13090
.pdf8.1. Принципы терапии терминальных состояний (краткая характеристика основных способовоживления организма)
Оживление (реанимацию) умирающего организма можно проводить в любой период его умирания. Причѐм оно должно быть комплексным. Оживление организма будет тем эффективнее, чем раньше оно начато и чем в меньшей степени нарушены жизнеобеспечивающие регуляторные (особенно ЦНС, прежде всего, кора больших полушарий головного мозга), исполнительные (особенно, сердечнососудистая и дыхательная) системы, а также метаболические процессы (т.е., до развития в клеточно-тканевых структурах необратимых биохимических процессов).
Наиболее эффективным считают способ оживления, основанный на применении искусственных лѐгких и сердца. Этот способ позволяет оживить организм через 10-20 мин после остановки его сердца. Но этот способ можно использовать только в условиях специализированной клиники (как правило, во время тяжѐлых операций) с заранее подготовленной аппаратурой, большим количеством одногруппной крови и других средств. Более простым и быстрым, хотя и менее надѐжным, считают способ оживления, предложенный Ф.А. Андреевым и В.А. Неговским и широко апробированный многими врачами мира. Он заключается в использовании аппарата искусственного дыхания и внутриартериальном (в сторону сердца) нагнетании под давлением подогретой до 38°С совместимой крови, плазмы или солевого раствора вместе с растворами глюкозы (декстрозы), адреналина. Этот метод эффективен только в течение нескольких (1-6) минут после остановки сердца.
В настоящее время используют более совершенный комплексный способ оживления умирающего организма, включающий применение таких мероприятий: 1) искусственное дыхание с целью восстановления самостоятельного дыхания и ликвидации гипоксии; 2) искусственное восстановление деятельности сердца и в целом системы кровообращения; 3) мероприятия и средства, предназначенные для нормализации обмена веществ в организме, особенно в ЦНС, сердце, печени и почках.
Искусственная вентиляция лѐгких (ИВЛ) – обязательное,
срочное и патогенетически важное мероприятие, проводимое для восстановления хорошей вентиляции лѐгких в целях оживления уми-
214
рающего организма.
Еѐ проводят ритмично и столько времени, сколько необходимо для восстановления устойчивого (глубокого и регулярного) самостоятельного дыхания. Объѐм лѐгочной вентиляции должен быть не менее 10-15 л/мин, но при каждом вдохе в лѐгкие должно поступать не менее 0,8-1,5 л воздуха (О2, карбогена). До появления самостоятельного дыхания частота ритмичных искусственных вдохов должна составлять 20-25 в минуту, а после их появления – 10-15 в минуту.
Существует три способа ИВЛ: аппаратный, ручной, «рот в рот» или «рот в нос».
Аппаратный способ ИВЛ осуществляют с помощью специальных аппаратов ИВЛ и интубации трахеи, позволяющих проводить насильственные вдох и выдох, а также насильственный вдох и пассивный выдох. Для вдоха реже используют чистый кислород, чаще – смесь О2 (95-98 %) и СО2 (2-5 %), например карбоген (95 % О2 и 5 % СО2).
Ручной способ ИВЛ довольно прост и эффективен. Существуют разные варианты искусственного дыхания, среди них наиболее эффективны (т.е. отмечается наибольшая лѐгочная вентиляция, как на трупах, так и на живых людях) комбинированные способы Сильвестра и Говарда, и особенно Калистова и Шеффера. Однако ручной способ ИВЛ в последнее время находит всѐ меньшее и меньшее применение (особенно при повреждениях грудной клетки, грудных мышц и органов грудной полости).
Способ ИВЛ «изо рта в рот» или «изо рта в нос» считают очень простым, надѐжным и широко используемым как в нашей стране, так и за рубежом.
До проведения ИВЛ необходимо освободить ротовую полость пациента от инородных тел, тело – от стесняющей одежды, запрокинуть его голову назад (подложив под плечи валик из сложенной одежды), тем самым открыв вход в гортань. При ИВЛ «изо рта в рот» – закрыть носовые просветы путѐм сдавления крыльев носа пальцами, а при ИВЛ «изо рта в нос» – закрыть рот пациента. После глубокого вдоха спасатель делает глубокий выдох в дыхательные пути пострадавшего. Количество выдохов должно быть менее 16 раз в минуту. При более частом искусственном дыхании тормозится восстановление самостоятельного дыхания.
Следует подчеркнуть, что, несмотря на высокую эффективность искусственного дыхания в начальные периоды умирания, при раз-
215
витии клинической смерти наряду с ИВЛ необходимо применение и других компонентов комплексного метода оживления, особенно восстановление нарушений сердечно-сосудистой системы и метаболических процессов.
