13090

4.8. Патология щитовидной железы

Проявляется разнообразными клиническими формами, характеризующимися повышенной, пониженной или нормальной секрецией тиролиберина (ТРФ), тиротропина (ТТГ) и тиреоидных гормонов. При этом возможно изменѐнное и неизменѐнное соотношение свободных и связанных форм тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3), а также морфофункционального состояния эпителиальной и соединительной тканей щитовидной железы (ЩЖ).

Вэтиологии расстройств ЩЖ большое значение имеют нервнопсихические, инфекционные, токсические и другие воздействия, а также наследственность.

Впатогенезе нарушений ЩЖ важное место занимают аутоиммунные, воспалительные, опухолевые процессы, расстройства нервной регуляции и кровообращения ЩЖ, систем детоксикации организма и др.

4.8.1. Гиперфункция щитовидной железы

Основные клинические формы гиперфункции щитовидной желе-

зы: 1) гипертиреоз (без явлений интоксикации); 2) тиреотоксикоз (с различной степенью выраженности интоксикации); 3) диффузный токсический зоб (ДТЗ); 4) тиреотоксическая опухоль (доброкачественная – аденома ЩЖ, злокачественная – рак ЩЖ); 5) узловатый гипертиреоидный зоб.

Впервые симптомы тиреотоксикоза были описаны итальянским учѐным Флаяни в 1802 г.

ДТЗ (болезнь Грейвса-фон Базедова) – наиболее распространѐн-

ное заболевание ЩЖ, возникающее чаще (в 5-10 раз) у женщин 20-50 лет (рис. 9). ДТЗ рассматривают как генетическое, или наследственное, аутоиммунное заболевание, предрасположенность ассоциируется

сносительством определѐнных генов гистосовместимости.

Вэтиологии ДТЗ важное место занимает влияние комплекса патогенных факторов, в частности наследственная предрасположенность, стрессорные, инфекционные и инсоляционные воздействия.

74

Рис. 9. Диффузный токсический зоб, увеличивающий размеры шеи у молодой женщины

Патогенетическую основу ДТЗ составляет дефицит супрессоров Т-лимфоцитов, мутация запрещѐнных клонов хелперов Т- лимфоцитов, увеличение сенсибилизированных В-лимфоцитов, прогрессивно нарастающее образование аутоантител, оказывающих стимулирующее действие на ЩЖ (в связи с этим их назвали тиреостимулирующими иммуноглобулинами –TSIG), нарушение их связи с тиреоглобулинами, коллоидами, микросомальными и ядерными структурами ЩЖ. В активной фазе ДТЗ у 90 % больных определяют TSIG. Содержание ТРФ и ТТГ в крови больных чаще снижено, реже нормальное или повышено. Снижение обусловлено первичной гиперфункцией ЩЖ, повышение обычно развивается при первичной гиперфункции гипоталамуса или аденогипофиза.

Клиническая картина ДТЗ определяется синдромом тиреотоксикоза. Постоянные проявления тиреотоксикоза: тахикардия (достигающая 120-150 сокращений сердца в минуту и более), зоб (увеличение объѐма ЩЖ, рис. 9), пучеглазие (экзофтальм, рис. 10), тремор (дрожание пальцев рук, языка, реже всего тела). Заболевание проявляется многообразными дыхательными, нервно-психическими, эн-

75

докринными, гемодинамическими, пищеварительными, двигательными, глазными, метаболическими расстройствами. Они возникают довольно быстро, длительно сохраняются и прогрессируют.

Рис. 10. Эндокринная офтальмопатия. Выраженные экзофтальм

ипериорбитальная отѐчность

4.8.2.Гипофункция щитовидной железы

Гипотиреоз – клинический синдром, вызванный длительным, стойким недостатком тиреоидных гормонов в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне.

Гипотиреоз может быть первичным (тиреогенным), вторичным (гипофизарным), третичным (гипоталамическим), а также периферическим, или тканевым (транспортным, или тиреоидрезистентным).

Первичный гипотиреоз возникает в результате аномалий (дисгенезий) или резекции ЩЖ, развития тиреоидита, проведения тиреостатической терапии, развития энзимопатий.

Вторичный гипотиреоз развивается вследствие гипофизарной недостаточности (пангипопитуитаризма), главным образом, из-за аденомэктомии, облучения гипофиза или изолированного дефицита ТТГ.

Третичный гипотиреоз возникает из-за угнетения в гипоталамусе синтеза и инкреции тиролиберина.

