковыми и гуморально-гормональными связями.

4.1.1. Нарушения трансгипофизарного пути регуляции эндокринных желез (ЭЖ)

Основу этих нарушений составляют расстройства деятельности мелкоклеточных и крупноклеточных нейросекреторных ядер гипоталамуса, ответственных за синтез либеринов (кортиколиберина и др.), статинов (соматостатина и др.), пептидных гормонов (вазопрессина, окситоцина). Могут быть нарушены регуляция, синтез и инкреции этих нейрогормонов нейросекреторными клетками гипоталамуса, а также их транспорт в аденогипофиз. Возможно изменение чувствительности клеток аденогипофиза к соответствующим либеринам, статинам и вазопрессину, приводящее к нарушению образования тропных гормонов (АКТГ, СТГ, ТТГ и др.). Таким образом, ведущим ме-

ханизмом расстройств трансгипофизарного пути регуляции эндокринных желѐз считают гуморальный. Роль нарушений нервно-

проводникового механизма регуляции признана соподчинѐнной (второстепенной).

4.1.2. Нарушения парагипофизарного пути регуляции ЭЖ

Основу этих нарушений составляют расстройства деятельности нервных клеток гипоталамуса, связанных через другие отделы ЦНС с вегетативными центрами и существенно влияющих на структуру, метаболизм и функции периферических ЭЖ. Кроме того, возможно нарушение выделения нейросекреторного продукта гипоталамуса (ли-

54

беринов, статинов, пептидных гормонов) в общий кровоток, минуя гипофиз. Однако, роль нарушений этого гуморального механизма регуляции ЭЖ незначительна. Таким образом, ведущий механизм рас-

стройств парагипофизарного пути регуляции эндокринных желѐз – нервно-проводниковый.

Роль нарушений гуморального механизма парагипофизарного пути регуляции ЭЖ считается соподчиненной (второстепенной).

4.1.3. Расстройства механизмов обратной (отрицательной и положительной) связи

Эти расстройства реализуются главным образом на уровне звена управления (гипоталамуса и гипофиза), а также на железистом уровне. Последнее может проявляться ослаблением или усилением тормозного влияния циркулирующих в крови гормонов (гипоталамуса, гипофиза, периферических эндокринных желѐз) на такие виды клеток: 1) нейро-секреторные клетки гипоталамуса, имеющие рецепторы к различным нейрогормонам, а также к тропным гормонам гипофиза и гормонам периферических ЭЖ; 2) клетки гипофиза, синтезирующие тропные гормоны; 3) клетки периферических ЭЖ, синтезирующие соответствующие гормоны конечного действия.

В условиях стресса, особенно сильного и длительного, существенно изменяется регуляция того или иного эндокринного комплекса не только по принципу рассогласования (отклонения, выхода), но и по принципу возмущения (входа).

4.2. Расстройства железистого отдела ЭС

Эндокринные нарушения, вызванные развитием патологических процессов в периферическом железистом звене, обусловлены: 1) прямым или опосредованным (через гипоталамус и гипофиз) повреждающим действием различных патогенных (механических, токсических, инфекционных и др.) факторов на определѐнные клеточные структуры периферических желѐз; 2) расстройством кровообращения, газообмена, питания и метаболизма периферических желѐз; 3) опухолевым процессом (при этом различают гормонально-активные и гор- монально-неактивные опухоли); 4) аутоиммунным процессом (специфическими и даже неспецифическими для конкретной железы

55

комплексами АГ+АТ, повреждающими железистые клетки, вызывая, например, тиреоидит Хасимото, атрофию надпочечников, атрофию гонад и т.д.); 5) дефектами (в том числе генетическими) процессов биосинтеза гормонов. Например, дефицит 21-гидроксилазы в пучковой зоне коры надпочечников сопровождается снижением синтеза прогестерона, а значит – и глюкокортикоидов (рис. 5).

Рис. 5. Роль моноферментопатии (дефицита 21-гидроксилазы в клетках коры надпочечников) в развитии полиэндокринной патологии

56

Это приводит по механизму обратной отрицательной связи к активизации образования кортиколиберина и АКТГ, далее – к чрезмерному синтезу андрогенов в коре надпочечников, а позже – к торможению образования гонадолиберинов в гипоталамусе и гонадотропинов в гипофизе с последующей гипотрофией и даже атрофией гонад. Таким образом, одна эндокринная патология (в виде дефицита даже одного фермента в железе) рано или поздно приводит к множественной гландулярной патологии и различным клиническим проявлениям; 6) изменением (чаще снижение) чувствительности рецепторов клеток периферических эндокринных желѐз к соответствующему тропному гормону и т.д.