Непрямой (закрытый) массаж сердца осуществляют путѐм рит-
мичного надавливания ладонями рук врача на нижнюю треть грудины больного с частотой около 60-70 в минуту до подъѐма и удерживания у него АД на уровне 70-90 мм рт. ст. или до тех пор, пока кожные покровы пациента не порозовеют. Если в течение 20 мин непрямой массаж сердца не даѐт положительного лечебного эффекта, необходимо перейти к прямому (открытому) массажу сердца.
Прямой (открытый) массаж сердца проводится после выпол-
нения торакотомии (вскрытия грудной клетки), а затем необходимо производить ритмичные сдавления сердца ладонными поверхностями обеих рук с частотой 60-70 в мин. Прямой массаж сердца считают эффективным, если АД возрастает до уровня выше 60 мм рт. ст. Следует отметить, что этот вид массажа возможен только в специализированной хирургической клинике.
Внутриартериальное переливание (фактически нагнетание)
крови (обогащѐнной глюкозой, витаминами, гормонами, кислородом, гидрокарбонатом натрия) по направлению к сердцу (т.е. против тока крови) проводят при АД ниже 60-50 мм рт. ст. и (особенно) при наступлении клинической смерти. Этот способ ускоряет и улучшает кровоток через органы (особенно сердце и мозг), а значит – эффективно восстанавливает в них резко нарушенные метаболические, а также физиологические процессы. Для этого используют систему внутриартериального переливания крови. Кровь нагнетают ритмично в любую доступную крупную артерию, начиная с давления 100-120 мм рт. ст., быстро доводя его до 180-200 мм рт. ст. При восстановлении сердечной деятельности внутриартериальное нагнетание крови прекращают и далее осуществляют внутривенное (сначала струйное под давлением 15-25 мм рт. ст., а затем капельное) переливание крови.
Внутрисердечное (внутримиокардиальное) введение раствора адреналина обычно применяют при слабости (асистолии) сердца, как правило, после неэффективного массажа сердца (как закрытого, так и открытого). 0,1 % раствор адреналина вводят в объѐме 0,5-1 мл либо однократно, либо многократно. Цель использования адреналина – ак-
216
тивизировать работу миокарда, а также повысить тонус артериальных сосудов. Иногда адреналин сам может вызвать или пролонгировать возникшую фибрилляцию желудочков сердца и ускорить развитие необратимых изменений в миокарде.
Дефибрилляция сердца может быть химической или электрической.
Химическая дефибрилляция миокарда – довольно простой, дос-
тупный, не требующий специальной и дорогостоящей аппаратуры, но недостаточно эффективный метод. Для этого рекомендуют внутриартериальное введение по направлению к сердцу сначала 7,5 % раствора калия хлорида (в количестве 1 мл/кг массы больного) совместно с 5-10 мл 1 % раствора новокаина, а позже (через 1-2 мин после применения раствора калия хлорида) – внутриартериальное введение 10 % раствора кальция хлорида (в количестве 0,25 мл/кг массы больного).
Электрическую дефибрилляцию миокарда проводят с помощью специальных аппаратов – дефибрилляторов, работающих как от постоянного, так и от переменного электрического тока. Электрический разряд мощностью до 6 000-7 000 В и продолжительностью 0,01-0,1 с, пропускаемый через фибриллирующее сердце, обладая мощным раздражающим действием, обычно прерывает фибрилляцию миокарда и восстанавливает активность ведущего водителя ритма сердца – синусно-предсердного узла.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1.Дайте определение понятиям «экстремальные состояния» и «экстремальные факторы».
2.Какова этиология экстремальных состояний?
3.Назовите и охарактеризуйте основные стадии развития экстремальных состояний
4.Каковы закономерности нарушения основных функций организма при экстремальных состояниях?
5.Что следует понимать под термином «коллапс»?
6.Каковы этиология, патогенез, клинические проявления и принципы терапии коллапса?
7.Что следует понимать под термином «обморок».
8.Каковы основные виды обмороков, их клинические проявления, и патогенез?
9.Дайте современное определение термину «шок».
217
10.Каковы этиология, основные виды и патогенетические факторы шока?
11.Назовите и охарактеризуйте стадии и принципы профилактики и лечения шока?
12.Что следует понимать под термином «кома»?
13.Назовите и охарактеризуйте основные типы, патогенез и принципы терапии коматозных состояний.
14.Что означает термин «терминальные состояния»?
15.Назовите и охарактеризуйте последовательно сменяющие друг друга периоды умирания.
16.Каковы черты сходства между терминальными и экстремальными состояниями?
17.Каковы принципы терапии терминальных состояний?