76

Периферический гипотиреоз развивается в результате усиленного связывания в крови и тканях, удаления из организма гормонов ЩЖ или возникновения тиреоидной резистентности.

В зависимости от тяжести течения первичный гипотиреоз может быть следующих видов: 1) латентный (субклинический) –

повышенное содержание ТТГ сочетается с нормальным содержанием Т4; 2) манифестный (клинически выраженный) – характеризуется гиперсекрецией ТТГ при пониженном содержании Т4 (различают компенсированную и декомпенсированную его формы); 3) тяжѐлый (осложнѐнный) – проявляется развитием кретинизма, сердечной недостаточности, выпотами в полостях и др.

Манифестный первичный гипотиреоз в популяции встречают в 0,2-1 % случаев, субклинический – в 7-10 % случаев среди женщин и в 2-3 % – среди мужчин. За год около 5 % случаев субклинического гипотиреоза переходит в манифестный.

Гипотиреоз сопровождается развитием различных синдромов:

1) гипотермический; 2) дерматологический (отѐки, одутловатое лицо, аллопеция и др.); 3) неврологический (поражение центральной и периферической нервной системы, проявляющееся сонливостью, заторможѐнностью, снижением памяти, гипорефлексией и др.); 4) сер- дечно-сосудистый (артериальная гипотензия, брадикардия, низкий вольтаж и отрицательный зубец T на ЭКГ и др.); 5) пищеварительный (гепатомегалия, гипокинезия жѐлчных путей, гипо- и дискинезия толстой кишки, гипо- и атрофия слизистой оболочки желудка и др.); 6) анемический (железо-, фолиево- и В12-дефицитная; нормо-, гипо- и гиперхромная; нормо- и макроцитарная анемии); 7) гинекологический (поликистоз яичников, миома матки, аменорея, галакторея и др.);

8) хирургический (желчнокаменная болезнь и др.); 9) эндокринный

(ожирение, акромегалия, задержка полового созревания и др.); 10) психиатрический (депрессии, дерилий, гиперсомния и др.).

Проявляется в различных клинических формах. В детском возрасте – в виде кретинизма (эндемического или спорадического). У

взрослых – в виде микседемы и эндемического зоба.

Эндемический кретинизм характеризуется врождѐнным недоразвитием ЩЖ из-за еѐ первичной гипоплазии и гипотрофии (в связи с нарушением деления, дифференцировки и созревания эпителиальных клеток ЩЖ). Может возникать и вторично (в связи с первичной недостаточностью гипоталамуса и/или аденогипофиза).

77

B патогенезе эндемического кретинизма чаще всего лежит не-

достаточность в пище и воде йода (то есть экзогенный его дефицит). Определѐнную роль могут играть и такие механизмы: 1) снижение способности ЩЖ поглощать и усваивать йодиды и ионы йода; 2) угнетение способности тиреоцитов окислять йодид и йод, что приводит к блокированию синтеза моно-, ди-, три- и тетрайодтиронинов; последние присутствуют в результате попадания в организм токсических как естественных, так и искусственных химических веществ (производных тиомочевины, тиоурацила, тиоцианатов, сульфаниламидов и др.).

Клинически характеризуется нервно-психическим, умственным и физическим недоразвитием организма. В зависимости от степени умственного недоразвития различают несколько степеней (форм) олигофрении: имбецильность, дебильность и идиотия. Часто возникает синдром глухонемоты. Больные отличаются низким ростом, коротким туловищем и конечностями, относительно большой («квадратной») головой, недоразвитыми первичными и вторичными половыми признаками. Улыбчивые, не агрессивны.

Спорадический кретинизм (болезнь Фагге) отличается тем, что недостаточность ЩЖ (или всей ГГТС) возникает в детском возрасте после временного периода нормального развития организма. Дефицит гормонов ГГТС или их биологической активности возникает в результате повреждения структур этой системы, особенно ЩЖ, из-за гипоксии, травм, интоксикации, кровоизлияний, воспалительных и аутоиммунных процессов, гормонально-неактивных опухолей, неполноценности ферментных систем, дефицита йода, усиленного связывания тиреоидных гормонов с белками крови, снижения количества и активности рецепторов, чувствительных к гормонам ГГТС, особенно ЩЖ. Характер нервно-психических, вегетативных и соматических расстройств примерно тот же, что и при эндемическом кретинизме. Однако степень их выраженности, как правило, меньшая, а поведение отличается определѐнной злобностью и агрессивностью.