4.3. Расстройства внежелезистого отдела ЭС

Эндокринные нарушения, связанные с расстройствами внежелезистых механизмов, могут быть следующими:

Нарушение звена транспорта гормонов бывает обусловлено та-

кими патогенетическими факторами: 1) расстройство связывания гормона специфически и неспецифически связывающими белками плазмы, а также форменными элементами крови; 2) нарушения системного и органного кровообращения и лимфообращения, особенно микроциркуляции; 3) блокада активности циркулирующего в крови пептидного гормона за счѐт:

–распада молекулы гормона под влиянием соответствующих пептидаз (например, активизация инсулиназы приводит к дефициту инсулина);

–связывание гормонов (например, инсулина, АКТГ и др.) образовавшимися аутоантителами;

–связывания гормонов специфическими и неспецифическими гормоносвязывающими белками крови, что приводит к уменьшению элиминации (выведения) гормона из крови в межклеточное пространство, клеточно-тканевые структуры (то есть, к снижению его биологической активности), а также в мочу, кал, слюну, пот.

Расстройства метаболизма гормонов в органах, тканях, клетках-

мишенях также могут существенно изменить биологическую активность гормона (повысить, снизить, полностью устранить или сформировать новую его активность). Например, глюкокортикоидная активность снижается при усилении превращения кортизола в кортизон

57

или, наоборот, повышается при активации метаболизма кортизона в кортизол (особенно в печени).

Нарушения процесса выведения гормонов в свободной (биологи-

чески активной) форме или в метаболизированной (инактивированной) форме из организма (с мочой, потом, жѐлчью и калом) также могут привести к эндокринным расстройствам. Например, уменьшение процесса фильтрации и усиление процесса реабсорбции в почках может привести к повышению биологической активности гормонов, а если наоборот – то к уменьшению их биологической активности.

Расстройства эффекторного звена ЭС может быть обусловлено: 1) изменением (уменьшением или увеличением) количества и чувствительности соответствующих гормональных рецепторов; 2) нарушением взаимодействия гормона со специфически реагирующими рецепторами (клеточных мембран, разных структур цитоплазмы и ядра); 3) изменением количества и активности антагонистов (антигормонов) и синергистов гормонов.

Например, при врождѐнном отсутствии андрогенных циторецепторов возникает синдром тестикулярной феминизации. Для него характерно появление женских вторичных половых признаков у мужчин при наличии достаточного количества тестостерона. При повышении чувствительности рецепторов фолликулов яичников к эндогенным андрогенам у женщин развивается идиопатический гирсутизм (характерно развитие мужских вторичных половых признаков: оволосение по мужскому типу, низкий голос и т.д.). При уменьшении количества или чувствительности инсулиновых циторецепторов обычно развивается сахарный диабет.

Таким образом, при расстройствах различных звеньев одного и того же эндокринного комплекса (например, гипоталамо- гипофизарно-кортикоадреналового) могут возникать как сходные, так и (что чаще) отличительные проявления гормональных нарушений.

4.4. Основные клинические проявления болезней ЭС

Для эндокринных заболеваний характерны следующие клинические особенности: 1) многообразие эндокринных и неэндокринных нарушений; 2) изменение внешнего вида больного; 3) различные нарушения метаболизма и функций; 4) частое изменение полового, психического и соматического статуса организма; 5) изменение абсо-

58

лютного количества, соотношения и активности гормонов в биологических средах организма (кровь, спинномозговая жидкость, моча, лимфа, пот и т.д.) и другие.

4.5. Роль эндокринных расстройств в развитии патологии

При рассмотрении роли и места ЭС в развитии разной патологии следует выделить самостоятельное значение эндокринных нарушений, возникающих в результате первичных повреждений того или иного звена, отдела и комплекса ЭС. Также необходимо отметить, что как любое соматическое заболевание, так и любая системная реакция организма, возникающая в ответ на действие различных патогенных факторов, всегда сопровождается изменениями функций того или иного звена, отдела или комплекса ЭС.