218
ГЛАВА 35
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НАРКОМАНИЙ И ТОКСИКОМАНИЙ
1. ВВЕДЕНИЕ
Многообразные природные и синтетические химические вещества и соединения, способные изменить психическую деятельность человека, в РФ делят на четыре группы:
1.Наркотические средства, психотропные (психоактивные) вещества, запрещѐнные для использования людьми и производст-
ва – героин, различные производные конопли (анаша, гашиш, марихуана), лизергиновая кислота, псилоцибин, мескалин и др.
2.Наркотические лекарственные средства, назначаемые по меди-
цинским показаниям – кодеин, кокаин, амфетамин, этилморфина гидрохлорид, промедол, просидол, фентанил, морфин, кодеин и др.
3.Психотропные (психоактивные) вещества, разрешѐнные для назначения людям, для этих препаратов допускают исключение некоторых правил контроля – мезокарб, бемегрид, галотан, натрия оксибутират;
4.Прекурсоры, для которых устанавливают меры контроля: аце-
тон, толуол, серная, соляная, фосфорная кислоты и др.
Кпсихотропным веществам и соединениям, согласно Междуна-
родной конвенции (1971), относят средства, которые вызывают патологическое привыкание, оказывают стимулирующее или депрессивное воздействие на ЦНС, вызывают галлюцинации, многообразные нарушения (моторной функции, мышления, поведения, восприятия, настроения) и использование этих веществ может представить собой проблему для здоровья населения и социальную проблему. В медицинской практике вместо понятия «психотропные вещества» используют понятие «психоактивные вещества и средства».
Особое место, главным образом в спорте, среди них занимают допинги – различные наркотические, психотропные, гормональные и другие средства и препараты, которые искусственно повышают физическую и психическую работоспособность, снимают ощущение усталости, создают благоприятное для достижения спортивных целей психическое и физическое состояние. Допинги запрещены к употреб-
219
лению людьми во всех цивилизованных странах мира.
Случаи эпизодического или умеренного употребления ряда наркотиков и психостимуляторов носят название наркотизма (периодической наркотизации и психоактивизации).
Наркомания и токсикомания – тяжѐлые формы патологии,
характеризующиеся болезненным влечением к приѐму в возрастающих количествах психоактивных (соответственно наркотических и токсических) веществ вследствие стойкой психической и физической зависимости от них и развитием синдрома абстиненции при прекращении приѐма этих веществ.
Приѐм наркотических веществ вызывает развитие наркоманий (от греч. narke – оцепенение, mania– безумие, страсть).
Приѐм токсических (лекарственных, бытовых и производственных) химических веществ, вызывающих привыкание и зависимость, но не являющихся наркотиками, вызывает развитие токсикоманий (от греч. toxikon – яд, ядовитый; mania – безумие, страсть).
Наркотиками именуются такие вещества, которые отличаются от других веществ одновременным наличием следующих трѐх взаимозависимых критериев:
Медицинский критерий – вещество, лекарство, обладающее наркотическим действием и оказывающее на ЦНС только специфическое действие: седативное, галлюциногенное, стимулирующее, эйфорическое.
Социальный критерий – немедицинское применение наркотических веществ с целью достижения желаемого эффекта осуществляется не только в небольших, но и в больших социально значимых группах людей.
Юридический критерий, базирующийся на первых двух критериях (вещества, признанные Минздравом и Минюстом РФ в качестве наркотических средств, занесены в специальный список средств, не рекомендованных к самовольному приѐму и запрещѐнных к распространению среди людей).
Количество лиц, допускающих немедикаментозное употребление наркотических и токсических средств в начале XXI века, несмотря на официальные запреты, достигло только в РФ почти 2 % населения и составило более 3 млн. человек. Причѐм как наркотические, так и токсические средства употребляют примерно 10 % молодых людей в возрасте до 25 лет. Количество наркозависимых людей продолжает
220
постоянно повышаться. Многие из этих лиц употребляют несколько психоактивных веществ.
Идентификация употребляемых наркоманом и токсикоманом того или иного психоактивного вещества может быть сделана на основании заявления самого пациента, объективного анализа мочи и / или крови или наличия у пациента наркотических и токсических средств и клинических признаков употребления какого-то психоактивного вещества.
Эффективность лечения наркозависимых людей до настоящего времени остаѐтся крайне низкой. Ремиссию более 1 года отмечают только у 10 % лечившихся в специализированных наркологических стационарах.
Важен такой социально значимый факт: среди наркотизирующихся лиц очень широко распространено ВИЧ-инфицирование, развитие разных (А, В, С, D, Е, F) гепатитов, многообразных вторичных инфекций, приводящих к ускорению и утяжелению их инвалидизации, сокращению продолжительности жизни и высокой смертности.
2. СОЦИАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ НАРКОМАНИЙ И ТОКСИКОМАНИЙ
Важно отметить, что наркомании и токсикомании присущи преимущественно людям молодого и среднего возраста, а в последнее два десятилетия их стали часто выявлять и у лиц подростковоюношеского и пожилого возраста.