Микседема взрослых возникает чаще в климактерическом и постклимактерическом периодах жизни и характеризуется разной степенью выраженности гипотиреоза. Больные отличаются вялостью, медлительностью мышления, движений, речи, апатичностью, сонливостью, ослаблением безусловных и условных рефлексов, памяти, снижением умственной и физической работоспособности, эмоцио-

78

нальности, половой активности. У больных развивается слизистый отѐк, особенно тканей лица. Отсюда и название микседема (от греч. myxa – слизь, oedema – отѐк). Слизеподобное вещество (муцин) пропитывает различные ткани, иногда даже стоп и голеней (рис. 11), в связи с этим утолщается (гипертрофируется) кожа вместе с под-

кожной клетчаткой. Развиваются еѐ дистрофические изменения, гиперкератоз, бородавчатые разрастания, ожирение, выпадение волос.

Рис. 11. Тяжѐлая претибиальная микседема

На фоне микседемы активизируется развитие атеросклероза, ИБС, снижается функциональная активность сердечно-сосудистой системы, повышается склонность к развитию артериальной гипотензии.

Возникают и усиливаются расстройства системы пищеварения (снижаются аппетит, секреция соков, перистальтика кишечника, его всасывательная активность, появляются тошнота, метеоризм, запоры и др.).

Снижается активность окислительных процессов и основной обмен, тормозится специфически динамическое действие пищи, ослабевают как катаболические, так и анаболические процессы. Развиваются и прогрессируют гиперхолестеринемия и триглицеридемия, нарастает количество ЛПНП и ЛПОНП. В тканях организма задерживается

79

вода, полисахариды, гиалуроновая, хондроитинсерная кислоты и др., несколько уменьшается теплообразование.

Угнетается иммунная система, в связи с этим повышается склонность больных к развитию различных инфекционных болезней и новообразований. Иногда развивается микседематозная кома и летальный исход.

4.8.3. Нарушения секреции тиреокальцитонина

Проявляются расстройствами обмена ионов кальция и фосфата (изменением их содержания в крови), главным образом в костной ткани, а также в стенке кишечника и почках.

Клинически имеет значение лишь избыточное образование тиреокальцитонина, возникающего при опухолях парафолликулярных клеток ЩЖ. При этом происходит торможение резорбции Са2+в костях, всасывания Са2+в кишечнике и реабсорбции Са2+ в канальцах почек. Итогом становится развитие незначительной гипокальциемии. То есть, тиреокальцитонин проявляет антагонистическое по отношению к паратгормону действие.

4.8.4. Тиреоидиты

Под термином «тиреоидиты» понимают различные по этиологии и патогенезу воспалительные заболевания ЩЖ, имеющие сходную клиническую симптоматику.

По клиническому течению и патоморфологическим изменениям различают острый, подострый и хронические виды тиреоидитов.

Острые тиреоидиты могут быть вызваны как бактериальной инфекцией, так и травмами (механическими, лучевыми), приводящими к кровоизлияниям в железу и развитию асептического воспаления. При инфекционном тиреоидите функции ЩЖ в норме или снижены, а при неинфекционных острых тиреоидитах, как правило, усилены. Лечение осуществляют антибиотиками (с учѐтом чувствительности возбудителя). Проводят также симптоматическое лечение путѐм назначения анальгетиков, β1-адреноблокаторов и др.

Подострый тиреоидит (гранулематозный тиреоидит) – наиболее распространѐнная форма заболевания (особенно в осенне-зимний период) у женщин в возрасте 30-40 лет. Заболевание возникает после

80

перенесѐнной вирусной инфекции (кори, паротита, аденовирусной инфекции). Характеризуется увеличением ЩЖ за счѐт появления и разрастания гранулѐм, приводящего к повреждению части фолликулов, отѐку и инфильтрации интерстициальной ткани, а также повышению функциональной активности сохранѐнных фолликулов. Последнее и приводит к клинической картине тиреотоксикоза. Со временем (через 6-8 мес) функции ЩЖ нормализуются. Лечебный эффект дают глюкокортикоиды и препараты салицилового или пиразолидонового ряда. Антибиотики и тиамазол неэффективны.

Хронические тиреоидиты наиболее часто имеют аутоиммунное происхождение. Выделяют следующие их клинические формы: 1) аутоиммунный (лимфоцитарный) тиреоидит; 2) тиреоидит Хасимото (Хашимото); 3) послеродовой тиреоидит и др.