Таким образом, эндокринные сдвиги и обусловленные ими изменения метаболизма, структуры и функций различных тканей, органов, физиологических и функциональных систем могут быть проявлениями как чисто эндокринных заболеваний, так и соматических заболеваний и системных реакций организма. То есть, различные наруше-

ния эндокринной системы играют важную роль в развитии не только собственно эндокринной патологии (той или иной эндокринопатии), но и неэндокринной патологии.

В частности, эндокринные расстройства способствуют формированию особенностей возникновения, течения и исхода различных неэндокринных заболеваний. Так, например, показано следующее: 1) кортикостероидная недостаточность (как железистого, так и внежелезистого происхождения) способствует развитию и более тяжѐлому течению ревматизма, бронхиальной астмы, шока, коллапса, травматической болезни и т.д.; 2) гиперкортицизм, альдостеронизм, чрезмерный синтез катехоламинов способствуют развитию и более тяжѐлому течению артериальной гипертензии; 3) избыток глюкокортикоидов и недостаток минералокортикоидов способствуют развитию язв желудка и т.д.

В то же время необходимо помнить, что в сохранении и восстановлении гомеостаза в условиях всевозможной патологии и различных видов стресса большое значение принадлежит мобилизации нейрогуморальных адаптивных механизмов, среди которых важное место отводят реакциям ЭС. Последние занимают важное патогенетиче-

59

ское место в регуляции (как повышении, так и понижении), резистентности и адаптации организма к разным экзо- и эндогенным патогенным факторам.

4.6. Патология гипоталамо-гипофизарной системы

Существует большое сходство в клинических формах патологии при нарушениях деятельности определѐнных структур гипоталамуса и гипофиза. Причѐм, при центральных формах эндокринопатий отмечают более многообразные нарушения, особенно со стороны нервной системы.

4.6.1. Гипофункция гипоталамо-аденогипофизарной системы

Наиболее часто встречают парциальные виды гипофункциональной эндокринопатии гипоталамо-гипофизарной системы. Они проявляются следующими видами патологии.

Гипоталамо-гипофизарный нанизм (от греч. nanos – карлик; си-

нонимы – карликовость, микросомия) – генетическое заболевание,

обусловленное абсолютным или относительным дефицитом СТГ, в том числе, снижением чувствительности рецепторов тканей к СТГ.

Обычно к недостатку СТГ присоединяются другие нарушения гипофиза и гипоталамуса. Основное проявление этого заболевания – резкое отставание в росте и физическом развитии.

Гипоталамо-гипофизарная микроспланхния – заболевание обу-

словленное дефицитом соматолиберина и СТГ. Основное проявление

– недоразвитие органов брюшной полости, главным образом, укорочение кишечника.

Гипоталамо-гипофизарный гипотиреоз. Возникает в 5-10 % слу-

чаев всех видов гипотиреоза в результате нарушения синтеза и инкреции тиролиберина гипоталамусом и/или тиротропина аденогипофизом. Основные клинические проявления определяются недостаточностью тиреоидных гормонов (Т3, Т4) в крови и различных тканях.

Гипоталамо-гипофизарный гипогонадизм. Рано возникающие формы недостаточности гипоталамо-гипофизарной системы у лиц мужского пола проявляются в виде евнухоидизма, у женского пола – в виде инфантилизма. Для лиц, страдающих евнухоидизмом и инфантилизмом, характерны астеническое телосложение, недоразвитая ске-

60

летная мускулатура, тонкая бледная кожа, недоразвитие первичных и вторичных половых признаков, нарушение поведения, повышенная ранимость психики, быстрая смена настроения, неспособность к деторождению.

Нейроэндокринное ожирение. Обусловлено дефицитом гипофизарного липотропина – пептида, обладающего липолитическим действием. Характерно преимущественное отложение жира на животе, спине, бѐдрах, плечах при нормальных (внешне более худых) предплечьях и голенях.

Адипозогенитальная дистрофия (болезнь Фрелиха). Проявляется синдромами ожирения и гипогонадизма (рис. 6). Возникает в результате врождѐнных или приобретѐнных нарушений промежуточного мозга, гипоталамуса и аденогипофиза. Причиной становятся инфекционные повреждения (вирусные, сифилитические, токсоплазмозные). Чаще возникает у мальчиков. Ведущие симптомы: 1) диффузное ожирение с отложением жира, главным образом, в области груди, живота, таза, бѐдер и лица; 2) недоразвитие первичных и вторичных половых признаков.