Среди молодежи, употребляющей наркотики, около 50 % составляют учащиеся средних школ и гимназий, около 30 % – учащиеся ПТУ, лицеев, техникумов; 15 % – студенты вузов, около 5 % – молодые люди, имеющие другой род занятий. Наибольшая доля лиц (91 %), впервые употребивших наркотик, принадлежит группе 11-17- летнего возраста (относимой к так называемой группе «несмышлѐнышей»). Мужчины и женщины страдают этими заболеваниями с одинаковой частотой.
К ведущим факторам риска наркоманий относят семейные проблемы (материальное и психологическое неблагополучие: конфликты с родителями и между родителями, оскорбления, психологическое давление, негативные действия со стороны родителей и т.д.). Причѐм, почти треть детей не знают о негативных медицинских последствиях
221
злоупотребления наркотиками.
Наиболее часто используют следующие виды наркотических средств: препараты конопли (более 55 %), галлюциногены (около 15 %), психостимуляторы амфетаминового ряда (около 11 %), препараты опия (более 5 %), кокаин (более 2 %), другие препараты (более
10 %).
Используются следующие основные способы их употребления: 56 % – курение, 32 % – инъекционный путь, 30 % – через рот, 7 % – ингаляционно.
Токсикомании, в том числе алкоголизм, развиваются у лиц любого возраста, причѐм, чаще у мужчин.
Большинство людей, употребляющих наркотические и токсические средства, не знают и не хотят знать о социальных последствиях их применения, которые сводятся к следующему: 1) наркоман не знает цену жизни, не может добиться успеха в жизни и получить образование и профессию; 2) он теряет контакт с родителями, родственниками, близкими людьми («пьѐт слѐзы, кровь, душевные и физические силы родных»); 3) наркоман не может создать полноценной собственной семьи и всегда заканчивает свою короткую жизнь в одиночестве.
К основным эффектам действия наркотических и токсических веществ относятся:
•токсический дозозависимый эффект на органы и ткани – отмечают после многократного и даже однократного действия;
•неблагоприятное действие на потомство;
•формирование синдрома зависимости (привыкания) и др.
3. ЭТИОЛОГИЯ НАРКОМАНИЙ И ТОКСИКОМАНИЙ
Развитие наркоманий и токсикоманий вызывает относительно длительный приѐм разнообразных наркотических и токсических веществ, используемых по медицинским показаниям (наркотические анальгетики и др.), так и с немедицинской целью (для устранения состояния дискомфорта, ликвидации или предупреждения плохого самочувствия, получения состояния психического комфорта и т.д.).
Найдено, выделено, синтезировано огромное количество различных химических групп наркотических и токсических веществ.
222
Кмедицинским (лекарственным) наркотическим и психотропным средствам относятся:
Опиоидные наркотические анальгетики: 1) группа морфина
(морфин, промедол, просидол, этилморфина гидрохлорид, кодеин и др.); 2) производные фенилперидина (тримеперидин и др.); 3) другие опиоидные синтетические анальгетики (пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин, фентанил, лоперамид и др.).
Производные барбитуратов: 1) снотворные (барбитал, цикло-
барбитал и др.); 2) противосудорожные (фенобарбитал, бензобарбитал и др.).
Производные кокаина (кокаин, основание кокаина – крэк). Транквилизаторы (анксиолитические средства): 1) производные
бензодиазепина (хлордиазепоксид, диазепам, оксазепам, лоразепам, бромазепам, медазепам и др.); 2) производные дифенилметана (бенактизин и др.); 3) другие химические группы (бензоклидин и др.).
Нейролептики (антипсихотические препараты): 1) производные фенотиазина (аминазин, хлорпромазин, промазин, левомепромазин, перфеназин и др.); 2) производные бутирофенона (галоперидол, дроперидол и др.).
Антидепрессанты: 1) ингибиторы МАО (ниаламид, пирлиндол и др.); 2) ингибиторы нейронального захвата (амитриптилин и др.).
Стимуляторы ЦНС: 1) психотропные стимуляторы (кофеин, ко- феин-бензоат натрия, метиламид этилимидазолдикарбонат, амфетамин, мезокарб, этилтиобензимидазола гидробромид и др.); 2) аналептические средства (камфора, бемегрид и др.).
Ктоксическим веществам и соединениям относятся все опи-
санные выше лекарственные наркотические и психотропные средства, используемые в токсических дозах, а также следующие нелекарственные средства и соединения: производные конопли (анаша, гашиш, марихуана), героин (диацетилморфин), алкоголь и его суррогаты, лизергиновая кислота (LSD) и еѐ препараты; мескалин, псилоцибин и др.; лаки, органические растворители, краски, клеи (БФ, Момент) и другие вещества и соединения бытовой химии.
223