Для всех этих форм тиреоидитов характерны наличие антигенов

иантител, возможность моделирования заболевания на животных, путѐм переноса заболевания (с помощью антигенов, антител и иммунокомпетентных клеток) от больного животного к здоровому.

Тиреоидит Хасимото (Хашимото) – одно из наиболее частых заболеваний ЩЖ. У детей встречают в 0,1-1,2 % случаев, у женщин старше 60 лет – в 6-11 % случаев. Женщины страдают в 2,5 раза чаще мужчин. Впервые это заболевание описано Х. Хасимото (H. Hashimoto) в 1912 г.

Вэтиологии АИТ ведущее значение имеет наследственная предрасположенность. Так, если заболел один из разнояйцовых близнецов, у второго АИТ возникает в 3-9 % случаев, а при заболевании одного из однояйцовых близнецов у второго АИТ развивается в 30-60 % случаев. АИТ довольно часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями.

Воснове тиреоидита Хасимото лежит генетически обусловленный дефект иммунокомпетентных клеток (главным образом Т- супрессоров). Дефект приводит к срыву естественной толерантности

иинфильтрации ЩЖ макрофагами, лимфоцитами и плазматическими клетками. Образуются антитела к тиреоглобулину, микросомальному антигену, рецепторам ТТГ. Последнее приводит к образованию иммунных комплексов и выделению различных ФАВ. Итогом становится снижение функций ЩЖ (как на фоне гипертрофических, так и атрофических еѐ изменений).

Лечение проводят препаратами тиреоидных гормонов, исключе-

81

нием йодсодержащих веществ, осторожным назначением глюкокортикоидов. При угрозе малигнизации проводят струмэктомию.

4.8.5. Зоб

Зоб (struma) – патологически увеличенная щитовидная железа.

Состояние может иметь различные причины, механизмы и клинические проявления.

Воснове развития зоба чаще лежат следующие процессы: 1) гипертрофия и гиперплазия тиреоидного эпителия и/или соединительной ткани; 2) новообразования (доброкачественные и злокачественные); 3) воспаление (острое, хроническое, асептическое, септическое

идр.).

Взависимости от функциональной активности различают такие виды зоба: 1) эутиреоидный (характеризуется нормальными функциями ЩЖ); 2) эндемический (характеризуется пониженными функциями ЩЖ); 3) тиреотоксический (характеризуется существенно повышенными функциями ЩЖ, наблюдают при базедовой болезни).

Рис. 12. Узловой зоб (цит. по: Балаболкин М.И., 1998)

82

В зависимости от особенностей строения различают следующие виды зоба: 1) узловой (аденоматозный – ткань ЩЖ имеет вид узлов (рис. 12); 2) диффузный (ткань ЩЖ равномерно увеличена (рис. 9); 3) диффузно-узловой (смешанный на фоне равномерно увеличенной ткани ЩЖ выявляют один или несколько узлов); 4) эктопический (аберрантный патологически увеличенная добавочная ЩЖ); 5) коллоидный (фолликулы ЩЖ переполнены уплотнившимся слизеподобным веществом – коллоидом); 6) кистозный (характеризуется расширением фолликулов ЩЖ с образованием кист – полостей, образованных фиброзной тканью, часто выстланных эпителиальными клетками) и др.

4.9. Патология околощитовидных желѐз

Различают гиперпаратиреоз и гипопаратиреоз. Каждый из них может быть первичным и вторичным, врождѐнным и приобретѐнным, острым и хроническим.

Проявляется нарушениями секреции паратгормона и/или чувствительности к нему рецепторно-клеточных структур организма.

4.9.1. Гиперпаратиреоз

Гиперпаратиреоз (ГПТ) возникает в результате патологической гипертрофии и гиперплазии околощитовидных желѐз, их аденомы или аденокарциномы. Клинически различают костную (отеопоротическую, фирозно-кистозную остеодистрофию), висцеральную (с преимущественным поражением почек, пищеварительного тракта и нервно-психической сферы) и смешанную формы.

ГПТ рассматривают преимущественно как фиброзно-кистозную остеодистрофию, или болезнь Реклингхаузена. Этим заболеванием чаще (в 2-3 раза) страдают женщины, особенно в возрасте 20-50 лет.

ГПТ обычно развивается медленно и характеризуется различными симптомами. Наиболее ранние симптомы – общая и мышечная слабость, быстрая утомляемость при незначительной работе, снижение нервно-мышечной возбудимости, повышенная раздражительность, плаксивость, депрессии, расшатывание и выпадение зубов, боли в мышцах, суставах и костях, развитие остеопороза, формирование

83