Рис. 6. Адипозогенитальная дистрофия у юноши 17 лет (цит. по:

Потѐмкин В.В., 1999)

61

Церебро-питуитарная форма болезни Аддисона (церебральная гипадрения). Основу составляет дефицит АКТГ, приводящий к дефициту гормонов коры надпочечников (глюко- и минералокортикоидов). Основные проявления: слабость (общая, мышечная, сердечная), артериальная гипотензия, гипогликемия, гипонатриемия, полиурия.

4.6.2. Гипофункция гипоталамо-нейрогипофизарной системы

Проявляется развитием несахарного диабета, основу которого составляет дефицит АДГ, приводящий к полиурии, отрицательному водному балансу, гиповолемии, сердечно-сосудистой недостаточности, солевой недостаточности, что в итоге снижает АД.

4.6.3. Гипофункция системы гипоталамус-средний гипофиз

Ее основу составляет дефицит меланостимулирующего гормона

(МСГ). Основные клинические проявления следующие: 1) отсутствие или резкое снижение сумеречного зрения; 2) выраженные повреждения (в том числе ожоги) кожи при действии ультрафиолетовых, солнечных лучей; 3) отсутствие или ослабление не только загара кожи, но и пигментации сосков, наружных половых органов; 4) различные расстройства ЦНС и др.

4.6.4. Тотальная гипофункция гипоталамо-гипофизарной системы

Проявляется развитием болезни Симмондса (пангипопитуитаризм, гипофизарная кахексия, гипоталамо-гипофизарная недостаточность и еѐ разновидность – болезнь Шихена).

Этиология. Заболевание возникает в результате повреждения (атрофии, склерозирования, некроза) 90-95 % гипофизарной ткани на почве тяжѐлых родовых кровотечений и послеродовых осложнений, а также инфекционных, токсических, сосудистых (системных коллагеновых болезней и тромбоэмболических осложнений), травматических (особенно сопровождающихся внутримозговыми кровоизлияниями), аутоаллергических и опухолевых поражений аденогипофиза и/или гипоталамуса, длительного голодания.

Патогенез и клиническая картина заболевания определяются не-

достаточным синтезом различных тропных гормонов (АКТГ, ТТГ,

62

ГТГ, СТГ, иногда вазопрессина) и вторичной гипофункцией надпочечников, щитовидной и половых желѐз на фоне прогрессирующей атрофии мышц и внутренних органов из-за дефицита СТГ. В итоге происходит потеря массы тела от 3-6 кг до 20-25 кг в месяц, развиваются и нарастают адинамия, ступор, гипонатриемия, гипогликемия, диспептические явления, артериальная гипотензия, гипотермия, декальцинация костей, остеопороз, полиневриты, болевой синдром, судороги, психические расстройства (депрессия, полная прострация, полное безразличие к окружающему), кахексия, коллапс, кома и др.

Лечение. Проводят заместительную гормонотерапию, удаление опухоли, противовоспалительную терапию, назначают витамины, анаболические средства, высококалорийное питание, глюкокортикоиды, сердечные, сосудистые и другие средства.

4.6.5. Гиперфункция гипоталамо-аденогипофизарной системы

Развивается как в пубертатном, так и в постпубертатном периоде. Возникает в результате чрезмерного синтеза соматолиберина и СТГ, гонадолиберинов и гонадотропинов, пролактина или кортиколиберина и АКТГ. Чаще развивается у женщин, реже – у мужчин. Характеризуется преждевременным половым созреванием, увеличением сексуальности, нарушениями овариально-менструального цикла и нормального течения беременности. Выделяют следующие основные формы гиперфункции гипоталамо-гипофизарной системы.

Гигантизм. Чаще развивается в результате гиперплазии или гор- монально-активной опухоли эндокринных клеток аденогипофиза, что сопровождается избыточным синтезом СТГ уже на ранних стадиях онтогенеза (до периода половой зрелости).

В этиологии ведущее значение имеют различные инфекции, возникшие в детском возрасте или внутриутробно, а также наследственная предрасположенность.

К основным клиническим проявлениям относятся следующие.

Больные отличаются высоким ростом, увеличением длины трубчатых костей, объѐма мягких тканей и внутренних органов. К 10-15 годам их рост обычно достигает 180-200 см. Телосложение в целом пропорциональное, за исключением непропорционально увеличенных предплечий и голеней, а также непропорционально уменьшенных головы и половых органов. С возрастом возникают и прогресси-

63